Парацетамол Дел 1; Генерал; ToxDocs

Парацетамолот е еден од најчесто користените лекови во Германија и не се користи само широко во текот на сезоната на грип, заради ефектите на олеснување на болката и намалување на треската.
Поради неговата лесна пристапност и широка дистрибуција, и случајно труење и намерно труење во контекст на обиди за самоубиство се едни од најчестите форми на труење во Германија и се причина за околу секој четириесетти повик во германски центар за информации за отрови. Околу два од презентираните три случаи на труење се со самоубиствена намера и една третина се случајни. 1
Додека околу 150 луѓе умираат секоја година во Велика Британија од интоксикација со парацетамол, 2 смртноста во Германија е веројатно во нискиот едноцифрен опсег. Според центрите за контрола на отровите во Германија, само еден пациент починал во 2006 година од труење со парацетамол. 1

И покрај фреквенцијата на труење со ацетаминофен и широк спектар на соодветна литература, доказите со висок квалитет остануваат исклучок. Може да очекувате вкупно три статии за интоксикација со парацетамол:

Во оваа статија би сакале да ви дадеме преглед на труење со парацетамол
Во втората статија, ќе ја објасниме постапката користејќи типични случаи на практичен начин
И во третиот напис ќе дадеме увид во идниот развој на настаните во управувањето со труење со ацетаминофен

Патогенеза

Во терапевтски дози, повеќе од 90% од парацетамолот е конјугиран во црниот дроб со глукуронска киселина и сулфат и само во мала мера се распаѓа преку CYP2E1 за да се формира токсичен N-ацетил-П-бензокинон имин, или накратко NAPQI.
Доколку се земе предозирање, постојниот капацитет за конјугација е брзо заситен и сè повеќе растечкиот дел од активната состојка се распаѓа преку алтернативниот пат до токсичен NAPQI.
Ова нормално ги губи своите токсични својства реагирајќи со глутатион, но во случај на предозирање, резервите на глутатион брзо се искористуваат и повеќе не можат да се обновуваат во доволна мерка, поради што NAPQI потоа делува како радикал, ги денатурира протеините во хепатоцитите и доведува до некроза на клетките на црниот дроб а со тоа предизвикува различни степени на оштетување на црниот дроб. 3

Симптоми

По единечна доза на токсичен парацетамол, обично се јавува трифазен курс:

Првично, гастроинтестинални симптоми со водечко гадење и повраќање се појавуваат во првата фаза од околу 2-14 часа по ингестијата. Сепак, и овие можат да бидат отсутни.

Потоа, следува фаза без симптоми во која има бавно зголемување на трансаминазите и другите вредности на црниот дроб, но пациентот останува без симптоми.

Во третата, „хепатална“ фаза, по 72-96 часа, вредностите на црниот дроб достигнуваат максимум и оштетувањето на црниот дроб, исто така, станува клинички очигледно. Пациентите се жалат на болка во горниот дел на стомакот и можат да развијат жолтица, а во случај на сериозно труење, откажување на бубрезите, хепатална енцефалопатија и акутен панкреатит. Ова ретко е проследено со страшна, а потоа, без трансплантација на црн дроб, често фатална слабост на црниот дроб.
Во повеќето случаи, закрепнувањето започнува на четвртиот до петтиот ден со целосно закрепнување една до две недели по труењето. 4-ти

Во случај на масовно предозирање, кома и ацидоза се првенствено можни. 4-ти

Проценка на ризик

Понапредното труење со парацетамол е при прва презентација, толку е поголема смртноста. На првата презентација во хепаталната фаза, смртноста може да биде 20-40%. 5
Особено опасно е најчесто случајно труење предизвикано од внес на парацетамол во супратерапевтски дози во текот на неколку дена; максималната дневна доза за возрасни е 4 g. Тука, резервите на глутатион обично се исцрпуваат по само 24 часа и последователен токсичен ефект. 4-ти
Сепак, ова првично не го забележува пациентот и презентацијата се јавува само кога симптомите се појавуваат во хепаталната фаза во која веќе се случило оштетување на црниот дроб. Ова го објаснува значително повисокиот морбидитет и морталитет кај оваа група на пациенти, што беше прикажано, на пример, во мала француска студија за набудување. 6-ти

Како настрана, тука треба да се спомене дека ретардираните препарати на парацетамол, кои (сè уште) не се достапни во Германија, но се (сè уште) достапни и во други земји на ЕУ, како што се Шведска и Холандија и покрај препораката на ЕМА за повлекување на одобрувањето, исто така имаат значително зголемен ризик тешко труење. 7-ми

Во литературата често се дискутира дека пациентите со хронична злоупотреба на алкохол, неухранетост или употреба на лекови кои предизвикуваат CYP може да имаат зголемен ризик од токсични ефекти на парацетамол поради пониски резерви на глутатион и зголемен NAPQI поради индукција на ензими.
Оваа теоретска претпоставка досега не е потврдена со сигурност ниту во клиничките ниту во експерименталните опсервации. Некои студии дури укажуваат на зголемени резерви на глутатион кај неухранети лица и барем земањето на максимална дневна доза од 4 g парацетамол сега се смета за безбедно дури и за возрасни алкохоличари. Генерално, тука се потребни дополнителни истраги. До тогаш, пациентите со злоупотреба на алкохол, неухранетост и претходно постоечко оштетување на црниот дроб треба да продолжат да се сметаат како ризична група за предозирање со парацетамол, како мерка на претпазливост. 3

Најважниот инструмент за проценка на ризик и утврдување на индикација за третман е тоа Нормаграм Румак-Метју, што беше објавено во 1975 година.
Врз основа на мала серија случаи со помалку од 100 случаи, може да се покаже дека пациентите со ниво на парацетамол над линијата помеѓу 200 mg/l 4 часа по ингестијата и 50 mg/l 12 часа по ингестијата имаат висок ризик од токсични Имајте оштетување на црниот дроб. 8-ми
Бидејќи ФДА побара дополнителен безбедносен опсег од 25% кога стана јасно дека е можен ефикасен третман на интоксикации со ACC и се планира првата студија, се развива нормограмот утврден до денес, според кој терапија со ACC- Шема е потребна кога нивото на крвта над линијата помеѓу 150 mg/L по 4 часа и 37,5 mg/L по 12 часа. 3

Од Мерлин Кристал, извор,
Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Неповезена лиценца

Бидејќи парацетамолот има дистрибутивен волумен од приближно 1 л/кг, првичните нивоа на крв по 4 часа приближно одговараат на апсорбираната доза на парацетамол за килограм телесна тежина, под претпоставка дека парацетамолот е апсорбирана целосно по 4 часа и дека тука се достигнати максималните нивоа на серум.
Ова значи дека ингестија од 150 мг/кг телесна тежина е индикација за третман, бидејќи се очекува серумско ниво од 150 мг/л по 4 часа. 3
Соодветно на тоа, оштетувањето на црниот дроб е веројатно од внес на 250 mg/kg телесна тежина парацетамол, а сериозно оштетување се јавува кај над 90% од пациентите од внес од 350 mg/kg телесна тежина доколку не се спроведе терапија. 4-ти

Нивоата на когестија со лекови кои ја намалуваат подвижноста на гастроинтестиналниот тракт или можат да формираат bezoars, како што се опиоиди, трициклични антидепресиви или кветиапин, треба внимателно да се проценат, бидејќи тоа може да доведе до одложена апсорпција. 10

Дури и ако овие случаи се многу ретки, дури и со нивоа на крв под 150 mg/l по 4 часа, дури и со терапевтски дози, може да се појават токсични ефекти на парацетамол. 2 Во Обединетото Кралство, на ниво од 100 mg/L се гледа како индикација за третман од 2012 година, 11,12, иако е нејасно каква корист има ова. 13-ти

Терапевтското ниво на крв е 10-20 mg/l. 4-ти
Негативно ниво на парацетамол 2-4 часа по ингестијата може да ја исклучи токсичноста дури и без повторно тестирање четири часа по ингестијата, но потребни се понатамошни студии. 14-ти

Во третиот напис за труење со парацетамол, известуваме за другите параметри кои во моментов се развиваат за проценка на ризикот.

управување

Во случај на интоксикација со самоубиствена намера, клиничката презентација обично се одвива брзо по земањето на таблетата, поради што супортивната терапија честопати не е потребна тука. Доколку симптомите веќе постојат, прво треба да се даде супортивна терапија. Во продолжение ќе ве запознаеме со различните специфични мерки за интоксикација со парацетамол. Во втората статија за труење со парацетамол, тогаш дискутираме за разни констелации на интоксикација со парацетамол со конкретен, практичен пристап.

Како и со другите труења, доказите се за тоа Администрација на активен јаглен лошо за интоксикација со парацетаматол. Како и да е, некои студии покажаа дека администрацијата на јаглен доведува до значително пониско ниво на серум во рок од 2 часа по ингестијата на парацетамол.

