Пациенти по поставување стент Што да внимавате
Земјоделец, Тим; Хам, христијанин
Покрај антитромбоцитната терапија, строгата контрола на кардиоваскуларните фактори на ризик е од голема важност во спречување или забавување на прогресијата на CHD.
Коронарна артериска болест (КСБ) е најважната кардиоваскуларна болест кај западните индустријализирани нации. Акутен коронарен синдром (ACS) и хронична исхемична срцева болест се двете најчести причини за смрт во Германија.
Коронарна ангиографија и перкутана коронарна интервенција (ПЦИ) имаат цврсто место во дијагностицирањето и третманот на стабилни ЦАД и АКС.
Во повеќето интервенции, PCI вклучува имплантација на стент (2013: 88 проценти), при што сега се претпочитаат садови обложени со лекови (2013: 79 проценти, 2012: 68 проценти), според германскиот извештај за срцето за состојбата на снабдување за кардиоваскуларниот систем -Пациентите во Германија.
Поради одложената ре-ендотелизација, всадениот стент првично претставува тромбогено туѓо тело, поради што терапијата со инхибиција на тромбоцити игра клучна улога. Со соодветна инхибиција на тромбоцити, стапката на опасна по живот тромбоза на стент врз основа на антитромбоцитна терапија по имплантација на стент - и во ACS и во стабилна CHD - е претставена со ацетилсалицилна киселина (ASA) (1). Бидејќи CHD е хронично заболување, ASA треба да се зема доживотно. Дневната доза е 100 мг. Поголеми дози (> 300 мг) не доведуваат до значително намалување на кардиоваскуларните настани, но го зголемуваат ризикот од крварење.
По имплантација на стент, покрај ASA, мора да се администрира и таканаречен инхибитор на P2Y12. Овие го блокираат рецепторот P2Y12-ADP на тромбоцитите реверзибилно или неповратно и со тоа ефикасно ја инхибираат агрегацијата (2). До пред неколку години клопидогрелот имаше монопол на ова. Во Германија, Прасугрел е одобрен за АЦС од април 2009 година и Тикагрело од јануари 2011 година.
Комбинацијата на АСА со клопидогрел, прасугрел или тикагрелор е позната и како двојна антитромбоцитна терапија (ДАПТ) (Табела 1). Колку време треба да се спроведе DAPT и кој инхибитор на P2Y12 се користи во суштина зависи од два фактора:
- ACS или стабилен CHD
- Стент од голи метал (без обложување/БМС) или лек за елуирање (обложен/ДЕС)
Пациентите со АКС покажуваат зголемена активација на тромбоцити, зголемено однесување на адхезија на тромбоцити. Понатаму, ризикот од обновени исхемични настани е зголемен. Затоа, ДАПТ секогаш треба да се спроведува дванаесет месеци тука (Табела 2). Ова влијае и на пациенти со БМС (3, 4).
При избор на кој од трите достапни антагонисти на рецептори P2Y12, треба да се додаде АСА, максимално ефективната инхибиција на тромбоцитите мора да се мери со ризикот од крварење. За поголемиот дел од пациентите со АКС, тикагрелор и прасугрел се антагонисти на рецепторите P2Y12 од прв избор, бидејќи и двајцата дејствуваат побрзо и помоќно од клопидогрелот, а стапката на оние што не реагираат е значително помала. И тикагрелорот и прасугрелот беа во можност да покажат во големи рандомизирани контролирани студии дека можат поефикасно да ги намалат исхемичните настани кај пациенти со АКС отколку клопидогрелот (5, 6). Сепак, и со прасугрел (статистички значаен) и со тикагрелор (тенденција), крваречките настани се зголемени.
За разлика од клопидогрел и прасугрел, тикагрелорот реверзибилно го инхибира рецепторот АДП, што резултира во пократок полуживот (5). Оваа карактеристика е поволна во случај на компликации при крварење или планирани операции, но од друга страна бара добра усогласеност, бидејќи тикагрелорот треба да се зема двапати на ден (по 90 мг). Тикагрелор е контраиндициран кај пациенти со хеморагичен мозочен удар. Не невообичаен, но често привремен, несакан ефект на тикагрелор е диспнеа.
Како клопидогрел, прасугрелот е неповратен инхибитор на рецепторот АДП, па затоа е доволно да се зема еднаш на ден (10 мг) (6). Особено, се чини дека дијабетичарите имаат корист од третманот со прасугрел, додека историјата на мозочен удар или ТИА е контраиндикација за прасугрел. Клопидогрел, исто така, треба да продолжи да се дава кај пациенти над 75 години или со мала телесна тежина (пациенти со ACS со висок ризик од крварење или контраиндикации за тикагрелор и прасугрел. Ова особено се однесува на пациенти со мозочен удар или дополнителна индикација за орална антикоагулација.
