Примарна и болничка нега - Дел 2 Хипогонадизам
ДОИ: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01750
Публикација: 30.05.2018
Прим хос нега (де). 2018; 18 (10): 176-179
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Клиника за интерна медицина, болница Золикерберг, Золикерберг
Недостаток на тестостерон кај мажи под 50 години секогаш мора да се разјасни и третира. Дефиницијата за хипогонадизам кај стареење кај мажи (хипогонадизам со доцен почеток, ЛОХ) и придобивките од терапијата се контроверзни.
ЛОХ ја преокупира јавноста и доведува до зголемени рецепти за тестостерон. Во 2016 и 2017 година беа објавени резултатите од тестостеронските испитувања (Т-испитувања), кои беа спроведени во САД и двојно слепи, рандомизирани, го тестираа ефектот на Тестогел наспроти плацебо кај мажи над 65 години. Освен умерено влијание врз сексуалната функција, не може да се докаже никакво подобрување на физичките перформанси или виталност. Назначувањето на тестостерон за постари мажи може да се разгледа откако ќе бидат известени за очекуваните придобивки и можните компликации.
Симптоми
Специфични симптоми на хипогонадизам се намалено либидо и ретки или отсутни ерекции, намалена влакна на телото и губење на странични веѓи, мали или смалени тестиси, неплодност, намалување на мускулната маса и јачина со зголемен процент на маснотии, гинекомастија и остеопенија или остеопороза. Покрај тоа, може да се појават разни неспецифични симптоми, вклучувајќи намалена енергија и опаѓање на мотивацијата, депресивно расположение, намалени перформанси или нарушувања на спиењето.
дијагноза
Нивото на тестостерон опаѓа за околу 0,4% годишно од 30-годишна возраст [1]. Врз основа на податоците за 3369 мажи меѓу 40 и 79 години, релевантен хипогонадизам беше дефиниран кај постари мажи во 2010 година, користејќи ги следниве три критериуми:
- Вкупен тестостерон под 11 nmol/L (320 ng/dL);
- Бесплатен тестостерон под 220 pmol/L (6,4 ng/dL);
- Најмалку три сексуални симптоми (еректилна дисфункција, ретки утрински ерекции, ретки мисли за секс) [2].
Овие гранични вредности на вкупниот тестостерон и слободниот тестостерон се донесени од ендокринолошките упатства, при што мора да се земат предвид граничните вредности на соодветната лабораторија, чиишто нормални граници може да варираат малку [3].
Време на мерење на тестостерон
При дијагностицирање на хипогонадизам, важно е времето во кое се зема крвта. Нивото на тестостерон во серумот го следи деноноќниот ритам, со врв во раните утрински часови и пад во попладневните часови. Покрај тоа, нормалните граници на тестостерон беа утврдени врз основа на утрински примероци на крв. Од овие две причини, тестирањето на тестостерон се препорачува наутро пред 9 часот наутро. Првенствено се мери вкупниот тестостерон.
Повторете го мерењето на тестостеронот
Како и кај сите хормони, нивото на тестостерон варира од ден на ден, така што хипогонадизмот никогаш не треба да се дијагностицира врз основа на само една вредност, туку врз основа на најмалку две мерења направени со оддалеченост од неколку недели [4].
Бесплатен тестостерон и SHBG
Тестостеронот е главно поврзан со албумин и SHBG (глобулин што го врзува половиот хормон), само 0,5-3% од циркулирачкиот тестостерон е неврзан (слободен) и биорасположив. Одредувањето на слободниот тестостерон може да биде корисно при дијагностицирање на хипогонадизам доколку вкупниот тестостерон е под нормалниот опсег или ако се сомневате на отстапувања во врзувачките протеини (SHBG), на пример во случај на дебелина (Таб. 1).
| Табела 1: Фактори кои влијаат на SHBG. |
| Придружено со зголемување на SHBG |
| - анорексија |
| - Возраст |
| - заболување на црниот дроб (цироза) |
| - хипертироидизам |
| - Естрогени, антиепилептични лекови |
| Придружено со деградација на SHBG |
| - прекумерна тежина/дебелина |
| - Нефротичен синдром |
| - дијабетес мелитус |
| - хипотироидизам |
| - Глукокортикоиди, андрогени |
Златен стандард за мерење на слободен тестостерон е рамнотежна дијализа, која е скапа, сложена и не е широко користена. Затоа, препорачливо е да се пресмета слободниот тестостерон со помош на равенката Вермеулен (http://www.issam.ch/freetesto.htm), за која албумин, SHBG и тотален тестостерон мора да бидат познати.
