Панкреатичен дијабетес често се дијагностицира погрешно
Кернер, Волфганг
Дијабетесот, кој може да се пронајде до болести на егзокриниот панкреас, покажува јасни разлики во клиничкиот тек од дијабетес тип 2. Доминира слабата контрола на шеќерот во крвта и поголема потреба за инсулин.
Според моменталната валидна класификација, клиничката слика на дијабетес мелитус е поделена на 4 категории (1):
1. Дијабетес мелитус тип 1
2. Дијабетес мелитус тип 2
3. Други специфични видови на дијабетес со позната причина:
а Генетски дефекти во функцијата на β-клетките
б Генетски дефекти во дејството на инсулин
Панкреатичниот дијабетес е доделен на „други специфични видови на дијабетес со позната причина“ според точката 3в (2). Ова доведе до фактот дека во поновата литература често се нарекува дијабетес мелитус од типот 3в. Целта на сегашната класификација на дијабетес е да се класифицира болеста според етиолошки критериуми. Од оваа гледна точка, поимот дијабетес тип 3в нема смисла и не се користи во оваа студија. Форма на дијабетес што може да се нарече со име што вклучува етиологија, исто така, треба да се именува на тој начин.
Меѓу големиот број претежно ретки други специфични типови на дијабетес со позната причина, дијабетесот на панкреасот е една од почестите манифестации на дијабетес во оваа група, покрај генетските дефекти во функцијата на β-клетките (МОДИ) и дијабетисот предизвикан од лекови (главно преку стероидна терапија). Не постои унифицирана клиничка слика за дијабетес на панкреас. Фенотипично, тоа е исклучително разновидно и хетерогено, во зависност од специфичната причина. Клиничката слика се движи од екстремно лабилен дијабетес со недостаток на инсулин до дијабетес отпорен на инсулин со резидуална секреција на инсулин. Соодветно на тоа, терапијата се движи од диететски мерки до орални антидијабетични лекови до сите форми на инсулинска терапија.
Постојат само неколку значајни епидемиолошки податоци за инциденцата на панкреатичен дијабетес. Во големо ретроспективно истражување за општа пракса во Велика Британија кое следело 2,3 милиони возрасни пациенти во период од 11 години, инциденцата на панкреатичен дијабетес, дијабетес тип 1 и дијабетес тип 2 биле 2,59, 1,64 и 142,9/100 000 пациенти годишно (3).
Од сите пациенти кои развиле дијабетес, 1,8% имале панкреатичен дијабетес, 1,1% имале дијабетес тип 1 и 97,1% имале дијабетес тип 2. Како резултат, дијабетесот на панкреасот е нешто почест отколку дијабетес тип 1 во зрелоста .
Причините за панкреатичен дијабетес беа акутен панкреатит (64%), хроничен панкреатит (16,3%), рак на панкреас (2%), операција на панкреас (7,7%), цистична фиброза (3,2%) и хемохроматоза (6,3%) ) Како дел од рутинската грижа за овие пациенти, правилната дијагноза на панкреатичен дијабетес е поставена само во 2,7% од случаите. Најчеста погрешна дијагноза беше дијабетес тип 2; тоа беше направено во 87,8% од случаите.
Во однос на фреквенцијата на панкреатичен дијабетес, една студија од Нов Зеланд, во која беа забележани 3 милиони жители во период од 10 години, дојде до споредливи резултати: преваленцата за вкупното население беше 1,13/1.000, за дијабетична популација ова одговара на околу 1 % (4).
Често цитиран преглед од германска универзитетска клиника покажува значително поголема инциденца на дијабетес на панкреас. Во група од 1.868 хоспитализирани пациенти со дијабетес, 172 биле дијагностицирани ретроспективно со панкреатичен дијабетес, од кои 78,5% биле предизвикани од хроничен панкреатит. Ова би одговарало на преваленца од 9,2% кај дијабетична популација (5). Со оглед на проценетата преваленца на дијабетес од 7,2% во Германија (6), ова би значело дека треба да има 400 000-500 000 случаи на дијабетес кај хроничен панкреатит.
