Остеоартритис Што има ново

Арнолд, Инго

Патогенезата на остеоартритисот е активирана од механички и метаболички фактори. Идните терапии мора да ги земат предвид раните промени во архитектурата на ткивата - исто така надвор од артроза.

Артрозата (остеоартритис/ОА) се карактеризира со дегенеративно уништување на зглобната 'рскавица со тесно зафаќање на субхондралниот регион и оштетување на соседните структури како што се мускулите, капсулите и лигаментите. Според податоците од студијата за здравјето на возрасните во Германија (DEGS1), остеоартритис некогаш бил дијагностициран од лекар кај 20,3% од луѓето на возраст меѓу 18 и 79 години. Ова одговара на 12,4 милиони погодени лица (1). Кај двата пола, значително зголемување на преваленцата на остеоартритис во текот на животот е во корелација со зголемувањето на возраста. Пред 30-тата година од животот, фреквенцијата е механички компромитирачка со (графички) (9). Според мерењата на МНР на 9 до 22-годишни елитни кошаркари, се чини дека улогата на коска предизвикана од стрес и повеќе директен морфолошки импулс на плочата за раст (зголемено проширување на епифизата) играат улога (10). По затворањето на епифизата, преваленцата на зарамнетата коксална раскрсница глава-врат не се зголемува понатаму и покрај континуираниот спорт (11).

За разлика од ревматоидниот артритис, артрозата е претежно подмолна и тивка. И хетерогеноста на оваа „широко распространета болест“ ја комплицира сигурната дијагностичка стратегија. На пример, составот на 'рскавицата се разликува во зависност од зглобот: хондроцитите на talus имаат поголема стапка на синтеза на протеогликани; оној на коленото може да биде инхибиран со петкратно помала концентрација на интерлеукин-1 отколку на горниот зглоб на глуждот; и феморалната 'рскавица е многу почувствителна на катаболна провокација од фрагменти од фибронектин од талусот.

За жал, радиолошките промени ретко се во корелација со субјективните поплаки: Во студијата Фрамингам (n = 946) само 15,6% од пациентите со коксалгија покажале дегенеративни промени; Спротивно на тоа, 20,7% од пациентите со специфични знаци на остеоартритис биле без болка. Со чувствителност од 36,7% и специфичност од 90,5%, ова резултира со предвидлива вредност од само 6,0% за радиологија (12). Но, тогаш веќе има релевантни промени на молекуларното патолошко ниво.

Истражувањата на микроскопски непроменети површини на 'рскавицата укажуваат на абнормална организација и распоред на' рскавичните клетки како израз на молекуларно оштетување (13). Човечките хондроцити покажуваат отстапување од физиолошката просторна организација дури и со фокални дегенерации и сè уште недопрена средина. Потоа, тие се појавуваат во двојни жици пред да се развијат групи на хондроцити специфични за артроза. Во раната фаза на остеоартритис, степенот на структурното оштетување сè уште се смета за теоретски реверзибилен. Ова ја подвлекува потребата за понатамошен развој на процедурите за испитување за откривање на предклинички ран остеоартритис.

Методи со висока резолуција, како што е квантитативно снимање со магнетна резонанца (МРТ), се достапни во секојдневната рутина за претстава на зглобната 'рскавица. Покрај директната проценка на 'рскавицата, доказите и степенот на екструзија на менискус и појава на едем на коскена срцевина (БМЛ) се важни за профилот на ризик од дегенеративни промени (14).

Студија за магнетна резонанца спроведена во текот на 2 години исто така ја потенцира важноста на мускулната конзистентност. Според ова, постои тесна корелација помеѓу прогресијата на загубата на 'рскавицата во коленото зглоб и зголемувањето на содржината на маснотии во мускулот огромен медијалис: со секој дополнителен процент на маснотии, обемот на' рскавицата се намалува за 0,07-0,22%. Покрај тоа, резултатот од БМЛ се зголеми (15).

