Примарната профилакса спречува ...
Хиперхолестеролемија: Дијагноза, важност и опции за третман
Предавање од 5 април 2000 година во контекст на настанот за напредна обука „Случаи од амбуланта“ од Др. med Георг Шултес, медицински поликлиника за постари лекар, Одделение за интерна медицина, Универзитетска болница Цирих
- За луѓе со здрав васкуларен систем: вкупен холестерол
- За пациенти со артериосклероза: вкупен холестерол
- Најзначајни параметри на липидите 1-3: количник на вкупен холестерол/HDL холестерол, референтна вредност
По повод студија во кантоните Вауд, Фрибург и Тичино, беше измерено ниво на холестерол над 6,5 mmol/l кај 58% од мажи од 45 до 54 години и кај 64% од жени од 65 до 74 години 4. Ваквото несовпаѓање помеѓу нормалните вредности и референтниот опсег е невообичаено и покренува чувствителни прашања во врска со значајниот медицински третман.
Проценка на кардиоваскуларниот ризик
Нивото на холестерол е важен, но само единствен фактор на ризик. Индивидуалниот ризик од развој на артериосклероза е всушност релевантен. За луѓето со здрав васкуларен систем, овој ризик во голема мера зависи од возраста, нивото на холестерол и бројот на дополнителни фактори на ризик (Табела 1). Пациентите со веќе манифестирана артериосклероза се предмет на просечна 10-годишна кардиоваскуларна смртност од
15% поврзани со ризик од
30% од не-смртоносен миокарден (ре-) инфаркт 5,6. Коронарна артериска болест е најчестата атеросклеротична манифестација и покажува особено тесна поврзаност со хиперхолестеролемија 7 .
Индикација за терапија
Холестеролот се апсорбира од храната или доаѓа од сопствената синтеза на организмот. Било кој од овие процеси може да регрутира доволно холестерол за да ја одржи хиперхолестеролемијата. Терапијата за хиперхолестеролемија вклучува контрола на еден или двата процеса.
Во случај на хиперхолестеролемија, примарно се упатува диета со низок холестерол/медитеран и целта е нормализирање на телесната тежина. Алтернатива е инхибиција на апсорпцијата на цревниот холестерол со помош на растителни стероли. Исто така е индицирана редовна обука за физичка издржливост. Овие мерки, исто така, остануваат дел од секоја понатамошна терапија со употреба на лекови за намалување на холестерол. [Големите студии за интервенција со статини биле соодветно извршени под упатство на диета со низок холестерол].
Инхибиторите на синтезата на ендогениот холестерол (статини) ги заменија другите лекови во придружни улоги. Интервенцијата со лекови е ефикасна во следниве ситуации:
-
Примарна профилакса: Кај луѓе со здрав васкуларен систем, но висок индивидуален ризик од развој на артериосклероза (Табела 1). Пресекот на терапијата со лекови е поставен на меѓународно ниво, имено за следниве 10-годишни ризици:
-
од
5% [Липиди и атеросклероза на работната група, Св. Гален 1999 година]
од 15% употреба на аспирин, од 30% употреба на статин [Шефилд маса 2000 година] 1
од 25%, со зголемување на возраста од 35-40% [Холандски консензус за холестерол, 1999 година] 2
Дијабетес тип 2 често се поврзува со други фактори на ризик и висок кардиоваскуларен ризик 8. Затоа, се препорачува примарен третман на дијабетичари тип 2 според шемата на секундарна профилакса [Швајцарија. Друштво за дијабетес, работна група за липиди и атеросклероза, 1999].
Следните клинички критериуми укажуваат на семејна хиперлипидемија како резултат на мутација на еден ген:
- Ниво на холестерол> 8 mmol/l
- Ксантоми на тетива или кожа
- Семејна историја на срцев удар во средните години
- Автозомно доминантно наследство: 50% од роднините од прв степен се погодени од метаболичко нарушување (за разлика од нив, со спорадична хиперхолестеролемија, не повеќе од 10%)
- Зголемување на липидите (холестерол или триглицериди) за време на детството или пубертетот
Проценка на кардиоваскуларниот ризик кај луѓе без претходно постоење на артериосклеротична болест во зависност од различните фактори на ризик.
| Број на дополнителни Фактори на ризик: - дијабетес - Чад - хипертензија | Возраст | 10-годишен ризик за развој (прв почеток)коронарна артериска болест (%) | |||
| Количина: вкупен холестерол/ХДЛ холестерол | |||||
| Мажи | 4-5 | 5-6 | 6-7 | 7-8 | |
| 0 | 40 50 60 70 | 3-4 6-8 11-14 16-20 | 4-5 8-11 14-17 20-24 | 5-7 11-13 17-20 24-27 | 7-8 13-15 20-23 27-31 |
| 1 | 40 50 60 70 | 4-7 8-13 14-21 20-29 | 5-9 11-16 18-25 25-33 | 7-11 14-19 21-28 29-37 | 9-13 17-22 24-31 32-40 |
| 2 | 40 50 60 70 | 6-10 12-18 18-26 25-34 | 8-12 15-21 22-30 30-39 | 10-15 18-24 26-34 34-43 | 12-17 21-27 30-37 38-46 |
| 3 | 40 50 60 70 | 10-13 18-22 26-31 34-39 | 13-16 22-26 31-35 39-44 | 15-19 26-30 35-39 44-48 | 19-21 30-33 39-42 38-51 |
| Ените | 4-5 | 5-6 | 6-7 | 7-8 | |
| 0 | 40 50 60 70 | 1-2 3-5 6-8 8-10 | 2 5-7 8-10 10-13 | 2-3 7-8 10-13 13-15 | 3-4 8-10 13-15 15-18 |
| 1 | 40 50 60 70 | 2-4 5-10 8-16 10-19 | 3-5 7-13 11-19 13-22 | 4-7 8-15 14-22 16-25 | 5-8 11-18 16-25 18-28 |
| 2 | 40 50 60 70 | 3-7 9-16 13-23 15-26 | 5-9 12-20 17-27 19-31 | 6-11 15-23 20-30 23-34 | 8-13 17-26 24-34 26-38 |
| 3 | 40 50 60 70 | 8-10 17-21 23-28 26-31 | 10-13 21-25 28-32 31-35 | 13-15 25-28 32-36 35-39 | 15-18 28-31 36-39 39-42 |
Основа: Резултат на ризикот од Фрамингам; Јукема и сор., Акта Кардиол. 54, 163-168, 1999 година (Уп. 2)
Диета со низок холестерол
Следењето диета со низок холестерол бара многу дисциплина и честопати не е многу успешна. Мета-анализа на 90.000 тест лица сепак покажува дека упатството за диета со низок холестерол може да го намали серумскиот холестерол за
10% може да се постигнат. Пропорцијата на луѓе кои починале или имале срцев удар е 4,8% во диеталната група и 5,5% во контролната група 9. Екстремното ограничување на внесот на холестерол не вреди затоа што се стимулира ендогената синтеза на холестерол, особено кога има голем внес на јаглехидрати 10 .
