Престилка за маснотии Ако апликацијата се обработи доцна, компанијата за здравствено осигурување треба да плати за приватниот
05.05.2019, 00:00 часот
Луѓето сакаат да се шегуваат со дебели луѓе. На дебелите луѓе им е тешко да дишат, напиша Мариус Милер-Вестерхаген во песна чиј хумор може да изгледа гранично за луѓето со прекумерна тежина (и не само за нив) - и што го зголемува постојаниот притисок да изгубат тежина.
Но, проблемите на луѓето со прекумерна тежина не се решаваат со губење на тежината самостојно, бидејќи по губење на тежината, масните престилки често остануваат. Овие не се особено убави, можат да доведат до сериозно воспаление и исто така постојано доведуваат до долги процеси на донесување одлуки за компаниите за здравствено осигурување, бидејќи дали овие може да се отстранат на штета на законското здравствено осигурување е доста спорно.
Бидејќи на компаниите за здравствено осигурување понекогаш им треба долго време да донесат своја одлука, тука може да се примени т.н. Фантастика за одобрување (регулирано во Дел 13 (3а) SGB V).
После тоа, здравствениот фонд мора да одлучи за апликација за бенефиции брзо по приемот на апликацијата. Брзо значи не подоцна од три недели по приемот на апликацијата. Доколку се бара стручно мислење од медицинската служба, компанијата за здравствено осигурување има пет недели. Доколку компанијата за здравствено осигурување не ги исполнува овие рокови, мора да го извести осигуреното лице за ова (во писмена форма, наведувајќи ги причините).
Доколку нема комуникација од валидна причина, услугата се смета за одобрена по истекот на рокот. Сојузниот социјален суд (БСГ) донесе одлука за ваков случај. BSG најпрво му обезбеди на здравствениот осигурител детален и точен датум дека не се запазени законски утврдените рокови за обработка и одлучување по апликациите.
Судот датира почеток на петнеделниот период што се применува во пресудениот случај (поради вклучување на медицинската услуга) на ден по приемот на пријавата на осигуреното лице во компанијата за здравствено осигурување. Особено кога е неизвесно дали компанија за здравствено осигурување ќе одобри апликација за бенефиции, апликациите до компанијата за здравствено осигурување треба да се испраќаат по препорачана пошта.
Во овој случај, датумот на прием може да се документира. Рокот заврши на 2 јануари 2015 година. Пред истекот на рокот, здравствениот фонд можеше да му даде на засегнатото лице доволно причини за доцнењето и нова прогноза најдоцна до денот кога ќе се донесе одлуката. Но, ова не се случи. Осигуреното лице не добило известување за одбивање од здравственото осигурување до 13 јануари 2015 година.
Ова беше измислица за одобрување - според БСГ. Бидејќи третманот беше одобрен - како што беше позната медицинската сестра - таа повторно побара специјално компанија за здравствено осигурување да ја преземе работата како услуга во натура, т.е. со фактура како услуга за здравствено осигурување. Кога и тоа било одбиено, медицинската сестра се погрижила операцијата да биде извршена на приватна сметка.
Ова е токму она што и беше право - според БСГ. Досега касата може да ја очекуваше пресудата. На крајот, таа веројатно ја стави картата на операцијата во странство што конечно беше извршена. Медицинската сестра ја спроведе операцијата како приватна услуга во Турција, веројатно и затоа што услугата таму беше поевтина (со прилично добар стандард). Трошоците изнесуваат 4.200 €.
Претпоставката за трошоци исто така беше одбиена со аргумент дека е извршена неодобрена странска операција. Ова го отфрли и БСГ. Во такви случаи, единствено што е важно е операцијата што конечно е извршена медицински одговара на услугата што првично се бара од фондот за здравствено осигурување.
Оригинален звук од BSG: „Ако незаконското одбивање на бенефиции од страна на компанијата за здравствено осигурување го принуди осигуреното лице да се набави од приватен лекар надвор од системот за законско здравствено осигурување, нема очигледна причина да се примени ова на давателите на услуги во Германија или барем во рамките на координирачкиот социјален закон според Регулативата (ЕЗ) 883/2004 ограничи ".
Ерго, фондот беше осуден да ги надомести погодените лица за трошоците за хирургија (Az. B 1 KR 1/18 R).
Патем: Ова заштеди законско здравствено осигурување уште повеќе пари, бидејќи во Германија операцијата ќе беше поскапа. Но, што е со основното прашање: Дали компаниите за здравствено осигурување воопшто мораат да плаќаат за отстранување на масни престилки над измисленото одобрување?
Пресудата на БСГ од септември 2018 година го остава ова прашање отворено. Судот само изјави дека „посакуваната операција за затегнување на кожата не е очигледно надвор од опсегот на услуги на системот за законско здравствено осигурување“.