Патогенетските фактори на рефлукс-асоцирано хронично заболување на белите дробови
1 Од детскиот центар на клиниката на Универзитетот „Јохан Волфганг Гете“ во Франкфурт на Главна патогенетски фактори на рефлукс-асоцирана хронична болест на белите дробови: Време на празнење на желудникот Оддел за општа педијатрија Инаугуративна дисертација за добивање на докторска диплома по медицина од медицинскиот оддел на Универзитетот „Јохан Волфганг Гете“ во Франкфурт Главна презентирана од Тим Пиефо од Дортмунд Франкфурт на Мајна, 2004 година
2 декан: проф. Д-р. медицински Ј. Фајлшифтер Звучник: Прив. Доз медицински Ко-говорник на П.Аренс: проф. Д-р. медицински W. F. Caspary Ден на усно испитување: 27 септември
3 Содржина: 1 Вовед и опис на проблем 2 Гастроезофагеален рефлукс 2.1 Физиолошки принципи Физиолошка функција на хранопроводот Механизми на антифлукс 2.2 Патофизиологија Одложено празнење на желудник Неспособност на сфинктер на долниот дел на хранопроводот нарушен клиренс на езофагеална киселина 2.3 Симптоми на симптоми на гастроинтестинални симптоми Ц Тест за дишење на ацетат Бронхоскопија и бронхоалвеоларна лаважа (масни макрофаги оптоварени со маснотии) Езофагоскопија/гастроскопија Понатамошни дијагностички техники 2.5 Терапија Општи мерки Операции со лекови Дополнителни опции за терапија 3 Студија 3.1 Колективен пациент 3.2 Одредување на време на празнење на желудник Сцинтиграфија на празнење на стомак 3
4 3.2.2 Определување на времето на празнење на желудникот со тест за дишење на 13 C-ацетат Евалуација на резултатите од мерењето Резултати од мерењето 3.3 Понатамошни прегледи со цел горен гастроинтестинален премин Макрофаги на белите дробови оптоварени со маснотии 3.4 Статистички методи 4 Резултати 4.1 Резултати од 13 тест за дишење на Ц-ацетат времето на празнење на желудникот и масните макрофаги на белите дробови опфатени со маснотии 4.3 Споредба помеѓу времето на празнење на желудникот и горниот премин на гастроинтестиналниот тракт 4.4 Споредба помеѓу времето на празнење на желудникот и мерењето на рН 4,5 Дијагноза 5 Дискусија 6 Резиме 7 Резиме 8 Литература Признанија CV Декларација за честа 4
8 дијагностика за споредба. За оваа цел, покрај сцинтиграфското одредување на CET, беше користен метод за мерење со тест за дишење на ацетат од 13 C. Испитани се следниве прашања: Дали има врска помеѓу CET и другите дијагностички методи кај деца со хронични белодробни заболувања предизвикани од GÖR? Споредба со 2-точка pH-метрија Споредба со бројот на масни макрофаги во белите дробови (LLAM) Споредба со горниот гастроинтестинален премин (omdp) Дали има смисла да се менуваат претходните терапевтски стратегии и препораки засновани на резултатите? 8-ми
Слика: Компјутерска проценка по сцинтиграфско мерење на нормалното време на празнење на желудникот Во горното лево поле, сцинтиграфските слики на радиоактивната стомачна содржина се прикажани во различно време. Горната десна слика ја покажува границата избрана од корисникот за снимање на активноста (обично одговара на границата на желудникот). Графиконот подолу ја прикажува активноста со текот на времето.Половина празнење (50% активност) на желудникот може да се прочита во овој пример на 25 минути. 20-ти
21 Слика: Компјутерска проценка по сцинтиграфско мерење на одложено/патолошко време на празнење на желудникот Во текот на целиот период (60 мин) немаше намалување на активноста под 70%. Точното време на полупразнење не може да се одреди. Некои автори, исто така, прават слики на хранопроводот по четири и/или 24 часа за директно откривање на аспирацијата (Arasu 1980a). Сепак, стапката на лажно-позитивни и лажно-негативни резултати за откривање на рефлукс е исто така висока со овој метод (Fawcett 1988). Проблематични се сè уште недостасуваните вредности на нормите за децата. Претходните студии покажуваат дека децата над две години се зависни од возраста (Росен 1984). 21-ви
2.4.5 Бронхоскопија и бронхоалвеоларна лаважа (масни макрофаги оптоварени со маснотии) Бронхоскопија се спроведува кај пациенти со сомневање за GÖR и постојни симптоми на белите дробови за да се потврдат диференцијалните дијагнози (на пр. Фистули, аспирација на туѓо тело, малформации) и за дијагностика на GÖR За да се исклучи примарната цилијарна дискинезија, се зема и биопсија на мукоза и се испитува активноста на цилиите микроскопски и, доколку е потребно, електрони микроскопски. Слика: Нормалните бронхоскопски откритија на синдромот на душникот Менделсон со ателектаза и пневмонични знаци се гледаат како слика на масивна аспирација на содржината на желудникот. Оштетувањето на киселината на пр. По аспирација за време или по општа анестезија, заматувањето на свеста или мерките за реанимација доведува до екстензивен белодробен едем во смисла на акутна слабост на белите дробови. Бронхиолите и алвеолите некротизираат како дел од гангрена, гнојна фокална пневмонија. 23
25 и откријте пулмонален рефлукс со висок степен на веројатност (Киц 1994). Слика: Микроскопска слика на алвеоларен макрофаг преполн со маснотии. Боењето е извршено по бронхоалвеоларна лаважа со суданска црвена боја. Езофагоскопија/гастроскопија За да се процени хранопроводот, бронхоскопијата може да се продолжи со хранопроводот. Тука, структурата на мукозната мембрана може да се процени макроскопски и да се направат биопсии. Постоечки езофагитис, кој обично може да се визуелизира само микроскопски, може да биде индикација за оштетување од GÖR. Незабележителен наод за испитување не исклучува GÖR (Behrens 1992). Високо квалитетна и затоа макроскопски видлива опструкција на гастричен излез често може да се исклучи како причина со гастроскопија. 25-ти
29 се чека за време на празнење на желудникот. Други антирефлуксни терапии не се потребни тука (Лили 1968). Модифициран хируршки третман, опишан од Фонкалсруд како антропластика, сега е операција по избор ако се продолжи времето на празнење на желудникот (Фонкалсруд 1998; Johnонсон 2000) Опции за понатамошна терапија Пациентите со неприфатлив ризик за операција може да се хранат со цевка, при што ова е во стомакот но исто така може да се стави во подалечен дел на гастроинтестиналниот тракт. Доволно зголемување на телесната тежина е документирано овде (Фери 1983). 29
30 3 Студија Во рамките на оваа работа, времето на празнење на желудникот беше утврдено со употреба на тест за дишење од 13 C-ацетат и сцинтиграфското мерење беше извршено истовремено со валидацијата. Покрај тоа, кај сите пациенти е забележана 2-точка pH-метар, OMDP, како и квантитативно одредување на LLAM во контекст на бронхоскопија. 3.1 Колективен пациент Вкупно 25 деца со просечна возраст од 8,4 години, кои беа примени во болница за понатамошно дијагностицирање на познати GÖR-типични проблеми со белите дробови, може да бидат тестирани и вклучени во евалуацијата (Табела 3.1.1). Поради грешки во мерењето и проблеми својствени на пациентот, не може да се користат сите податоци. Висина [cm] Тежина [kg] Возраст [години] Минимум, 6 Средна 129,5 28,5 8,4 Максимална, 5 16,6 Табела 3.1.1: Општи податоци за пациентите Повеќето од пациентите дошле со прием на дијагноза на бронхијална астма и рекурентен бронхитис (Табела 3.1.2). Гастроентеролошки симптоми (на пример, чести повраќања, кисела регургитација) немаше кај ниту едно дете. 30-ти
33 За точна проценка на времето на полупразнење, издишувањето од 13 C беше прилагодено на изменета експоненцијална функција (y = m * (1-e -kt) ß). Со вметнување и трансформирање на половина кумулативно закрепнување во бесконечно време m 1/2 во оваа равенка, се добива за t 1/2 = -1/k ln (1-2 -1/ß). Како резултат на комплексноста на математичките пресметки, беше развиена компјутерска програма која работи под Виндоус, како дел од евалуацијата, што ја прави проценката полесна и попогодна Стандардна вредност на времето на сцинтиграфско полупразнење за сите возрасни групи на наши пациенти утврдена на 60 минути Резултати од мерењето При првична проценка, може да се покаже врската помеѓу двата методи на мерење (Braden 2004). Статистичките параметри се сумирани во табелата. Тест за здив просек на сцинтиграфија [мин] 83 41,5 минимум [мин] максимум [мин] перцентил [мин] 73, перцентил [мин] 99,5 59,25 Табела: Статистички параметри на сцинтиграфскиот и времето на празнење на желудникот утврдени со тестот за дишење 33
39 Одредена е вредност од 0% за минималната и 50% од избројаните ќелии како максимална вредност. Со 2%, медијаната беше далеку под опсегот од 5%, што се смета за патолошки праг. Распределбата на резултатите е прикажана во табелата Број на масни макрофаги 5% (нормално) 20% број на деца Табела 4.2.1: Процентуална дистрибуција на масни макрофаги При споредување на овие резултати со CET, не може да се пресмета никакво значење (Спирмен ранг корелација p> 0,1 ) (Слика 4.2.1) t 1/2 ацетат [мин] масни макрофаги во% Слика 4.2.1: Претставување на врската помеѓу процентот на макрофаги оптоварени со маснотии и времето на празнење на желудникот 39
40 4.3 Споредба помеѓу времето на празнење на желудникот и горниот премин на гастроинтестиналниот тракт ОМДП од 21 дете може да се процени. Резултатите беа дистрибуирани на следниов начин (Табела 4.3.1): Рефлукс Нема мал долен среден горен (кодирање) Рефлукс (1) Рефлукс (2) Трето на хранопроводот (3) Трето на хранопроводот (4) Трето на хранопроводот (5) Број на деца Табела 4.3.1: Дистрибуција наодите на горниот гастроинтестинален премин Споредбата на ОМДП со резултатите од тестот за дишење на ацетат од 13 C не покажува значење (Спирман ранг корелација p> 0,1) (Слика 4.3.1) t1/2 ацетат [мин] горен желудник Цревен премин Слика 4.3.1: Илустрација на врската помеѓу резултатот од горниот гастроинтестинален премин и времето на празнење на желудникот 40