Ако некој претпостави преваленца на хроничен панкреатит од 30-50/100.000 во Германија (7), сепак, тоа не може да биде повеќе од околу 30.000 случаи, дури и ако се претпостави дека секој хроничен панкреатит доведува до дијабетес. Причината за прецената на преваленцата на панкреатичен дијабетес во оваа студија веројатно е пристрасност при избор, како што многу често се наоѓа во клиничките студии.
Панкреатичен дијабетес е присутен кај 1-1,5% од пациентите со дијабетес. Најчести причини за панкреатичен дијабетес се акутен и хроничен панкреатит, поретки причини се карцином на панкреас, ресекции на панкреас, хемохроматоза и цистична фиброза. Во повеќе од половина од случаите, дијабетисот на панкреасот погрешно се толкува како дијабетес тип 2 во клиничката пракса.
Акутен и хроничен панкреатит
Акутен и хроничен панкреатит се најчестите причини за панкреатичен дијабетес. Мета-анализата покажа дека 15% од пациентите развиваат отворен дијабетес во првата година по акутен панкреатит. По 5 години, тоа беше 40%, од кои една четвртина требаше да се лекува со инсулин (8). Друго следење на група од 500 пациенти со хроничен панкреатит во период до 25 години покажа дека по ова време 83% имале дијабетес, од кои повеќе од половина биле третирани со инсулин (9).
Главната причина за развој на овој тип на дијабетес е прогресивно намалување на секрецијата на инсулин. Во студија од Јапонија, преостанатата секреција на инсулин, измерена како екскреција на Ц-пептид во урината, е значително намалена кај пациенти со хроничен панкреатит, особено кај оние со калцифициран панкреатит. Загубите на ендокрината и егзокрината функција беа во корелација, иако не строго (10). Особено со калцифициран панкреатит, може да се развие дијабетес со апсолутен недостаток на инсулин и глукагон. Дали хепаталната и периферната инсулинска резистенција опишана во литературата (11) игра клиничка улога кај панкреатичен дијабетес, не е разјаснето.
Како и кај другите форми на дијабетес, дијагнозата на панкреатичен дијабетес се заснова на мерење на HbA1c и/или плазма глукоза (на празен стомак или како дел од орален тест за толеранција на гликоза). Ако се манифестирал дијабетес, дијагнозата на панкреатит обично се заснова на анамнезата. Ако панкреатитисот не е претходно познат и постои соодветно клиничко сомневање, треба да се започне со дијагностика на слики. Мерењето на еластазата во столицата обично е од мала помош, бидејќи методот има многу мала чувствителност, особено во раните фази на хроничен панкреатит (12).
Нема рандомизирани студии за третман на овој тип на дијабетес, затоа препораките се базираат единствено на клиничко искуство. Терапијата зависи пред се од степенот на сеуште постоечката секреција на инсулин. На почетокот на болеста, диететски третман и администрација на метформин се терапевтски опции, особено ако пациентот има прекумерна тежина. Третман со сулфонилуреа е во принцип можен, но треба да се избегнува ако постои индивидуално зголемен ризик од хипогликемија.
Администрацијата на лекови базирани на инкретин (GLP агонисти, DPP-IV инхибитори) не е опција кај овие пациенти поради потенцијален ризик од развој на панкреатит и рак на панкреас. Инсулинската терапија не може да се избегне кога секрецијата на инсулин се намалува.
Мерењето на вредноста на постот на Ц-пептид во плазмата може да ја поддржи одлуката за инсулинска терапија. Вредностите под 200 pmol/l (0,6 ng/ml) јасно укажуваат на потребата од инсулин. Во веќе споменатата голема студија, спроведена во англиска општа пракса (3), 20,9% од пациентите со акутен панкреатит и 45,8% од пациентите со хроничен панкреатит биле третирани со инсулин 5 години по дијагнозата.
Замената на панкреатинот треба да се изврши според сериозноста на егзокрината инсуфициенција. Подобрување на контролата на дијабетесот преку панкреатин не е докажано (13) и не треба да се препишува за оваа индикација.
Во 1889 година, Оскар Минковски откри на Универзитетот во Стразбур дека кучињата развиле дијабетес по панкреатектомија. Како резултат, дијабетесот по панкреатектомија стана прототип за оваа болест (14).