Веќе неколку години, техниката dGEMRIC (градиентно-ехо-засновано на Т1-одложено гадолиниумско-МНР на 'рскавица) е во можност да даде изјави за содржината на' рскавицата на гликозаминогликан. Мулти-ехо и спин-ехо мапирање Т2 се користи за проценка на содржината на вода и микроструктурата на колагенот во 'рскавицата (високи вредности на Т2 = структурно оштетување на' рскавицата). Претходните студии со МНР на колена во зглобовите покажаа поврзаност помеѓу dGEMRIC или Т2 мапирање и раните промени на 'рскавицата во остеоартритисот (16). Сепак, хистолошките студии покажуваат дека квантитативната магнетна резонанца може да ги процени промените во дебелината и обемот на 'рскавицата, како и содржината на вода и протеогликан, но е неизвесна во точната дискриминација помеѓу помалку наспроти посилно променетата биопсија на остеоартритис (17). Комбинација на СПЕКТ-КТ и МРИ слична фузија обезбедува поконкретни информации за хондралните и субхондралните промени.

Ексклузивната макроскопска проценка на конзистентноста на 'рскавицата во контекст на артроскопија покажува висока варијабилност во зависност од испитувачот и не е многу погодна за многу рани промени (фаза I/II според ICRS).

Во однос на лабораториската дијагностика, досега се откриени 26 биохемиски маркери за артроза, од кои повеќето се поврзани со метаболизмот на колаген тип 1 и/или тип 2 (особено последователна деградација на колаген тип 2). CTX-II, HELIX-11, C2C, Coll2-1, Coll2-1 NO (2), TIINE се познати како детектори за деградација на колаген тип 2. Специфичноста и чувствителноста на овие биомаркери во моментов не се доволни за сигурно дијагностицирање (рана) остеоартритис (18).

„Хијалинската 'рскавица не лечи“, оваа изјава дадена од шкотскиот анатомичар Вилијам Хантер во 1760 година не се промени до денес. Со остеоартритис, способноста за изведување е нарушена на различни нивоа. Бидејќи артритичниот зглоб има поголемо триење, му треба повеќе сила за да го надмине. Мускулна атрофија (намален интензитет на мускулите и променета шема на активирање во ЕМГ) исто така ги намалува перформансите. Артротичната болка, исто така, доведува до намалување на силата преку механизмот на дејство на инхибиција на артрогените мускули (19).

Физичката активност преку обука за сила, издржливост и флексибилност значително придонесува за подобрување на функционалноста - со најголем ефект тренингот за сила. Мета-анализите со повеќе од 8.000 пациенти и 60 рандомизирани студии не оставаат простор за сомнеж во овој поглед (20). Континуирана терапија за вежбање исто така ги ублажува симптомите на остеоартритис кај пациенти постари од 70 години (21). На молекуларно ниво, физичката обука доведува до зголемување на содржината на протеогликани во рамката на колагенските влакна на 'рскавицата и со тоа се подобрува квалитетот на апсорпцијата.

Важноста на физичкото уредување за постарите пациенти со остеоартритис е разјаснета со студијата ЕПОСА со 2.942 учесници на возраст од 65-85 години: Тоа ја покажува корелацијата помеѓу зафатеноста на артритичниот зглоб (особено во областа на долниот екстремитет) и статусот на слабост ( слабост) во однос на инциденцата на падови, дефицит на сопственост и физички перформанси (22).

Влијанието на додатоците на храна како што се хидролизатите на колаген останува контроверзно; Понатаму, нивната хетерогеност зависна од серии ја отежнува споредбата. Од друга страна, протеините зависни од витамин К, како што се инхибирање на минерализацијата, Матрикс-Гла-протеин (MGP), се јавуваат во коските и 'рскавицата. Ниските нивоа на витамин К се чини дека се поврзани со поголема инциденца на остеоартритис отколку со дефицит на 25-хидрокси-Вит-Д (23). Во мета-анализите, не може да се потврди јасна врска помеѓу ниските нивоа на Вит-Д во серумот и зголемената инциденца на артроза на коленото или колкот на зглобовите. Сепак, се чини дека ризикот од прогресија е зголемен во однос на раширеното стеснување на просторот на зглобот во коленото зглоб (24).

