Перкутана биопсија на црниот дроб Медицински процедури
Перкутана биопсија на црниот дроб е постапка во која се внесува специјална игла преку кожата, поткожните ткива, меѓуребрените мускули и перитонеумот во црниот дроб, за да се добие примерок од ткиво на црниот дроб. Оваа постапка обично се изведува во амбулантско опкружување, пациентот се лекува неколку часа во болница или во амбулантско опкружување.
Вежбана од 19 век, биопсијата на црниот дроб останува стандарден критериум за проценка на етиологијата и степенот на заболување на црниот дроб. Првата биопсија ја извршил Пол Ерлих во Германија во 1883 година. Оттогаш, биопсијата на црниот дроб е модернизирана. Во моментов перкутана биопсија на црн дроб се изведува главно од лекари специјализирани за гастроентерологија/хепатологија или од радиолози.
Неколку методи може да се користат за да се добие примерок од ткиво на црниот дроб, вклучувајќи слеп перкутан пристап по удар на wallидот на градниот кош, биопсија под ултразвучно водство или КТ, интраваскуларен пристап преку хепатална вена или интраабдоминална биопсија при лапароскопија или лапаротомија. Изборот на една техника над друга зависи од достапноста, личните склоности и клиничката состојба.
Постои полемика околу тоа што претставува квантитативно адекватна биопсија на црниот дроб. Општо земено, примерок се смета за долг 1,5 см и дијаметар од 1,2-2 мм кој содржи најмалку 6-8 тријадни портали. Ова претставува околу 1/50,000 од црниот дроб кај возрасните.
Биопсија на црн дроб често е потребна за да се дијагностицира проблем со црниот дроб (жолтица, абнормални серумски тестови) во кои тестови на крв, како што е серологија на хепатитис А, не успеале да го идентификуваат проблемот. Се препорачува во случај на хепатитис со лекови, во кои природата на реакцијата не е позната. Алкохолно заболување на црниот дроб и туберкулоза на црниот дроб може да се дијагностицира со биопсија. Директната биопсија на тумор на црниот дроб може да помогне во дијагностицирањето, иако може да се избегне доколку се препознае местото на потекло на СПБ.
Ако дијагнозата е веќе јасна, како што се хепатитис Б или Ц, биопсијата на црниот дроб е корисна за проценка на сериозноста на придружното оштетување на црниот дроб. Хемохроматозата исто така може да се идентификува со биопсија. Примарна билијарна цироза и примарен склерозирачки холангитис може да бараат биопсија, иако други дијагностички методи го направија тоа помалку потребно.
Иако биопсијата на црниот дроб е генерално безбедна и се смета за стандарден критериум за проценка на воспаление на црниот дроб и фиброза, може да се појави следново: погрешна биопсија, ретки и повремени компликации, анксиозност на пациентот.
Индикации за перкутана биопсија на црниот дроб
Биопсијата на црниот дроб во комбинација со медицинска историја и податоците за физички преглед е важна истрага за дијагноза и третман на заболување на црниот дроб.
Индикациите за добивање на биопсија на црниот дроб го вклучуваат следново:
- евалуација на абнормални резултати од лабораториски тестови на црниот дроб
- потврда на дијагнозата и прогнозата
- сомневање за рак на црниот дроб
- дијагноза на холестатско заболување на црниот дроб
- проценка на инфилтративна или грануломатозна болест
- по трансплантација на црн дроб за да се оцени и третира отфрлањето
- утврдување на степенот на фиброза и воспаление кај хроничен хепатитис Б и Ц.
- проценка на автоимун хепатитис
- евалуација на масата на црниот дроб што не ги покажува типичните слики на карактеристиките на хепатоцелуларниот карцином
- квантитативна проценка на железо во хемохроматоза
- квантитативна проценка на бакар кај Вилсонова болест
- проценка на сериозноста на алкохолни заболувања на црниот дроб
- проценка на компатибилноста на донаторот за трансплантација на црн дроб
- проценка на оштетување на црниот дроб предизвикано од имуносупресивни агенси (метотрексат)
- да се процени необјаснета жолтица или сомневање за реакции на лекови.
Примерокот за биопсија може да се идентификува за да се исклучат можните етиологии за физички или лабораториски аномалии. Биопсијата на црниот дроб игра мала улога во одредувањето на телото одговорно за системски инфекции бидејќи генерално се користат крвни култури. Исклучок е хепатална туберкулоза.
Друга индикација за биопсија е да се утврди степенот на хистолошки промени присутни во биопсијата. Овие вклучуваат системи за бодување за степенот на воспаление и фиброза забележани од патологот.
Биопсијата на црниот дроб се користи и за следење на прогресијата на болеста или за ефективноста на третманот. На пример, примероци од биопсија често се користат за проценка и оценување на отфрлањето на трансплантацијата на црн дроб.
контраиндикации
Контраиндикациите за перкутана биопсија на црниот дроб се релативно малку. Идентификување на контраиндикации е важно за да се избегнат големи компликации поврзани со постапката.
Контраиндикации за биопсија на црниот дроб го вклучуваат следново:
- зголемено протромбинско време, INR над 1,6
- тромбоцитопенија, број на тромбоцити под 60,000
- асцит (се претпочита трансјугуларен пристап)
- тешки навики на телото
- сомневање за хемангиом
- сомневање за инфекција со ехинокок
- некооперативен пациент.
Техника на постапка
Подготовката на пациентот пред да се изврши биопсијата е неопходна. Аспиринот ќе се прекине една недела пред постапката. НСАИЛ треба да се запре три дена пред биопсијата. Пациентот може или не може да биде побаран целосен пост преку ноќ. Потрошувачката на храна пред постапката овозможува жолчното кесе да се контрахира, намалувајќи го ризикот од нејзино пункција. Празниот стомак може да ја намали гадењето и повраќањето по постапката, особено поради употребената седација.