Слика 1 ја сумира препорачаната постапка за разјаснување на сомневање за хипогонадизам.
цел екран Илустрација 1: Чекори за појаснување во случај на клиничко сомневање за хипогонадизам.
Хипо-наспроти хипергонадотропен хипогонадизам
Доколку се потврди хипогонадизам, гонадотропините LH (лутеинизирачки хормон) и FSH (фоликул-стимулирачки хормон) укажуваат на можна диференцијална дијагноза (Табела 2). Се препорачува МНР на хипофизата ако вкупниот тестостерон е помал од 5 nmol/l, присутни се дефекти на визуелното поле или главоболки [3].
| Табела 2: Диференцијална дијагноза на хипо- и хипергонадотропен хипогонадизам. | |
| ХипоГонадотропен хипогонадизам (LH + FSH нормално/ниско) | ХиперГонадотропен хипогонадизам (LH + FSH зголемен) |
| - Стрес, прекумерно вежбање | - Клинефелтеров синдром (кариотип) |
| - Пролактином/Аденоми на хипофизата * | - Статус по зрачење во областа на гениталиите |
| - Синдром на празна села | - Статус по хемотерапија |
| - Голема болест | - инфекции (заушки орхитис) |
| - дебелина | - траума (торзија на тестисите) |
| - Злоупотреба на опијат/анаболни | - крипторхизам |
| - хемохроматоза (феритин) | - варикоцели |
| - Калманов синдром (аносмија) | - Миотонична дистрофија |
| - Идиопатска (дијагноза на исклучување) | |
| * МНР на хипофизата се препорачува само ако вкупниот тестостерон ≤5 nmol/l. | |
терапија
Основната причина првенствено се решава каде што е можно. Кај млади мажи, терапијата со тестостерон е неопходна и со низок ризик кога се правилно дозирана и следена. Дали терапијата со тестостерон е пропишана за постари мажи зависи од реверзибилноста на основната болест и нивото на страдање откако ќе се дискутира очекуваниот ефект и можните несакани ефекти од терапијата (заедничко донесување одлуки, таб. 3).
| Табела 3: Потенцијални ризици и придобивки од терапијата со замена на тестостерон. |
| Можни ризици од терапија со тестостерон |
| - Дислипидемија (намалување на ХДЛ) и кардиоваскуларни заболувања |
| - полицитемија (тромбоза) |
| - Карцином на простата (недостасуваат големи контролирани студии) |
| - Егзацербација на синдромот на опструктивна апнеја при спиење |
| - Maleелавост кај мажите |
| - гинекомастија |
| - акни |
| Можни придобивки од терапијата со тестостерон |
| - Подобрена сексуална функција |
| - намалување на еректилната дисфункција (помал ефект) |
| - зголемување на густината на коските |
| - зголемување на мускулната маса и сила (помал ефект) |
Спорно е дали хипогонадизмот е резултат на физиолошкиот процес на стареење, забрзан со хронични заболувања или засилувач на хронични заболувања (на пр. Дебелина) и затоа треба да се лекува. Во САД, рецептот на тестостерон драматично се зголеми во последните неколку години.
Резултатите од Т-испитувањата не успеаја да ја решат контроверзноста за терапија со тестостерон кај постари мажи, но тие даваат дополнителни солидни податоци за очекуваните ефекти и ризици од третманот.
Избор на подготовка
Различни препарати на тестостерон се достапни во Швајцарија (Таб. 4). Лесно се земаат капсули со тестостерон, но ретко се користат поради флуктуации на нивото и можна токсичност на црниот дроб. Тостран ® и Тестогел ® се лесни за примена, но тестостеронот може да се пренесе на други луѓе. Често се избираат интрамускулни препарати (Nebido mg 1000 mg на секои 10-12 недели или Testoviron ® 250 mg на секои 2-4 недели). Некои мажи јасно го чувствуваат падот на нивото на тестостерон кон крајот на интервалот Nebido; со Testoviron ®, флуктуациите на тестостеронот се помалку изразени. За Testoviron ® ви треба потврда за трошоците бидејќи не е на списокот на специјалитети.