Најчесто, делумни панкреатектомии се изведуваат во различни хируршки процедури за хроничен панкреатит и панкреасни неоплазии. Групата на Мејер во Бохум (15) открила дека дијабетесот се развива кога областа на бета клетките е намалена за 65%. По делумни панкреатектомии, се развиваат помалку од 10% од случаите на неоплазми и дијабетес во 30-50% од случаите на хроничен панкреатит (16). Тотална панкреатектомија води секако во 100% до инсулин-зависен дијабетес.
Дијабетес по тотална панкреатектомија е посебен проблем. Поради апсолутен недостаток на инсулин и недостаток на глукагон, може да се развие многу нестабилен дијабетес со тенденција на честа, понекогаш тешка хипогликемија. Кршлив дијабетес од овој вид се чини дека се развива во околу 25% од сите случаи. Со оваа метаболичка нестабилност, засилената инсулинска терапија е основа на третманот.
Исто така, може да биде потребно да се користат инсулински пумпи и системи за континуирано мерење на поткожното гликоза со автоматско гаснење на снабдувањето со инсулин во случај на претстојна хипогликемија (терапија со пумпа со помош на сензор).
Меѓутоа, овие напредни методи на терапија со дијабетес честопати не успеваат поради способноста на пациентот да соработува, особено кога алкохолната болест била причина за целосна панкреатектомија. Автотрансплантацијата на островите Лангерханс (17), позната со децении, може да спречи последици од апсолутен недостаток на инсулин по хируршко отстранување на панкреасот, но од различни причини не се најде до денес во практична терапија (18).
За време на дијагнозата, 45-65% од пациентите со карцином на панкреас имаат дијабетес (19). Неговиот развој се чини дека е каузално поврзан со карциномот, бидејќи намалувањето на глукозата се случува откако ќе се отстрани туморот. Типично, овој тип на дијабетес се дијагностицира и третира како дијабетес тип 2. Нема определени клинички и биохемиски одлики меѓу двете форми. Меѓутоа, често се случува пациентите со дијабетес предизвикани од рак на панкреас да имаат потреба од инсулин многу рано и примарно да им се потребни високи дози на инсулин. Со ваков тек на дијабетес треба да се размислува за карцином на панкреас. Се работи на стратегии за да се дојде до претходна дијагноза на карцином на панкреас преку нови манифестации на дијабетес (20).
Дијабетесот е најчеста ендокринолошка манифестација на наследна хемохроматоза. Во времето на дијагностицирање на хемохроматоза, доколку нема зафатеност на црниот дроб, 17% од пациентите имаат дијабетес (21). Патофизиолошки, нарушената секреција на инсулин е во преден план за развој на дијабетес, предизвикана од сидероза на островчињата. Како што напредува болеста, може да се појави отпорност на инсулин, особено ако е вклучен и црниот дроб (22). Третманот на оваа форма на дијабетес не се разликува значително од оној на дијабетес тип 2. Подобрување на секрецијата на инсулин преку терапија со крварење се очекува само во раните фази на хемохроматозата.
Цистична фиброза (цистична фиброза)
Пред половина век цистична фиброза беше детска болест и тешко дека секое дете достигнало зрелост. Оваа слика значително се промени во меѓувреме, во Германија 56,5% од пациентите со цистична фиброза се над 18 години (23). Најчеста коморбидитет на цистична фиброза е дијабетес, кој се манифестира кај 20% од адолесцентите и 50% од возрасните (24).
Според поновите податоци од регистарот за ДПВ (документација за напредок на пациентот со дијабетес), просечната возраст на пациентите со дијабетес и цистична фиброза е 23,5 години (19,7-30,1 години интеркортилијален опсег), средната возраст при дијагностицирање на дијабетес е 18, 7 години (15,5-25,3 години) (25).
Причината за овој тип на дијабетес е нарушување на секрецијата на инсулин. Фиброзата на островите Лангерханс веројатно не ја игра улогата што претходно ја преземавме. Не може да се исклучи автоимун процес. Стандардна терапија за дијабетес кај цистична фиброза е инсулин; орални антидијабетични лекови се користат само во исклучителни случаи. ▄
Проф. медицински Волфганг Кернер
Клиника за дијабетес, метаболички и бубрежни заболувања, Карлсбург клиника, Центар за срце и дијабетес Мекленбург-Западна Померанија
Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.