Примарна и болничка нега - Известување за случај Треска во еден вид ролеркостер
ДОИ: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01729
Публикација: 25.04.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (08): 138-141
Клаудија Шеутер а, quesак Донзе а, б
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Инселспитал, универзитетска болница Берн, Берн; б Член на уредничкиот тим
Историја и први итни консултации
Клинички, фебрилна пациентка со стабилна циркулација (температура 39,2 ° C) ни се претстави во малку намалена општа состојба. Аускултација на срцето и белите дробови, абдоминален преглед и невростатус беа нормални. Кај дебелината II степен (БМИ 37,7 кг/м 2), не може да се палпира цервикална, аксиларна или ингвинална лимфаденопатија. Осипот опишан од пациентот веќе не можеше да се види.
Лабораториските тестови утврдија зголемување на CRP од 171 mg/l, дискретна нормохроматско-нормоцитна анемија и дискретна лимфопенија. Во КТ на градниот кош беа пронајдени намалувања на бипулмоналната транспарентност со образец од подземно стакло и задебелување на бронхијалниот wallид. Имаше и зголемен аксиларен десен лимфен јазол (дијаметар од 2 см), како и конгломерат на медијастинален лимфен јазол (големина 7 × 3 см; слика 1) и нагласени, не-зголемени лимфни јазли од двете страни.
цел екран Илустрација 1: КТ градите со конгломерат на медијастиналните лимфни јазли.
коментира
Поради релативно кратката историја, инфективното потекло е високо на списокот на можни диференцијални дијагнози. Кашлицата, дискретната лимфопенија, како и задебелувањето на бронхијалниот wallид и намалувањето на транспарентноста на подземниот стакло во компјутерската томографија укажуваат на бронхитис resp. Бронхиолитис. Овие се претежно од вирусно потекло. Осипот и сувата кашлица може да одговараат на атипична пневмонија со Mycoplasma pneumoniae. Во диференцијалната дијагноза, болест кај возрасен Стил ќе биде можна поради егзантемата, иако тоа се чини малку веројатно без соодветен артритис.
Ако пациентот зема лекови, треба да се земе предвид треска со лекови. Медијастиналната лимфаденопатија и неспецифичните клинички карактеристики, исто така, укажуваат на саркоиден стадиум I. Сепак, огромната големина на конгломерат на медијастиналните лимфни јазли ја прави неоплазијата (лимфом, метастаза на лимфните јазли).
Проширена анамнеза и 1-ва хоспитализација
Пациентот бил хоспитализиран за понатамошна истрага. Во анамнезата со толкувач, беа ускратени отежнато дишење, болка во градите, симптоми на настинка, дизурија, ноќно потење или треска. Пациентот пријавил губење на тежината од 1-2 кг во месецот пред хоспитализацијата. Освен едно годишно патување на Косово за посета на роднини, немаше патувања во странство. Нема контакт со животни, нема каснувања од крлежи. Историјата на животната средина беше слаба за заразни болести. Семејната историја беше нормална. Употребата на никотин и алкохол беше одбиена. Професионално, пациентот работел како чистач и живеел во Швајцарија скоро 20 години.
Кај личната анамнеза беа познати артериска хипертензија и интермитентна тесна комплексна тахикардија (најверојатно AV нодална тахикардија за повторно влегување), кои со амлодипин resp. Метропрололот беше прекинат со употреба на лекови.
Лимфаденопатијата беше протолкувана како реактивна во контекст на вирусна инфекција на долниот респираторен тракт и беше прекината антибиотската терапија. Инфективните и ревматските серологии (ХИВ, ЦМВ, ЕБВ, АНА, АНЦА, ревматоиден фактор) беа негативни, откриена е само асимптоматска бактериурија (ешерихија коли со активност на ЕСБЛ). КТ на абдоменот покажа само неспецифично зголемување на ретроперитонеалните лимфни јазли со нормална големина, без докази за лимфопроливеративна болест или спленомегалија. За време на хоспитализацијата, пациентот секогаш бил абебрилен. CRP се повлече спонтано на 60 mg/l. На третиот ден од хоспитализација, пациентката, кога целосно ја врати својата благосостојба, изврши притисок за отпуштање од дома. Договорено е клиничко и компјутерско томографско следење во рок од шест недели.
