Подагра - Тековни аспекти во дијагностиката и терапијата

Подагра - Тековна дијагноза и третман

Размена, Ана-Катрин; Јансен, Тим Л .; Шрцдер, Ханс-Егберт; Борнштајн, Стефан Р. Арингер, Мартин; Милер-Ладнер, Улф

аспекти

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Цитирање: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (34-35): 549-55
ДОИ: 10.3238/arztebl.2009.0549

Подаграта често се поврзува со други метаболички нарушувања како што се дебелина, дијабетес мелитус и хипертензија и е поврзана со зголемен кардиоваскуларен ризик (1-3, е1). Подаграта како резултат на хиперурикемија од> 390 µmol/L (6,5 mg/dL) влијае на најмалку 1-2% од сите возрасни во индустриски развиените земји како резултат на промените во исхраната и начинот на живот. Во студијата Фрамингам, 9,2% од мажите и 0,4% од жените имале хиперурикемија, од кои 19% страдале од гихт (e2). Некој зборува за болест на гихт кога акумулација на урична киселина (хиперурикемија) во телото доведе до врнежи на кристали на мононатриум урат во различни ткива. Последиците се напади на гихт, уринарна нефропатија и/или тофи. Покрај генетските нарушувања на екскрецијата на урична киселина и метаболизмот на пурин, главните причини за акумулација на урична киселина се диетата богата со пурин, потрошувачката на алкохол и дебелината (4, 5, е3). Инциденцата на гихт е силно зависна од нивото на урична киселина во серумот: значително се зголемува над 480 μmol/L (8,0 mg/dL) (3, e4).

Како „индикатор“ за гихт, уричниот артритис е најчестиот артритис кај возрасни со јасно зголемување на возраста, според сегашните студии во општите практики со преваленца од околу 1,4%. Спротивно на тоа, преваленцата на ревматоиден артритис е околу 0,5-1% (1, 2, 6). Причини за забележаната зголемена преваленца на гихт во текот на животот се, покрај зголемувањето на возраста со зголемување на истовремените заболувања, како што е откажување на бубрезите, внесување лекови кои ја инхибираат екскрецијата на урична киселина, на пример тиазиди (e5 - e7).

Ризикот од болест од мажи кај жени е 4: 1 до 9: 1. Womenените често не се разболуваат дури по менопаузата, корист од елиминација на урикозуричните естрогени. Во Германија, гихт обично се третира првенствено од страна на општи лекари и интернисти. Ревматолозите или нефролозите третираат постојани напади на гихт, атипични курсеви со полиартикуларен гихт или уништување на зглобовите и комплицирани болести како што се прогресивна бубрежна инсуфициенција или нетолеранција на алопуринол (2).

За жал, во Германија нема упатства за дијагностицирање и третман на гихт; препораките се објавени само врз основа на искуство и стручни мислења (7). За управување со гихт, беа објавени европски препораки на Европската лига против ревматизам (EULAR) и насоки од 2007 година на британското друштво за ревматологија (БСР), секоја врз основа на сеопфатна анализа на докази за тековната состојба на меѓународните податоци (8, 9). Тие се создадени од специјализирани ревматолошки друштва. Точно е дека тие се квалитетни како упатства, но бидејќи други специјализирани области вклучени во третманот на гихт, како што е општата медицина, не биле вклучени во нивното создавање, тие по дефиниција не се поистоветуваат со упатствата за С3.

Врз основа на овие публикации, беше извршено дополнително пребарување на литературата во ПабМед од 1980 година до првиот квартал на 2008 година со клучните зборови „гихт, рандомизирано испитување“. Идентификувани се уште 14 рандомизирани, контролирани студии за терапија и нивните резултати се вклучени во презентацијата. Во следниот преглед, темата треба да се испита и да се презентираат упатства за медицинска пракса, укажувајќи на нивото на докази (EN) (Табела 1 гиф ппт, 2 gif ppt).

Патофизиологија и клиника за гихт
Урична киселина е краен производ на метаболизмот на пурините. Основните чекори тука се распаѓање на ксантин и хипоксантин со ензимот ксантин оксидаза. Урична киселина главно се излачува преку бубрезите. Во последниве години, се карактеризираат важни протеини за транспорт на урична киселина во бубрезите, како што се човечкиот транспортер URAT1 (hURAT1) и транспортерот на фруктоза SCL2A9 (10, 11). Полиморфизмите во соодветните гени предизвикуваат функционално нарушување на транспортерите со намалена екскреција на бубрежна урична киселина, последователна акумулација на урична киселина и почесто се поврзани со гихт (12, e8, e9). Функцијата на транспорт е исто така под влијание на разни лекови. На пример, ниски дози на аспирин и диуретици ја намалуваат екскрецијата на урична киселина со инхибиција на hURAT1 (10). Во пракса, овие состојби со намалена екскреција на урична киселина, кои се поретки причини за хиперурикемија, можат да се разликуваат од состојби со зголемено производство на урична киселина, како што се хематолошки заболувања со зголемен обрт на клетките (Табела 3 gif ppt).