Еден пример е набationalудувачка студија од Бакли и колегите, во која беа вклучени најмалку 981 испитаник. Тука 41% од пациентите кои не примале јаглен достигнале токсично ниво на серум по 4 часа, додека само 15% од пациентите кои примиле јаглен покажале токсични нивоа по 4 часа. 15-ти
Во мала рандомизирана студија во 1990 година, Андерхил беше во можност да покаже дека единечна доза активиран јаглен го намалува нивото на плазмата значително подобро отколку да предизвика повраќање или гастрична лаважа. 16 Раната администрација на јаглен во текот на првиот час е поефикасна од администрацијата помеѓу еден час и вториот час по ингестијата. 17,18 Сепак, неодамна се покажа дека на многу висока доза на парацетамол (40гр и повеќе) даден е мерлив ефект дури и четири часа по ингестијата. 19-ти

Генерално, на свесните и свесните пациенти со интоксикација со парацетамол, затоа треба да им се даде јаглен во потенцијална токсична доза (обично при земање парацетамол 150 mg/kg телесна тежина) во првите два часа. Во случај на високи дози, давањето јаглен подоцна има и смисла. Доколку се земаат надтерапевтски дози во текот на неколку дена, обично не се препорачува администрација на јаглен (исклучок: земање поголема доза на парацетамол во последните два часа).

Покрај тоа, ацетаминофен е исто така достапен многу добро за дијализа. Бидејќи повеќето интоксикации можат лесно да се справат преку третман со ACC (види подолу), ретко постои индикација за дијализа. Ова е препорачано од работната група Екстрап за алкохолии со многу високи дози, кои потоа доведуваат до оштетување на митохондрија со нарушена свест и метаболна ацидоза пред оштетување на црниот дроб.

Поточно, дијализа се препорачува за нивоа во крвта над 1000 mg/l ако не се дава ACC и за нивоа на крв над 900 mg/l со нарушена свест, метаболна ацидоза и зголемен лактат, без оглед на администрацијата на ACC. 20-ти

Важно е дека ACC е исто така дијализабилен и, соодветно, кога се користи дијализа, дозата мора да биде околу 100% поголема. 21-ви

Најважната терапевтска интервенција при труење со парацетамол е администрација на ACC. 22 Ова предизвикува зголемена синтеза на глутатион, бидејќи го снабдува цистеинот, кој е неопходен за ова.
Понатаму, тој исто така го врзува самиот NAPQI, така што се избегнува токсичен ефект на NAPQI во хепатоцитите. 23 Тој е поефикасен од цистеамин и има помалку несакани ефекти од метионинот. 23

Првично, покрај интравенската администрација на ACC, оралната администрација беше испитувана и во поголемите студии со доста добри резултати, 9,24, сепак, интравенската администрација на крајот преовладуваше заради нејзината сомнителна подобра ефикасност и подобра практичност кај пациенти со гадење и повраќање. 25 Шемата за дозирање првично предложена од Прескот се користи и денес: 26

150 mg/kg телесна тежина ACC во 200 ml G5% во текот на 15 (-60) мин
потоа 50 mg/kg телесна тежина во 500 ml G5% во текот на 4 часа (12,5 mg/kg/час)
потоа 100 mg/kg во 1000 ml G5% во текот на 16 часа (6,25 mg/kg/час)

Започнување на терапија во рок од 10 часа од приемот на парацетамол има најдобра прогноза, но дури и ако терапијата започне во хепатална фаза кога веќе се случила откажување на црниот дроб, смртноста на пациентите може значително да се намали. Во мала студија спроведена на 50 пациенти од страна на Кис и неговите колеги, преживеале 50% од пациентите кои биле третирани со ACC, но само 20% од пациентите на кои не им бил даден ACC. 27

Администрацијата на ACC има неколку сериозни несакани ефекти, но до 19% од пациентите доживуваат анафилактоидни реакции, главно црвенило, поретко уртикарија и бронхијална астма. 28
Овој несакан ефект е почест кај пациенти со прилично ниско ниво на парацетамол и кога првата доза се дава брзо во текот на 15 минути наместо повеќе од еден час. 28,29
Ова може да биде затоа што парацетамолот го намалува ослободувањето на хистамин од мастоцитите со ACC. 30-ти

Во случај на флеш, обично е доволно да се почека (можеби во врска со намалување на стапката на инфузија); во случај на уртикарија и бронхијална астма, симптоматска терапија со антихистаминици или бронходилататори е главниот фокус. Како по правило, не е потребно да се стави крај на терапијата со ACC. 4.10
Сепак, постои и извештај за случај во кој пациент претрпел асистола за време на администрацијата на првата ACC кесичка, поради што пациентите треба внимателно да се следат за време на администрацијата на ACC, особено за време на администрацијата на првата кесичка. 31
Во третиот напис за труење со парацетамол, известуваме за модификациите на ACC шемата, кои во моментов се интензивно истражуваат и треба да бидат поврзани со помалку несакани ефекти.