коментира
Вирусен бронхитис, како причина за лимфаденопатија од ваква големина, изгледа прилично малку веројатен. Бидејќи клиниката се подобри спонтано без антибиотска терапија, бактериска причина е многу малку веројатно. Откривањето на ешерихија коли, кое произведува ESBL, во уринокултурата веројатно е предизвикано од претходно администрирани антибиотици и, во отсуство на клинички докази, нема вредност на болеста (колонизација). Косово е земја со висок ризик во однос на болничките инфекции и мултирезистентните микроби [1, 2]. Затоа може да се замисли дека пациентот го стекнал микробот за време на престојот таму.
Уште една итна презентација 30 дена по напуштањето на болницата
Ако пациентката имала друга треска до 40 ° C, 30 дена по излегувањето од болницата за прв пат, таа отиде во нашето одделение за итни случаи самостојно. Кашлица, воспалено грло, дизурија, отежнато дишење, болка во градите, промени во движењето на дебелото црево, губење на тежината или употреба на нови лекови се негирани.
На прашањето, пациентката изјавила дека повеќе пати чувствувала субфебрилни температури со чувство на студ уште од последниот престој во болница. Измерената температура беше максимална 37,6 ° С. Клинички, фебрилна, кардиопулмонална компензирана пациентка се претставила во малку намалена општа состојба. Физичкиот преглед не откри значајни наоди во врска со фокусот на инфекцијата или неоплазијата. Лабораториска анализа покажа зголемена CRP и нормохромна-нормацитичка анемија (Таб. 1). КТ на градниот кош беше повторен и, во споредба со претходниот преглед, покажа медијастинална и аксиларна лимфаденопатија кај пациенти, како и знаци на бронхитис/бронхиолитис.
| Табела 1: Лабораториски резултати на пациентот. | |||
| 1. Хоспитализација | 2. Хоспитализација | ||
| Лабораториски параметри | референца | ден 1 | ден 1 |
| CRP (mg/l) | цел екран Слика 2: Крива на температурата на 2-та хоспитализација. | ||
Крвните култури и серологијата (Coxiella burnetii, токсоплазмоза, Brucella, сифилис, Бартонела, хепатитис Б и Ц) земени при прием не дадоа докази за акутна инфекција, пиперацилин-тазобактам беше запрен. Следуваше симптоматска антипиретична терапија.
Бронхоскопија со БАЛ (бронхоалвеоларна лаважа) откри нормални ендолуминални наоди, нема докази за микроби и нема малигни клетки или грануломи во цитологијата на инфракарингеалните лимфни јазли добиени со употреба на EBUS-TBNA (ендобронхијална, ултразвучна аспирација, трансбронхијална игла).
Конечно, медијастиноскопијата беше извршена со биопсија на лимфни јазли. Хистологијата покажа нарушена архитектура со прошарани уни- и мултинуклеарни атипични клетки и околен мешан клеточен инфилтрат, кој се состои од хистиоцити, еозинофилни гранулоцити и плазма клетки, како и изобилство на реактивни Т-лимфоцити (ЦД3). Атипичните клетки покажаа силна имунохистохемиска позитивност за CD30 и CD15 со слаба до умерена позитивност за Pax5. Доказ за позитивност кај хибридизација на EBV in situ (EBER).
Направена е дијагноза на класичен Хочкинов лимфом со интерфоликуларен модел на раст. По завршувањето на испитувањата на сцената (вклучително и пункција на коскена срцевина), беше спроведена хемотерапија со 6 циклуси BEACOPP ескалирана. Понатамошниот тек беше поволен, првичните симптоми и лимфаденопатија беа целосно регресирани под хемотерапија.