Пациенти со стабилен CAD и обложен стент
Кај пациенти со стабилен CHD и имплантација на DES, DAPT за шест месеци е доволен во повеќето случаи (7) (Табела 2). Ризикот од доцна тромбоза на стентот е многу мал со модерниот ДЕС. Во одделни случаи - особено кај пациенти со висок ризик од крварење - можно е дури и скратување на DAPT на три месеци. Дури и администрацијата од само еден месец се чини дека е оправдана во исклучителни случаи. Од друга страна, по сложени процедури (на пример, долги стентови, бифуркации и сл.), Има смисла да се продолжи ДАПТ на дванаесет месеци. По имплантација на стент со стабилен CAD, клопидогрел е антагонист на рецепторот P2Y12 што треба да се користи. Администрација на прасугрел или тикагрелор надвор од етикетата може да се разгледа само во особено основани случаи, на пример по тромбоза на стент.
Пациенти со стабилен CHD и неслоен стент
Поради супериорноста на ДЕС во однос на стапката на рестеноза, БМС треба да се користи само во исклучителни случаи. Ова особено ги погодува пациентите со кратки стенози и висок ризик од крварење. Кај пациенти со стабилен CHD и имплантација на BMS, DAPT за четири недели е доволен (7) (Табела 2) .
Комбинација на орална антикоагулација и DAPT
Релевантен број на пациенти со имплантација на стент имаат индикација за орална антикоагулација (атријална фибрилација, состојба по длабока венска тромбоза или белодробна емболија, механичка замена на вентилот). Во такви случаи, неопходна е комбинација на орална антикоагулација и DAPT. Поради недостаток на податоци, посилниот антитромбоцитен ефект и зголемениот ризик од крварење, тикагрелор или прасугрел не се сметаат за алтернативи на клопидогрел (7). АСА може да се издаде во контекст на ваква комбинирана терапија кај избрани пациенти.
Ако се користат антагонисти на витамин К, вредноста на INR треба да биде во долниот терапевтски опсег (INR 2,0-2,5). Како алтернатива на VKA, може да се разгледа и директна орална антикоагулација (DOAC). Тука, сепак, треба да се користи пониската доза (на пример, Дабигатран 2 110 мг). Пациентите кои се на комбинирана терапија на инхибитори на тромбоцити и орална антикоагулација треба да земат инхибитор на протонска пумпа. Истото важи и за пациенти со ДАПТ и историја на гастроинтестинално крварење.
Треба да се избегнува прекинување или прекинување на DAPT во рок од седум дена по имплантацијата на стент, бидејќи тоа го зголемува ризикот од тромбоза на стентот за фактор 18 и ризикот од смртност за фактор 6. Понатаму, не се препорачува целосно прекинување на DAPT, т.е. ASA и клопидогрел, тикагрелор или прасугрел, бидејќи има и значително зголемување на исхемичните настани (8). Пред итни операции со релевантен ризик од крварење, антагонистот на рецепторот P2Y12 може безбедно да се паузира или да се прекине кај пациенти со имплантација на БМС по четири недели и со имплантација на ДЕС по три месеци (по комплексна интервенција по шест месеци).
Ако е можно, хируршките интервенции секогаш треба да се спроведуваат под DAPT во критичната фаза. Ако тоа не е можно (на пример, неврохируршки интервенции), овие треба да се случат само по 30 дена, бидејќи ризикот од тромбоза на стентот е значително намален по прекинувањето на DAPT (8). Тикагрелорот треба да се прекине пет дена, а клопидогрел или прасугрел седум дена пред операцијата. Во принцип, ова секогаш останува индивидуална одлука. Ризикот од тромбоза на стент мора да се мери во однос на ризикот од сериозно крварење.
Секундарна превенција на CHD
Во прилог на анти-тромбоцитна терапија, тесното прилагодување на кардиоваскуларните фактори на ризик е од големо значење по PCI со цел да се спречи или забави прогресијата на CHD. Покрај прилагодувањето на крвниот притисок и дијабетесот, треба да се внимава да се обезбеди соодветна доза на терапијата со статин (Табела 3). Покрај тоа, апстиненцијата од никотин, редовното физичко вежбање и здравата исхрана се важни камен-темелници на секундарната превенција. Кај пациенти со ограничена функција на левата комора (фракција за исфрлање од левата комора)