На крај, ние го сакаме Индикација за администрација и прекинување на режимот ACC по единечно предозирање дискутирај со тебе. Ова варира нешто помеѓу различните земји, иако индикациите во Германија се слични на оние во САД и Австралија, додека во Обединетото Кралство третманот се дава многу порано, а во Данска на секој пациент со потенцијална интоксикација со парацетамол му се дава АЦЦ-шемата.

Бидејќи различните препораки за различни сценарија од различни земји е тешко да се разберат во текстот, следи посебен напис со наши предлози за продолжување со различните сценарија.

По единечно внесување премногу висока доза на парацетамол е во Соединети Држави 23 и Австралија 32 ја направија терапевтската индикација зависна пред сè од серумското ниво. Ова треба да се отстрани не порано од 4 часа по земањето на парацетамол, а резултатот мора да биде достапен не подоцна од 8 часа по неговото земање.
Ако нивото на нормограмот Румак-Метју е во можеби токсичен опсег (на пример, над 150 мг/л по 4 часа), започнува терапија со АЦЦ. Ако презентацијата се појави подоцна од 8 часа по ингестијата или ако нивото е достапно само повеќе од 8 часа по ингестијата, терапијата со ACC обично започнува и завршува само кога и ALT е нормален (300mg/l) Препорачува прекинување на администрацијата на ACC, контрола на ALT и PCM нивоата. Ако сеуште се забележуваат, друга вреќа ACC се дава во Австралија за 16 часа или дозата во последната вреќа првично се удвојува до 200 mg/kg телесна тежина.
Во САД, терапијата со ACC продолжува во иста доза како и на последната администрирана кесичка (6,25 mg ACC/kg/h) се додека не се нормализираат двата параметри. 23,32 часот

во Обединето Кралство Сите пациенти се третираат со единечна предозирање со ACC ако нивото на крвта во нормограмот е над линијата, почнувајќи од 100 mg/l по 4 часа. 12-ти

Во Германија Препораките се засноваат на стандардната работа на Милендал. За пациенти со висок ризик (предвремено родени бебиња, алкохоличари, неухранети лица), не се препорачува никаква терапија под единечна доза од 100 mg/kg телесна тежина парацетамол, за сите други под 150 mg/kg телесна тежина парацетамол.

Во доза од 150 mg/kg телесна тежина до 250 mg/kg телесна тежина, ACC се администрира ако нивото на парацетамол е присутно во рок од 8 часа по ингестијата и на нормограмот над линијата почнувајќи од 150 mg/l 4 часа по ингестијата. лаги.

Ако нивото е достапно подоцна од 8 часа по ингестијата или проголтани дози од> 250 mg/kg (или> 100 mg/kg кај пациенти со ризик) или супертерапевтска доза, секогаш се започнува со режим на ACC.
Ова е продолжено (150 mg/kg телесна тежина ACC во 1,5 литар G5% во текот на 24 часа) ако ACC шемата е започната> 12 часа по ингестијата, почетното ниво било> 500 mg/l, нивото по 20 часа > 30 mg/l, или вредностите на црниот дроб се веќе покачени. Во вториот случај, ACC се дава сè додека вредностите на црниот дроб не паднат значително.
Ако земате парацетамол пред 36 часа и ако вашиот ALT е нормален (ALT 4)

MdCalc нуди калкулатор за пресметување на дозата на ACC шемата со сумирани препораки на САД и нормограмот бесплатно тука [https://www.mdcalc.com/acetaminophen-overdose-nac-dosing].

Ако се појави фулминантна инсуфициенција на црниот дроб, на пример, ако терапијата со ACC започне предоцна, трансплантацијата на црн дроб е единствениот метод за спречување на смртта на пациентот. Бидејќи ова е исклучително ретко, ние не навлегуваме во индикациите подетално, но препорачуваме да контактирате со локалниот центар за трансплантација што е можно порано.

Резиме