| Табела 4: Додатоци на тестостерон достапни во Швајцарија. | |||
| Презиме | администрација | придобивки | неповолна положба |
| Небидо® 1000 мг | во. на секои 10-12 недели | постојано огледало | инјекција |
| Testoviron® 250 mg | во. на секои 2-4 недели | постојано огледало | инјекција |
| Testogel® 50 mg/5 g | дневно 5-10 g локално | лесна администрација | Трансфер на други |
| Тостран ® 10 mg/0,5 g | 3-4 g дневно локално | лесна администрација | Трансфер на други |
| Андриол ® Тестокапс | 1-4 капсули дневно | лесна администрација | променливо огледало |
| За еректилна дисфункција: прво пробајте ги инхибиторите на PDE. | |||
Контроли
Медицински прегледи за време на терапијата со тестостерон се препорачуваат по 3, 6 и на секои 12 месеци. Хемоглобинот, ПСА и вкупниот тестостерон се мерат во крвта (пред 9 часот наутро). За време на третманот со Nebido ®, вкупниот тестостерон се мери непосредно пред следната инјекција, со Testoviron ® во средината на интервалот (1-1,5 недели по инјекцијата), со гелови по 1-2 недели од терапијата и со капсули Andriol 3 Измерено -5 часа по ингестијата. Целта е вкупно ниво на тестостерон помеѓу 12-24 nmol/l (колку е постар мажот, толку е помал).
Ако хематокритот се искачи над 54% или ако се развијат полиглобули, терапијата мора да се прекине.
Мерењето на ПСА се препорачува за мажи над 40 години пред да започнат со терапија со тестостерон. Ако почетната ПСА е веќе> 0,6 ng/ml, се препорачува уролошки преглед. За време на терапијата со тестостерон, PSA се мери по 3, 6 и на секои 12 месеци [3]. Уролошки упат треба да се даде за опипливи нодули на простатата, ПСА> 1,4 ng/ml, зголемување за повеќе од 0,4 ng/ml годишно (во споредба со ПСА измерено по 6 месеци терапија) или проблеми со опструктивна миктура (повеќе од 19 поени) во меѓународната оценка на симптомите на простата).
заклучок за пракса
• При дијагностицирање на хипогонадизам, вкупниот тестостерон се мери на празен стомак наутро пред 9 часот и патолошки резултат се потврдува барем еднаш по неколку недели со повторено мерење. Пресметката на бесплатниот тестостерон помага да се постави дијагноза на хипогонадизам со отстапување во врзувачките протеини (SHBG).
• LH и FSH прават разлика помеѓу хипер- и хипогонадотропен хипогонадизам. МНР на хипофизата ќе се изврши со нормален или намален LH/FSH и вкупен тестостерон
Адреса за преписка
Д-р медицински Сибиле Колер
Болница Золикерберг
Трихтенхаузерстрас 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [на] gmx.ch
литература
1 Нарушувања на оската на хипоталамусот-хипофизата-тестисите кај постарите мажи се различно поврзани со возраста и модифицирачките фактори на ризик: Европската студија за стареење на мажи. Ву и др. Ј Клин Ендокринол Метаб. 2008; 93 (7): 2737-45.
2 Ву и др. Идентификација на хипогонадизам со доцен почеток кај средовечни и постари мажи. N Engl J Med. 2010; 363 (2): 123-35.
3 Тестостеронска терапија кај мажи со синдроми на недостаток на андроген: Упатство за клиничка пракса за ендокрино општество. Ј Клин Ендокринол Метаб. 2010; 95 (6): 2536-59.
4 Brambilla DJ, et al. Интраиндивидуална варијација на нивоа на серумски тестостерон и други репродуктивни и надбубрежни хормони кај мажи. Клин Ендокринол. (Oxf) 2007; 67: 853-62.
5 Снајдер П.Ј., и др. Ефекти на замена на тестостерон кај хипогонадални мажи. Ј Клин Ендокринол Метаб. 2000; 85 (8): 2670-7.
6 Снајдер П.Ј., и др. Ефекти од третманот со тестостерон кај постари мажи. N Engl J Med. 2016; 374 (7): 611-24.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/