| Табела 2: Содржина на холестерол во различна храна (мг/100гр) | |||||||
| овошје | 0 | Полномасно млеко | 11 | Месо, колбаси | 60-110 | Тестенини со јајца (сурова тежина) | 140 |
| Салата од зеленчук | 0 | сирење | 40-110 | живина | 80 | Торта од Црна шума | 180 |
| Компири, ориз | 0 | путер | 280 година | Риба | 30-70 | црн дроб | 380 |
| Растителни масла | 0 | Кварк, 40% маснотии | 37 | јастог | 150-200 | 1 јајце (60g): жолчка | 300 |
| маргарин | 0 | кварк со ниски маснотии | 1 | Ракчиња | 150-200 | 1 јајце (60g): белка од јајце | 0 |
За маргарините се вели дека имаат мала содржина на транс масни киселини (11 .
Растителни стероли (фитостероли)
Растителните стероли ја инхибираат апсорпцијата на холестерол од цревниот тракт, но самите не се апсорбираат. Дневниот внес на 20 g маргарин (2-3 обложени парчиња леб) збогатен со 2 g фитостероли ја инхибира апсорпцијата на цревниот холестерол
65% и го намалува серумскиот холестерол за
10% 12,13 .
[Маргарин збогатен со фитостерол: бецел, про.актив].
Интервенции со лекови
Статини
Статините го инхибираат клучниот ензим (3-хидрокси-3-метилглутарил коензим А редуктаза) во синтезата на ендогениот холестерол. Администрацијата на статини предизвикува намалување на вкупниот холестерол за 20-25% и зголемување на ХДЛ холестеролот за 5-10%. Во големите студии, статините значително го намалија вкупниот морталитет и кардиоваскуларниот ризик 5,6,14. Администрација на статин на 100 пациенти над (екстраполирани) 10 години спречува 6 (од 21) смртни случаи и 11 (од 35) нелетални миокардни инфаркти како дел од секундарната профилакса 6. Примарната профилакса спречува 2 (од 8) смртни случаи и 4 (од 16) несмртоносни срцеви удари 14. За секундарна профилакса, пресметано е дека голем дел од трошоците за лекови може да се заштедат со намалување на употребата на болнички болнички услуги 15. Примарната профилакса е ефикасна при лекување на лица со висок кардиоваскуларен ризик (Табела 1).
[Аторвастатин (Sortis®), Церивастатин (Lipobay®), Флувастатин (Lescol®), Правастатин (Selipran®, Mevalotin®), Симвастатин (Zocor®) - пазете се од интеракции со инхибитори на протеаза и NNRTI!]
Фибрира
Фибратите предизвикуваат намалување на нивото на триглицерид
30%, намалувајќи го вкупниот холестерол за
10% и зголемување на ХДЛ холестеролот наоколу
10% 16. Фибратите се користат во комбинација со статини за третман на мешани хиперлипидемии и како монотерапија за изолирани хипертриглицеридемии. Рабдомиолизата е вообичаен несакан ефект на комбинацијата на статини и фибрати.
[Фибрати: безафибрат (Cedur®), ципрофибрат (Hyperlipen®), етофибрат (Lipo Merz®), фенофибрат (Lipanthyl®), гемфиброзил (Gevilon®)]
Смоли за врзување на жолчните киселини
Оваа класа на супстанции ги врзува жолчните киселини во цревниот лумен. Осиромашувањето на базенот на жолчните киселини доведува до намалување на серумскиот холестерол. Смолите за замена успешно се користат во комбинација со статини.
[Смоли за врзување на жолчните киселини: Колестипол (Colestid®)), Колестирамин (Quantalan®)]
Медитеранска диета
Кај пациенти по срцев удар со вообичаен третман последователно, следење на медитеранска диета за 4 години покажува неверојатен успех 17:
| Медитеранска диета (n = 219) | Контрола (n = 204) | |
| нефатален миокарден (повторно) инфаркт (и) | 8 (3,6%) | 25 (12,2%) |
| срцеви смртни случаи | 6 (2,7%) | 19 (9,3%) |
Медитеранската диета не го намалува вкупниот холестерол или го зголемува HDL холестеролот. Се шпекулира дека оксидацијата на ЛДЛ холестеролот е инхибирана. Следните карактеристики на медитеранската диета се забележани: