Повреди на хранопроводот

хранопроводот е мускулен канал долг околу 25 см и го поврзува фаринксот со желудникот, се протега од долниот раб на 'рскавицата на тироидната жлезда (што одговара на цервикалниот пршлен C6) до срцето (горниот отвор на желудникот, што одговара на торакалниот пршлен T11 -T12). (1-5)

Анатомија на хранопроводот

Структурата на хранопроводот се состои од 4 слоја:

мукозен
субмукоза
мускул, со пругасти и мазни мускулни влакна распоредени во 2 слоја (внатрешни кружни, надолжни надворешни)
адвентиција.

Хранопроводот е поделен на три главни анатомски делови:

грлото на матката
градите
абдоминална

Васкуларизација на хранопроводот

Артериите доаѓаат од долната артерија на тироидната жлезда и гранка на субклавијалната артерија (за цервикалниот хранопровод); гранките на торакалната аорта и бронхијалните артерии го васкуларизираат торакалниот регион на хранопроводот, а дијафрагматските и хранопроводните артерии на аортата го наводнуваат абдоминалниот хранопровод.
Супериорните вени се цедат во азигозната вена, долните вени се цедат во спленичната вена, потоа во порталната вена.

Инервација на хранопроводот

Горната третина на хранопроводот е под доброволна контрола, додека средната и дисталната третина се присилно контролирани. Поради другите блиски анатомски структури, овие три различни региони на хранопроводот имаат тенденција да имаат различни начини на производство, механизми и презентација на траума. (1, 2)

Траума на хранопроводот

Хранопроводот се наоѓа длабоко, и на ниво на грлото на матката и на торакалното и абдоминалното ниво, па затоа е заштитен од трауматски фактори, патологијата е ретка, но тешка.

Торакалната хирургија има трауматски езофагеални компликации кои се поврзани со 20% смртност. Најчесто е зафатен цервикалниот хранопровод. Секоја локација на траумата има свои посебни проблеми при дијагностицирање и лекување. Причините за повредите се движат од маневри на истражување на хранопроводот што може да предизвика перфорации, до спонтано прекинување на хранопроводот.

Езофагеални лезии или перфорации се трансмурални прекини на хранопроводот кои последователно доведуваат до истекување на интралуминална содржина во медијастинумот, што доведува до локално воспаление, системски инфламаторен одговор и на крајот развој на сепса што резултира со зголемен морбидитет и морталитет.

Лезии на хранопроводот може да бидат јатрогена или трауматски. Примери на јатрогени механизми вклучуваат ендоскопски прегледи, поставување назогастрична цевка и хируршки процедури. Трауматски механизми можат да бидат несреќи (на пат или работа) или продорни (на пример, убоди или огнено оружје или убоди). Другите механизми вклучуваат хранопроводни туѓи тела, спонтано прекинување на хранопроводот (Boerhaave синдром) и ингестија на кисели/каустични супстанции. Најчестиот механизам е јатрогениот (горната дигестивна ендоскопија), а пациентите со најголем ризик од јатрогена перфорација, исто така, имаат тенденција да имаат повеќе коморбидитети.

Во случај на перфорација на хранопроводот, постои зголемен ризик од сепса и откажување на повеќе органи, а стапката на смртност надминува 50%.

Езофагеалните лезии се класификатор врз основа на Класификацијата на Американското здружение за хирургија за траума, како што следува:

I степен - контузија/хематом
II степен - 50% лацерација
IV одделение - уништување на ткиво или васкуларна маса од 2 см

Епидемиологија

Вкупни трауматски повреди на хранопроводот тие се ретки. Перфорацијата на хранопроводот е почеста од надворешната траума, со сооднос од околу 10/1. Иако поретки, перфорации на хранопроводот и душникот комбинирано може да биде опасно по живот. Смртноста е исклучително висока ако погодените садови се големи. Траумата на хранопроводот пауза може да биде поврзана со потенцијално истовремено оштетување на критичните структури, како што се аортата, срцето, слезината, црниот дроб, дебелото црево, панкреасот и желудникот.

патофизиологија

Најчестите повреди на хранопроводот се јатрогени. Асоцираните медицински состојби вклучуваат строги на хранопроводот и ахалазија. Кај околу 15% од нетрауматските повреди на хранопроводот причината е спонтано раскинување, кое не е поврзано со претходно постоечка состојба. Некои причини вклучуваат силно повраќање, убоди или зголемен интраабдоминален притисок, како што се гледа во синдромот на Бурхаве.

Не-јатрогените, трауматски форми варираат во зависност од механизмот на производство. Во оваа широка група на трауми, преовладуваат механизмите на пенетрација. И убодните рани и прострелните рани можат да бидат проблематични, бидејќи оштетувањето на ткивото може да не се забележи веднаш, што доведува до дијагностички (и терапевтски) одложувања.

Во зависност од брзината на проектилот и другите карактеристики, раните од огнено оружје можат да предизвикаат значително влечење, истегнување и повреда на околните ткива. Поврзаната исхемија на ткивото и некрозата во вкупна длабочина може да напредуваат со текот на времето, придонесувајќи или за неуспешна дијагноза или за задоцнета презентација, и двете може значително да ги зголемат морбидитетот и морталитетот.