Дискусијата за степенот до кој дневниот внес на глукозамин сулфат (1.500 мг/умре) и/или хондроитин сулфат (800 мг/умре) предизвикува ефекти на модификација на структурата останува контроверзен ако се користат само радиолошки параметри (ширина на заеднички јаз) за проценка. Во основа, глукозамините треба да се користат само во специфична сулфатирана и кристална форма, а не како хидролизат. Сега се достапни и барем анализи на qMRI, според кои комбинираната терапија го забавила губењето на 'рскавицата во централното средно плато на колен зглоб по 24 месеци (p = 0,007) (25).

Интеракцијата помеѓу 'рскавицата и соседниот субхондрален регион е од голем интерес за истражување („вкрстен разговор“) и нуди медицински почетни точки. Субхондралната коскена плоча формира остеохондрална единица со субартикуларната сункелна коска, но и двете не реагираат синхроно на дегенеративни промени; приматот на 'рскавичниот/субхондралниот граничен слој останува необјаснет за улогата на абење и абење (26). Промените во раното грло во овој регион се придружени со зголемено ремоделирање и губење на коските и ги прават лековите за терапија со остеопороза (бисфосфонати, стронциум ранелат, денусомаб) интересни за третман на остеоартритис.

Активирањето на секундарните центри за осификација (на пример, поради субхондрални микрофрактури) доведува до ресорпција на коските од остеокласти, проследено со формирање на коски од остеобласти. За време на оваа низа за ремоделирање, стапката на обрт на коските се зголеми три до пет пати (27). Микро-пукнатините, исто така, ја дискриминираат молекуларната остеохондрална размена и овозможуваат зголемување на васкуларизацијата преку ангиогенеза (28). Исто така, нарушена е и фазата на минерализација, субхондралните и трабекуларните региони губат сила. Во наивниот зглоб, минерализираната 'рскавица е погуста од субхондралната коска, но значително потесна од слојот на хијалинска' рскавица (сооднос 10: 1) (29).

Во подоцнежната фаза, постои регресија на нивото на енхондралната осификација, исто така активирана од хипертрофични хондроцити, кои се трансферираат во остеобласти. Прометот на коските е намален, хипертрофиите на субхондралната коскена плоча и субхондралната склероза типична за остеоартритис се развиваат на радиологија на проекција. Парадоксот на зголемување на густината на субхондралната коска со истовремено намалена минерализација на коските и намалена вкочанетост се објаснува со фенотипски променетите остеобласти. Овие лачат хомотример тип 1 α1 наместо нормалниот хетеротример α1/α2 со намален афинитет за калциум.

Стронциум ранелат како остеоанаболна активна состојка (зголемена синтеза на колаген и репликација на пред-остеобласти) се покажа како агент за модификација на болеста во контекст на остеоартритис на гон (одделение 2-3 Келгрен/Лоренс). Во студијата во фаза III на СЕКОИА, намалувањето на висината на заедничкиот простор (губење на волумен на 'рскавица, ЦВЛ) во медијалниот оддел (наоди од qMRI) беше значително запрено во рок од 12-36 месеци. Најдобри резултати беа постигнати со дневна доза од 2 g (30). Студија со золендронска киселина, од друга страна, немаше позитивно влијание врз волуменот на 'рскавицата - иако резултатот од БМЛ значително се подобри по 12 месеци (31).

Мета-анализата на американската мрежа утврди кои лекови се најефикасни за лекување на артроза на колената (32). Според ова, интраартикуларните супстанции се супериорни во однос на оралните нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ). Интратикуларната администрација на хијалуронска киселина има потрајно дејство на гонартрозата отколку на кортикоидите. Поради релативно брзото распаѓање на хијалуронска киселина во зглобот, овој ефект не може да се припише само на супстанцијата. Очигледно, нивниот внес го стимулира производството на ендогени хијалуронска киселина. Сепак, ефектот од ова „додаток на виско“ не треба да се преценува. Коефициентот на триење на здравата 'рскавица не се разликува значително од оној на оштетените зглобови.