Според физичко-хемиските закони, уричната киселина почнува да таложи над својата граница на растворливост од 400 μmol/L или 6,8 mg/dL (на 37 ° C, pH 7,4) во форма на мононатриум уратни кристали (13). Точки на предилекција за ова се периферни региони на телото (на пример, акра) со пониски температури, како и "киселина", т.е. воспалени зглобови (14) (илустрација 1 jpg ppt). Кристалите на урична киселина го активираат воспалението на NALP3 со ослободување на проинфламаторни цитокини, вклучувајќи ги и интерлеукините (IL) IL-1, IL-18, IL-8 и факторот на некроза на туморот, кој привлекува понатаму полиморфонуклеарни неутрофили (e10 - e12).

Предизвикувачи на напади на гихт обично се ненадејно зголемување на серумската урична киселина, како што е случај со прекумерна храна и алкохол (4, 5). Нападите на гихт, исто така, можат да бидат активирани од брзото намалување на серумската урична киселина, на пример кога започнувате медицинска терапија за намалување на урична киселина. Растворот на урична киселина од работните зони на депонираните кристали се чини стимулира имунолошки одговор како резултат на градиент на концентрација помеѓу серумот и ткивото (15, e13). Типично за првата манифестација на болест на гихт е напад, ноќен, периферно лоциран, многу болен, моноартикуларен артритис на метатарзофалангеалниот зглоб (подгра), кој трае околу една недела и често се самоограничува (e14) (Слика 1).

Таложењето на кристали на урична киселина во различни ткива, како што се зглобовите, сврзното ткиво или бубрезите, ја објаснува хроничната природа на гихт. Скоро 90% од пациентите кои имале напад на гихт ќе имаат повторени напади во следните пет години (16). Атипични манифестации можат да се развијат со текот на времето, други зглобови, како што се зглобовите на прстите, можат да бидат засегнати и може да се развие олиго- или полиартикуларен артритис (Слика 2 jpg ppt). Во диференцијалната дијагноза, мора да бидат исклучени други артритиси предизвикани од кристал, како што се акутен псевдогаст/хондрокалциноза со наслаги на кристали на калциум пирофосфат дихидрат и оксалоза артропатија (на пр. Секундарни наслаги на калциум оксалат во долготрајна дијализа) Покрај тоа, треба да се земат предвид септичен артритис, псоријатичен артритис или хемохроматоза (17).

Дијагноза на гихт
Сомнителната дијагноза на гихт може да се постави со доволно сигурност во случај на анамнеза за алкохол или вишок храна, на пример на скара, со класично наезда на палецот и зголемено ниво на урична киселина. Серумската урична киселина не е ретко нормална или ниска за време на нападот; оптималното време за мерење е 2-3 недели по нападот (ниво на доказ [EL] IV) (15, 18, 19). Во случај на нетипични манифестации и нормална серумска урична киселина, секогаш треба да се бара заедничка пункција со откривање на кристали за да се потврди дијагнозата (EN IIb), а септичкиот артритис мора да се земе предвид во диференцијалната дијагноза (8, 20). Она што е важно тука е природниот - кристалите на урична киселина се раствораат во формалин - микроскопска проценка со помош на оптика за поларизација. Кристалите се појавуваат како двојно-рефрактивни игли со должина од 10 до 20 μm, интра- и екстра-клеточни.

Откако ќе се дијагностицира гихт, мора да се бараат можни причини. Бидејќи со соодветна генетска предиспозиција, покрај претежно прехранбените зголемувања на урична киселина, ретко има зголемен обрт на клетките кај окултно-туморско заболување, на пример кај леукемија или плазмацитом, комплетна крвна слика/диференцијална крвна слика, вклучително и дехидрираност на крвните садови и, доколку е потребно, треба да се земе и електрофореза на крвта во лимфниот систем. EN IV) (13, e15).