Анестезијата е локална со 1% лидокаин во површните и длабоките рамнини. Пациентот ќе биде ставен во лежечка положба, со десната страна во близина на работ на креветот. Десната рака на пациентот треба да биде над главата. Нозете ќе бидат свиткани на креветот за да се прошири меѓуребрениот простор. На пациентот ќе му бидат објаснети придобивките и ризиците од постапката.
Лекарот ќе го погоди десниот горен абдоминален квадрант за да ја избере локацијата на биопсијата. Местото на засекот е обично во меѓуребрениот простор 7 или 8, на средната оска. Оваа локација може да се потврди и со ултразвук, особено за да се избегне спротивставување на цревата долж биоптичкиот тракт.
Местото на засек на кожата ќе се дезинфицира со раствор на јод, а потоа ќе се инфилтрира со лидокаин. Процесот на xiphoid ќе се идентификува со палпација. Користејќи хируршко сечило, ќе се направи мал засек долж горниот раб на долното ребро. Иглата за биопсија ќе се вметне под ултразвучно водство или, ако се користи методот на палпација, иглата ќе биде ориентирана кон процесот на xiphoid. Мали количини на солен раствор ќе се воведат штом иглата помине низ рамнините на меките ткива, за да се ослободи врвот на иглата од ткивни фрагменти што можат да ја блокираат пред да влезе во капсулата на црниот дроб.
Од пациентот ќе биде побарано да издише целосно и да го задржи здивот за да избегне оштетување на белите дробови и жолчното кесе, како и да го приближи црниот дроб до .идот на градниот кош. Во овој момент, аспирацијата ќе се започне на шприцот додека иглата се турка во црниот дроб со претходно проценетата длабочина и насока. Ова движење не треба да трае повеќе од една секунда. Примерокот за биопсија ќе се добие во шприц со солен раствор.
По отстранувањето на иглата и клипот, содржината на шприцот ќе се испразни во шише со формалин и ќе се испрати до патологот. Примерок долг 1,5 см и дијаметар од 1-2 мм се смета за адекватен.
Медицинска сестра ќе изврши рачен притисок на засекот неколку минути, а потоа ќе нанесе леплив завој. Пациентот ќе се советува да ја прифати вистинската странична позиција најмалку два часа. Виталните знаци (крвен притисок, срцев ритам, интензитет на болка) треба да се проценат на секои 15 минути во првиот час, на секои 30 минути во следните два часа. Пациентот треба внимателно да се следи за какви било симптоми или знаци на компликација.
компликации
- болката на местото на засекот или на десното рамо е најчест несакан ефект, се јавува кај 25% од пациентите и не треба да бара повеќе од една доза на аналгетик
- хипотензија предизвикана од вазовагална реакција е честа причина за хоспитализација и може да биде знак на крварење
- крварење се манифестира со хипотензија, тахикардија и абдоминална болка, обично 3-4 часа по биопсијата
- крварењето може да биде субкапсуларно, асимптоматско или може да предизвика болка
- Интраперитонеалното крварење е најтешка, ретка хеморагична компликација
- хемобилија е ретка
- случајна биопсија на други органи како што се белите дробови, бубрезите или дебелото црево
- билијарен перитонитис, пневмоторакс или хемоторакс
- минлива бактериемија.
Компликациите се ретки, но потенцијално фатални. Повеќето се појавуваат во првите два часа, а 96% од биопсиите бараат хоспитализација за лекување на несакан ефект. Вазовагална епизода и болка се најчестите причини за хоспитализација. болка се јавува во 30% од случаите, се опишува како постојан и се наоѓа во горниот десен квадрант или во рамото, е краткотрајно, помалку од два часа. Одговара на аналгетици. Тешка абдоминална болка е опасна, што укажува на тешка компликација како што е интраперитонеално крварење или истекување на жолчката.
крварење ја сочинува втората група на компликации. Манифестациите вклучуваат субкапсуларен или паренхимален хематом, хемобилија или слободно интраперитонеално крварење. Интрахепатичните или субказуларните хематоми се најчести и се јавуваат кај 23% од пациентите кои направиле биопсија. Симптоматските хематоми треба да се испитаат со ултразвук и обично да реагираат на конзервативен третман со аналгетик.
Хемобилија се манифестира со билијарна колика, гастроинтестинално крварење и жолтица. Тоа е ретко и може да предизвика анемија или брзо крварење. Обично се развива подоцна од другите компликации, пет дена по постапката. Конзервативниот третман е доволен. Доколку е присутна клинички значајна хемобилија, ангиографијата е начин на избор поради можни дијагностички и интервентни опции преку единствена постапка.
Билијарен перитонитис тоа е уште една забележителна, иако ретка, компликација. Тешка абдоминална болка и вазовагална хипотензија ја маскираат нејзината инциденца. Аналгетиците и контролата на течностите обично се доволни, но постојаната состојба може да бара ретроградна ендоскопска холангиопанкреатографија со поставување на стенти.
Интраперитонеално крварење тоа е најтешка од компликациите во крварењето. Тоа е забележано во првите часови по постапката. Доцното крварење е поврзано со негативна прогноза. Стапката на инциденца на хеморагија е 0,23%. Поврзани фактори вклучуваат старост, неоплазија на црниот дроб, повеќе каснувања на игла и цироза. Абдоминална болка и постојана хемодинамичка нестабилност, манифестирана со тахикардија и хипотензија, се типични за значително крварење. Раната дијагноза со ултразвук е најпосакувана. Третманот вклучува контрола на крварење и трансфузија на крв и тромбоцити. Ангиографијата со потенцијална емболизација е склопот на интервенција.