Пост-баријатарна контрацепција
Методи на контрацепција по баријатриска хирургија
Прво објавено: 15 октомври 2016 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
Апстракт
Резиме
дебелина тоа е најчестата метаболна болест и често се поврзува со тешки хронични заболувања, како што се кардиоваскуларни болести, дијабетес, синдром на апнеја при спиење итн. Се карактеризира со вишок на масно ткиво. Светската здравствена организација (СЗО) ги класифицираше нивоата на дебелина врз основа на индексот на телесна маса (БМИ), пресметано според односот тежина/висина² (Табела 1).
Во Романија, приближно 30% од населението страда од дебелина, а најпогодени се луѓето на возраст меѓу 15 и 64 години. Од оваа причина, дебелината е јавен здравствен проблем, и нејзината инциденца и преваленцата постојано се зголемуваат. Во случај на неуспех на диетална терапија и третман со лекови, баријатриската хирургија станува опција за лекување на тешка дебелина.
Баријатриска хирургија (Операција на дебелина) се состои од разни хируршки процедури кои го намалуваат внесот на калории со промена на анатомијата на дигестивниот тракт. Класифициран е во три вида:
1. Рестриктивно: се ограничува количината на внесена храна (гастричен појас - гастричен прстен, гастричен ракав - надолжна гастректомија, интрагастричен балон).
2. Малапсорптивна: го менува дигестивниот процес (јејуноилеален бајпас).
3. Мешано: гастричен бајпас, пренасочување на билиопанкреасот.
Баријатриските хируршки техники значително се подобрија, што резултираше во успешно намалување на телесната тежина и коморбидитетите поврзани со дебелината. Сепак, процедурите остануваат технички тешки, а исто така има и многу краткорочни и долгорочни компликации. Непосредни компликации се: белодробна емболија, венска тромбоемболија, ентерална фистула при анастомоза, инфекции на рани, инцизионална хернија, повраќање, синдром на дампинг, горна гастроинтестинална опструкција, ендогена хиперинсулинемична хипогликемија со несидасто. Долгорочни компликации вклучуваат: неухранетост на протеини, метаболички заболувања на коските, дисфункција на црниот дроб, калциум, фолна киселина, железо, тиамин, витамин Б12 и витамин Д.
Придобивките од баријатриската хирургија се состојат од:
- намалување на телесната маса;
- олеснување на дијабетес, хипертензија, дислипидемија, апнеја при спиење;
- регулирање на менструалниот циклус и подобрување на плодноста кај овие пациенти (1) .
Бидејќи плодноста може да се зголеми кај жени во репродуктивна возраст кои биле подложени на баријатриска хирургија, овие пациенти може да бидат изложени на зголемен ризик од непланирана бременост. Поради нутритивните ефекти на баријатриската хирургија, последиците од мајката и фетусот се особено загрижувачки. Така, бременоста треба да се избегнува за период од 12-24 месеци по интервенцијата, при што се јавуваат постоперативни компликации и масовно губење на тежината (1). .
Студија спроведена во Шведска во 2012 година на 563 жени кои биле подложени на баријатриска хирургија на возраст меѓу 18 и 45 години, идентификувала голема потреба да се обезбеди подобро советување за контрацепција за оваа растечка група жени ( 2) 30% од овие пациенти не користеле никаков метод на контрацепција во првата година по операцијата. Само 60% од нив биле свесни за препораките за избегнување на бременост во првите 12-18 месеци по баријатриската хирургија. Методот на контрацепција кој најчесто се користел во студијата бил интраутериниот уред (бакар - 13,7% или ослободување на левоноргестрел - 15,3%), проследено со орални контрацептиви (СО) - 23,1% (од кои 10,5 % - СО само со прогестини) и бариерен метод на контрацепција (кондом - 19,5%).
Постбаријатарни контрацептиви (според Збирниот дијаграм на критериумите за квалификуваност на медицинските лица во САД за употреба на контрацепција) се наоѓаат во табела 2.
спирала со бакарна жица е префериран метод на контрацепција кај дебели и пост-баријатриски жени. Има мала стапка на неуспех во споредба со бариерните контрацептивни методи. Спиралата за бакарна жица не е поврзана со зголемување на телесната тежина или потенцијални ризици од контрацептиви кои содржат естроген. Друга предност на ова е ефективната употреба како метод за итна контрацепција, бидејќи итните орални контрацептиви можат да се апсорбираат апсорбирачки, што доведува до неуспех (7). Секоја спирала обезбедува ендометријална заштита и го намалува ризикот од ендометријална хиперплазија и рак на ендометриумот (8). Недостаток лежи само во техниката на воведување, понекогаш се потребни подолги спецификации и/или ултразвучно водство.