Ако нема објаснување за нападите на гихт, особено кај помлади пациенти со позитивна семејна историја на гихт, честата асоцијација со дисфункција на бубрезите, покрај серумскиот креатинин, е да се утврди клиренсот на креатинин и урична киселина од 12 или 24-часовна урина Има определување за одредување на вредноста на pH на урината со помош на тест ленти (EN IIb) (7, 8, 11) (графички gif ppt). Бидејќи пациентите со гихт имаат до 2,5 пати поголем ризик од формирање камења на урична киселина со развој на уратна нефропатија, треба да се направи ултразвук на бубрезите за да се исклучат камењата (21, 22). Поради честата асоцијација со други метаболички и ендокрини заболувања - повеќе од 50% од пациентите страдаат од метаболички синдром - упатствата за стратификација на ризик препорачуваат одредување на шеќер во крвта на постот, доколку е потребно HbA1C, посни липиди/холестерол во крвта и параметри на тироидната жлезда (EN IIa до IIb) (1, 2, 9).

Во раните фази на уричен артритис, ерозивните промени во зглобовите ретко може да се демонстрираат радиографски. Како и да е, во нејасни случаи треба да се изврши рендгенско зрачење на погодените зглобови со цел да се исклучат други причини како што се остеоартритис на палецот на прстот или псоријатичен артритис (EN IIb) (Слика 2) (8). Ефузии на зглобовите и тофи може лесно да се визуелизираат со помош на заедничка сонографија; ова е често корисно пред заедничка пункција и да се процени прогресијата (EN III) (e16, e17).

Терапија на гихт
Првата терапевтска цел е акутен третман на напад на гихт преку брзо олеснување на болката и антиинфламаторни мерки. Долгорочна цел е да се спречат понатамошни напади на гихт со постојано намалување на урична киселина, да се елиминира тофи и да се спречи уништување на зглобовите (9). Се претпоставува дека гихт е „излечив“ ако е можно да се отстранат веќе депонираните уратни кристали и да се спречи формирање на нови талози (16). За да се постигне ова, според меѓународните препораки, серумските нивоа на урична киселина треба да бидат насочени на под 360 μmol/L (6,0 mg/dL) кај пациенти со повторливи напади на гихт (EN III) (8, 9, e18, e19, e20).

Акутна терапија на напади на гихт
Покрај неспецифичните мерки (EN III), како што се одмарање и ладење на заболениот зглоб, се користат антиинфламаторни лекови (19). Главниот приоритет тука е раната, краткорочна администрација на нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), како што се диклофенак (до 250 мг/ден) или ибупрофен (до 2.400 мг/ден) или индометацин (до 150 мг/ден) и Инхибитор на циклооксигеназа-2 еторикоксиб (120 mg/d) (EN Ib) (e21) одобрен за напади на гихт. Во случај на позитивна историја на гастроинтестинални улцерации или крварења, исто така, треба да се администрираат инхибитори на протонска пумпа (e22). Алтернативно, ако функцијата на бубрезите е нормална, може да се користи колхицин, кој - даден двапати во доза од 0,5 mg - доведува до контрола на напад на гихт кај 80% од пациентите во рок од еден ден (e23). Сепак, при поголеми дози, гадење и дијареја се чести. Администрирано до три пати 0,5 mg на ден, тоа е обично добро толерирано и доволно ефикасно (EN Ib) (9, 18, e24, e25). Како дополнителна опција, особено во случај на контраиндикации, нетолеранција и напредна бубрежна инсуфициенција, може да се користат глукокортикостероиди (еквивалент на преднизолон од 20 до 40 мг/г) (EN Ib) (Табела 4 gif ppt) (7, 19, e26).

Долготрајна терапија за намалување на нивото на урина
Како општа мерка, на пациентот треба да му се дадат совети за можни промени во животниот стил што може да доведе до подобрување на целокупниот метаболички профил (19). Детална дискусија на почетокот на терапијата често го подобрува разбирањето на засегнатото лице и со тоа усогласеноста. Многу пациенти не разбираат дека терапијата со акутен напад на гихт не е каузална терапија на гихт. Како што е докажано со нови податоци, во Германија лековите за намалување на урината често се прекинуваат по 3 месеци ако нема симптоми, по една година само 30% од пациентите со гихт добиваат алопуринол (2).

Покрај намалувањето на потрошувачката на храна богата со пурини со избегнување на отпадоци и морска храна, треба да се ограничи потрошувачката на пијалоци што содржат фруктоза, т.н. безалкохолни пијалоци. Овие ја намалуваат екскрецијата на урична киселина. Менито треба да биде богато со млеко и млечни производи со малку маснотии и растителни протеини (4). Од суштинско значење е да се ограничи потрошувачката на алкохол: треба да има најмалку три дена без алкохол неделно. Пивото треба да се избегнува поради неговата висока содржина на пурин; една чаша вино се смета за безбедна за гихт (5). Внимателно намалување на телесната тежина од