Во текот на дегенерацијата, содржината на лубрицин исто така се намалува многу повеќе од онаа на хијалуронската киселина. Како компензација, фосфолипидите се зголемуваат (процес на поправка). Синергизмот на овие три градежни материјали очигледно влијае најмногу на подмачкувањето на зглобот (33). Лубрицин, исто така, спречува рано уништување на површинската зона во областа на субхондралниот граничен слој, чија важност е неопходна за дистрибуција на притисок врз 'рскавицата и зглобовите. Лубрицин/протеогликан 4 се врзува за рецепторите слични на патарина и со тоа влијае на важен воспалителен и хондрокатаболичен сигнален пат, независен од хијалуронска киселина (34). Активната состојка се смета за ветувачки кандидат за интраартикуларна терапија со остеоартритис (35).

Понатамошни пристапи се:

Инхибиција на интерлеукин-1β (малку или без клинички ефект),
Стимулација на коскениот морфоген протеин 7 (студија во фаза 1),
Блокада на рецептори на брадикинин Б2,
Фактор на раст FGF-18 (Sprifermin),
Инхибитори на тирозин киназа,
Антиоксиданти (тофацитиниб),
интраартикуларна и интраозен апликација на плазма богата со тромбоцити (PRP) (36, 37),
Молекуларни терапии базирани на превозникот,
Синдекан-4 моноклонално антитело (38),
IGF-1 генски трансфер (39),
Фактор на транскрипција Сокс-9,
Терапија со матични клетки (40).

Секоја втора жена и секој трет маж на возраст од 70 до 79 години страда од артроза. Поради зголемениот број на болести, жителите на ортопеди и траума-хирурзи имаат огромен мандат за снабдување што ќе продолжи да расте и во иднина.

Конзервативни методи на лекување може успешно да ја ублажи болката со мал ризик, да ја подобри мобилноста и квалитетот на животот и да го забави прогресијата на болестите. Затоа, на овие постапки треба да им се даде поголем приоритет.

Долго време се сметаше за механичко абење
Претпоставена причина. Сепак, тековните студии покажуваат дека молекуларните дефекти во хондроцитите се одговорни за распаѓањето на рскавичната супстанција во зглобовите.

Нејасно е дали хондроцитите се хомогена популација или диференцирани подвидови. Познато е дека факторите на транскрипција - со влијание врз генетската активност - го регулираат развојот на овие клетки до дегенеративни фази.

За успех на терапијата Постојаната размена со пациентот за неговите потреби и животна состојба е клучна, бидејќи ниту лабораториските резултати ниту рендгенските зраци не даваат јасна индикација за посебна форма на третман.

Х-зраци обезбедени Симптоматски остеоартритис кај возрасната група на пациенти на возраст од 55 години и повеќе е 4% од зглобовите на колкот и 7% од колена. Фреквенцијата е зголемена кај жени, постара возраст и прекумерна тежина.

Артроскопија: Ексклузивно макроскопската проценка на конзистентноста на 'рскавицата покажува висок степен на варијабилност во зависност од испитувачот и не е многу погодна за многу рани промени.

Болничка статистика: Во 2010 година, 420 000 пациенти со главна дијагноза остеоартритис беа хоспитализирани; тоа беше 25% повеќе од 10 години порано.

Предвремено пензионирање: Во Германија, 30% од предвремената пензија годишно може да се припише индиректно на болест на остеоартритис.

Истражувањата за артроза се концентрирани за развој на подобрени материјали за ендопротези за продолжување на животниот век на вештачките зглобови, како и развој на замена на 'рскавицата преку „инженерство на ткива“.

Истражувачки концепти засновани на клеточна биологија и насочени кон разбирање на молекуларните механизми што предизвикуваат остеоартритис ги следат само неколку работни групи.

Д-р медицински Инго Арнолд
Раководител на одделот за ортопедија и оперативна ревматологија во Црвениот крст
Болница во Бремен