коментира
Пациентот се појавува по втор пат со треска која трае> 3 недели и без никаква причина и покрај обемните истражувања, што ја исполнува дефиницијата за „треска од непознато потекло“ [3]. Поблиска проверка на кривата на температурата на нашиот пациент ја открива типичната шема на Тел-Ебштајн треска. Пел-Ебштајн треската се дефинира како висока температура за една до две недели проследена со афебрилен период од една до две недели [4]. Интермитентна треска, која често се јавува навечер, е присутна кај приближно 35% од пациентите со Хочкинова болест; класичната Пел-Ебштајн треска е поретка со фреквенција од 5-15% [5].
EBUS-TBNA со цитологија често не е погоден за дијагностицирање на лимфом, бидејќи проценката на архитектурата на лимфните јазли е клучна за класификацијата во подвидови на лимфом. Во една студија, чувствителноста и специфичноста на EBUS-TBNA кај лимфомот биле само 57% и 100% [6]. Во друга студија, EBUS-TBNA беше искористена за утврдување на дијагностика и подтип на лимфом кај само 67% од пациентите [7]. Покрај тоа, често има премногу малку достапен материјал за понатамошни анализи (на пр. Проточна цитометрија, молекуларни генетски анализи) во цитологија.
Како ретроспектива, многу аспекти на клиниката укажуваа на дијагноза на Хочкинов лимфом: зголемена алкална фосфатаза, чешање, типична треска на Pel-Ebstein и губење на тежината. Покрај тоа, возраста на пациентот од 54 години е близу до 2-риот врв на дистрибуција на бимодална возраст кај Хочкиновата болест (1-ви врв 15-34 години, 2-ри врв 55 години).
Земете порака дома
- Во случај на рекурентна треска од нејасна причина, детална анамнеза и документација за временскиот тек на треската е неопходна за да се намали првично широката диференцијална дијагноза и да се спроведе рационална истрага.
- Во случај на високи, периодични напади на треска со интервал без треска, треба да се разгледа треска на Пел-Ебштајн во контекст на Хочкиновата болест.
- Доколку постои сомневање за лимфом, дијагнозата треба да се постави со биопсија на ткиво, што обезбедува доволен материјал за разни анализи. Затоа, ексцизија на целиот лимфен јазол или дарежлива ексцизивна биопсија на лимфните јазли е дијагностички метод по избор.
Адреса за преписка
Д-р медицински Клаудија Шеутер
Инсеспитал
Универзитетска болница Берн
Фрајбургстрас
CH-3010 Берн
клаудија.шаутер [на] инсел.ч
литература
1 Raka L, Zoutman D, Mulliqi G, Krasniqi S, Dedushaj I, Raka N, et al. Преваленца на болничките инфекции кај високо ризичните единици во универзитетскиот клинички центар на Косово. Контрола на инфекција и епидемиологија во болницата. 2006; 27 (4): 421-3.
2 Рака Л, Мулиќи Г, Дедушај I, Красниќи С, Gjерѓи Т, Красниќи А, и др. Негирање, медиуми и издржливост во контролата на инфекцијата во Косово. Меѓународен весник за контрола на инфекции. 2009 година; 5 (1).
3 Петерсдорф РГ, Бисон ПБ. Треска од необјаснето потекло: пријавете 100 случаи. Медицина (Балтимор). 1961; 40: 1-30.
4 фон Ебштајн, В. Хронична повратна треска, ново заразно заболување. Клиниката во Берлин. 1887; 24: 565-6.
5 Рајман ХА. Периодична (Пел-Ебштајн) треска на лимфоми. Анали на клиничка и лабораториска наука. 1977; 7 (1): 1-5.
6 Steinfort DP, Conron M, Tsui A, Pasricha SR, Renwick WE, Antippa P, et al. Ендобронхијална аспирација на трансбронхијална игла водена од ултразвук за проценка на сомневање за лимфом. Ј Торак Онкол. 2010; 5 (6): 804-9.
7 Grosu HB, Iliesiu M, Caraway NP, Medeiros LJ, Lei X, Jimenez CA, et al. Ендобронхијален ултразвук - Водена трансбронхијална игла аспирација за дијагноза и подтипирање на лимфом. Ен Ам Торак Соц. 2015 година; 12 (9): 1336-44.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/