б) спирала на левоноргестрел - тоа е уште еден метод на контрацепција по прв избор. Иако уредот содржи хормон, левоноргестрел, неговото дејство е локално само на ендометриумот. Серумското ниво на левоноргестрел е многу мало и неговите системски ефекти се занемарливи. Спиралата за левоноргестрел е од посебен интерес за дебелите жени, кои се изложени на поголем ризик од хиперплазија и рак на ендометриумот. Бидејќи оваа спирала ослободува голема количина на прогестин во матката, може да спречи вакви видови патологии кај дебели жени. Ограничување на употребата на овој уред е исто како и за бакарна жица, имено во тешкотијата при изложување на вратот на пациенти со многу висок БМИ (7) .
в.Комбинирани орални контрацептиви:
Контраиндикација на естроген кај дебелината општа општа вистина важи
Главната одредница на атерогениот процес е воспаление на васкуларниот ендотел и оштетување на липидниот профил. Повредата на артерискиот wallид ги активира ендотелните клетки и ја иницира синтезата на проинфламаторни протеини. Моноцитите привлечени од васкуларниот wallид се трансформираат во макрофаги, кои вклучуваат оксидирани липопротеини, со што стануваат клетки од пена оптоварени со липиди (Слика 1). Азотниот оксид (НЕ) произведен од ендотелот игра клучна улога во одржувањето на здравјето на крвните садови и заштитата на васкуларните лезии.
естроген има антиатероматско дејство. Имено, според неговите ефекти врз липидниот профил (HDL, VLDL, ¯ LDL), со регулирање на НЕ транскрипција и со зголемување на НЕ биоактивноста на васкуларно ниво (слика 2) (3) .
прогестерон има синергетски ефект со естроген (антиандроген и алдостерон) и ги антагонизира ефектите на естрогенот (во зависност од генерацијата) на липидниот профил (¯ HDL, LDL) и има проинфламаторно дејство на васкуларниот wallид (4) .
Е + номегестрол ацетат (IV) - нема значителни ефекти врз липидниот профил.
Е + левоноргестрел (II) - нема промени во вкупниот холестерол, ¯ HDL, LDL, тотални глицериди.
Е + дросперинон (IV), дезогестрел (III) - HDL, ¯ LDL.
Најсовремен Е + прогестерон - поволен ефект врз липидниот профил.
СО само со прогестерон - немаат значително влијание врз коагулацијата и фибринолизата (5) .
Масното ткиво тоа е активен ендокрин орган; кај дебели жени, нивото на лептин е зголемено, а нивото на адипонектин е мало, што доведува до зголемена отпорност на инсулин. Нивото на андроген може исто така да се зголеми. Овие промени се поврзани со ановулација.
Влијанието на хормоналната контрацепција врз дебелината и метаболизмот беше испитано во експериментална студија на дебели мајмуни Резус третирани со ЦОК, во која беше иницирана нормалолипидна, нормоглуцидична диета (6). Адипонектин се ослободува од адипоцитите и има заштитен ефект во анти-атерогените и антиинфламаторните механизми. Адипонектин исто така ја намалува серумската глукоза, слободните масни киселини и триглицеридите. Отпорот се ослободува од адипоцитите и макрофагите, а неговото зголемување е поврзано со инсулинска резистенција и срцева слабост (кај постари лица). Кај дебелите мајмуни Резус, адипонектинот имаше мали вредности како резултат на вишокот на масно ткиво, а резистинот ги имаше истите вредности како кај жените со нормална тежина. По администрација на ЦОК, откриено е:
адипонектин (повеќе во групата со дебели жени, со поголемо слабеење и масно ткиво),
резистин (по прекин на ЦОК, неговото ниво останува високо кај дебелите жени).
Заклучоците на оваа студија во врска со ефектите од администрацијата на ЦОК се дека тие го подобруваат метаболичкиот профил, ¯ масната маса, нормализирање на нивото на адипокин, ¯ кардиоваскуларниот ризик.
Плодноста се зголемува кај жени во репродуктивна возраст кои биле подложени на баријатриска хирургија, како резултат, постои зголемен ризик од непланирана бременост. Негативните нутриционистички ефекти од баријатриската хирургија (повраќање, дијареја) доведуваат до последици од мајката и фетусот, па затоа треба да се избегнува бременост во период од 12-24 месеци по операцијата. Најдобриот препорачан метод на контрацепција е спирала со бакар или ослободување на левоноргестрел со мала стапка на неуспех, а не е поврзана со зголемување на телесната тежина и не се изложува на пациентот на тромбоемболиски ризици. Баријарските процедури кои апсорбираат маларија (билиопанкреатична диверзија или бајпас на јејунална форма) може да пречат во апсорпцијата на орални контрацептиви, намалувајќи ја нивната ефикасност. На овој начин се препорачува употреба на неорални хормонски контрацептиви. Поради поволните ефекти врз метаболизмот на липидите, се препорачува администрација на CO во комбинација со прогестерон од најновата генерација кај дебели пациенти.