Неправилни повреди на хранопроводот имаат тенденција да влијаат на абдоминалниот хранопровод и често се поврзани со сообраќајни несреќи. Патофизиолошкиот механизам се должи на ненадејната примена на абдоминална сила на стомакот, обично на полн стомак. Ова потоа доведува до ненадејно истегнување на гастроезофагеалниот спој, ткивото што се протега на дијафрагматско ниво и присуство на сили за смолкнување што доведува до прекин на esидот на хранопроводот. Недостатокот на серозен езофагеален слој го влошува потенцијалот за повреда и ризикот од перфорација. На крајот, траумата на хранопроводот може да резултира секундарно како резултат на оштетување на други анатомски структури во близина. На пример, повреди на 'рбетниот мозок поврзани со фрагментација на коските може да вклучуваат хранопровод, особено во грлото на матката и градниот кош. Абсцеси на медијастиналот и хематоми, исто така, може да предизвикаат надворешна компресија на хранопроводот и симптоми што резултираат, секундарни лезии.

Бидејќи хранопроводот има анатомски „заштитена“ локација на медијастиналот, тој е инхерентно опкружен со голем број други анатомски структури, честопати критични. Како резултат, многу трауматски повреди се поврзани со други потенцијално сериозни повреди на околните ткива, вклучувајќи повреди на душникот, васкуларниот, белодробниот, дијафрагмалниот.

Клиничка дијагноза

Историјата е многу важна, заедно со физичкиот преглед на пациентот, со идентификување на факторите на ризик.

Симптомите на траума на хранопроводот се состојат од акутна болка во градите (70% од пациентите со перфорација на хранопроводот во торакалниот сегмент) со задно зрачење или во левото рамо, во зависност од локацијата на лезијата. Други важни симптоми вклучуваат повраќање и диспнеа. Поткожен емфизем, болка во градите и повраќање претставуваат Тријада на Меклер и е патогномоничен за перфорација на хранопроводот.

Синхрониот систолен шум со чукање на срцето прекордијално слушен се нарекува Хаман знак и се јавува кај половина од пациентите со повреда на хранопроводот.

Повреда на грлото на матката на хранопроводот ги има следниве симптоми:

болка, дисфонија, дисфагија
засипнатост
Поткожен емфизем

Перфорацијата на гастроезофагеалниот спој ќе предизвика акутна абдоминална болка, што укажува на истражување за сликање насочено кон идентификување на изворот на перитонеална контаминација. Конечно, торакалната перфорација на хранопроводот може да се манифестира со симптоми на медијастинал или плевра. Факторите на сериозност вклучуваат температура над 38,5 ° C, тахикардија или присуство на крцкава тркала при физички преглед.

Со радиолошки преглед се дијагностицираат 90% од случаите на перфорации на хранопроводот.

Параклиничка дијагноза

Компјутерска томографија (КТ) е корисно за проценка на перфорациите на хранопроводот. КТ може да помогне да се утврди целосниот степен на лезија и да се насочат сите последователни терапевтски интервенции.
Флексибилна езофагоскопија има клиничка корист при продорна траума затоа што обезбедува директна визуелизација на повреда на хранопроводот и има чувствителност од скоро 100% со специфичност од околу 85%.
Радиолошки преглед едноставен или со растворлив во вода контрастен медиум.

Третман

Општо, брзата и навремена дијагностика и управување со траума на хранопроводот имаат добри резултати за пациентите. Голем ризик од медијастините што доведува до сериозна системска сепса/септички шок ја нагласува важноста од рано откривање и соодветна интервенција. Затворањето и крајната дренажа најдобро се прави што е можно поскоро, иако постојат исклучоци од овие правила.

Третман на повреди на хранопроводот тоа е генерално хируршко. Во негово отсуство, особено кај лезиите кои вклучуваат дисконтинуитети на wallидот на хранопроводот, стапката на смртност е зголемена.

Повреди на хранопроводот на грлото на матката се дијагностицираат најлесно, имаат добра прогноза и ниски компликации. Повреди на торакалниот хранопровод е поврзана со лоша прогноза, најчеста компликација е медијастинитис.

Третманот може да биде конзервативен во случај на мали перфорации кои можат да зараснат спонтано, преку одмор и профилактички третман со антибиотици. Раните на хранопроводот и големите перфорации имаат корист од хируршки третман. Ако лезијата е неодамнешна, раната е истражена, решенија за континуитет се шијат, дренажа, хранопроводен одмор со поставување назогастрична цевка, под масивна антибиотска терапија, добро хранење, хидроелектролитичко ребалансирање, администрација на седативи.

Старите лезии се шијат во две фази, а во случај на супурации се исцедуваат ефикасно, тогаш езофагеалната лезија се затвора со шиење или пластична интервенција.

Широката дренажа на градите може да се користи како опција за контрола на контаминацијата кај пациенти кои не се кандидати за примарна поправка или хируршки пренасочувања. Надвор од првичното управување, ако широката дренажа стане „примарно“ управување, може да се комбинира со хранопроводен отстапување. Големата дренажа е поврзана со исклучително висока смртност.

езофагектомија ретко е потребна како терапија за траума на хранопроводот, но може да биде потребна ако не успее примарната санација.

Постоперативно управување

Постоперативниот период вклучува адекватен мониторинг. Раното препознавање и лекување на кардиоваскуларни компликации или сепса е многу важно. Соодветната нутритивна поддршка, исто така, игра важна улога во оптимизирањето на клиничките резултати. Целосната парентерална исхрана или јејуностома треба да започне што е можно поскоро.

компликации

Компликациите може да вклучуваат:

трајно оштетување на хранопроводот (стеснување или стеснување) стриктура)
формирање на периезофагеален апсцес
белодробна и медијастинална инфекција

Ако сте имале операција што вклучува вметнување цевка во хранопроводот и имате болка, тешкотии при голтање или отежнато дишење или имате друга причина да се сомневате во перфорација на хранопроводот, јавете се во службата за итна медицинска помош.

Овие повреди, иако невообичаени, тешко е да се спречат. (1, 2, 3, 4, 5)