Протериминарната ренална инсуфициенција Професор д-р

Професор д-р. медицински Клаус Ф. Коп

URL на оваа страница:
http://www.kf-kopp.de/publikationen/die-praeterminale-niereninsuffendung/

Почетна страница
Вита
Публикации
Научна работа
Притиснете
референца

К.Ф. Коп
Болница веднаш до Исарот
Минхен

номенклатура
Прогресија на болеста, стапка на прогресија
Патофизиологија
Терапевтски пристапи
Диуретици
Ограничување на протеините
Ограничување на фосфат
Компензација на ацидоза, бикарбонатна диуреза
Оптоварување на бикарбонат плус диуретик од јамка како тест
Вродена циста на бубрег
Доцна дијабетичен синдром
Резиме

Депресивно е јасен одговорот на прашањето како напредува неуспехот во преттерична бубрег: предвремена бубрежна инсуфициенција неизбежно доведува до терминална ренална инсуфициенција, до уремија. Theивотот на пациентот - освен со трансплантација - може да се зачува преку многу сложената „ренална терапија за замена", како што е хемо- или перитонеална дијализа. Екскреторната функција на бубрегот, свој сопствен витален орган, тогаш е речиси изгасната. Според „Регистарот“ на Европското друштво за дијализа и трансплантација (ЕДТА), процентите на заболувања на бубрезите дадени во Табела 1 доведуваат до крајна бубрежна инсуфициенција во нашите географски широчини.

Распределбата на групите на болести покажува каде во моментов има можности за превенција и терапевтска интервенција; Понатаму, може да се забележи дека незапирливата прогресија на преттерминалната бубрежна инсуфициенција е патофизиолошки заснована на заеднички именител.

номенклатура

Со вредности на креатинин повеќе од 1,2 mg/dl, ограничувањето во функцијата на бубрезите станува видливо откако ќе помине таканаречената „креатинин-слепа“ област на намален клиренс на креатинин поврзана со возраста. Серумскиот креатинин опсег помеѓу 2 и околу 6 mg/dl, максимум 8 mg/dl, се нарекува компензирано задржување, бидејќи пациентите се субјективно сè уште без симптоми и задржувањето на уринарни супстанции и метаболна ацидоза се поддржани со лекови (на пр. Диуретици, ACE инхибитори ) и диетата сè уште се компензираат. Од ниво на креатинин од 6 до 8 mg/dl наваму, терминот предтерминална инсуфициенција е соодветен. Секое понатамошно зголемување на креатининот со себе носи клинички симптоми како што се замор, ненаспаност, „немирни нозе“, немир, чешање, како и поплаки од гастроинтестиналниот тракт, губење на апетит или повраќање, како и едеми и главоболки поврзани со хипертензија. Најдоцна во оваа фаза, мора да се спроведат подготвителните мерки за дијализа, односно хируршката инсталација на пристапот до крвните садови. Терминот „декомпензирана ретенција“ е синоним за фаза на напредна пред-терминална инсуфициенција или почетна уремија со нивоа на креатинин над 10 mg/dl.

Прогресија на болеста, стапка на прогресија

Патофизиологија

Сл. 1: Патофизиологија на преттериминална бубрежна инсуфициенција

Патогенетски, гломеруларната склероза е веројатно предизвикана од истите фактори на раст кои првично предизвикуваат хиперплазија и хипертрофија на гломерулумот и зголемување на мезангиумот со матрицата. Реакцијата е на крај прекумерна и предизвикува активирање на макрофагите и мазните мускулни клетки во мезангиумот со множествено размножување, како и промени во кои е вклучена базалната мембрана; ја зголемува неговата пермселективност, но со тоа се земаат структурни оштетувања (Слика 1).

Истото важи и за започнување и текот на интерстицијална фиброза. Лимфоцитите ги стимулираат фибробластите да синтетизираат и лачат колаген. Активирањето на лимфоцитите се случува преку изразување на површински антигени на тубуларните клетки оштетени од основната болест. Функционално, овие процеси на адаптација предизвикуваат губење на способноста за концентрација, способност за разредување и способност за закиселување на урината при претстеминална бубрежна инсуфициенција. Последиците од ова се зголемување на уринарните супстанции, задржување на водата или едем и изразена метаболна ацидоза. Меѓу многуте патогенетски фактори кои меѓусебно го потенцираат напредокот на смртта на клетките и нефроните, бубрежната метаболна ацидоза е важна делумна причина за смрт на клетките преку активирање на комплементот, меѓу другото.

Посебната важност на ацидозата лежи во фактот дека таа во моментов е единствениот фактор врз кој може директно и лесно да се влијае и да се елиминира терапевтски. Пред сè, треба да ги посочиме можностите што произлегуваат од неутрализацијата на ацидозата. Пропорцијата на „акутна бубрежна инсуфициенција“ кај претхермерна бубрежна инсуфициенција, која често може да се препознае во хистологијата, во англосаксонската литература накусо се нарекува „Акутна за хронична“. Едниот ги препознава типичните промени како кај акутната бубрежна инсуфициенција: широки чисти цевки, зарамнет и делумно некротичен тубуларен епител. Во аналогија на можноста за избегнување на акутна бубрежна инсуфициенција со помош на бикарбонат преку компензација на ацидоза, неутрализирањето на ацидозата резултира во досега неискористена можност да влијае на прогресијата на пред-крајната бубрежна инсуфициенција. (Ова детално ќе се дискутира подолу.)

Терапевтски пристапи

Третман со хипертензија

Терапијата на нефрогена хипертензија има за цел - особено во напредните фази на бубрежна инсуфициенција - на два начина: Прво, систолната и дијастолната системска хипертензија треба да се донесат во нормалниот опсег што е можно повеќе. Добрите причини за ова може да се изведат од терапевтските индикации за хипертензија воопшто и не бараат овде дополнително објаснување. Второ, евентуално зголемен интрагломеруларен притисок треба да се намали, што се смета за одговорен за прекумерната стапка на гломеруларна филтрација. Оваа претпоставка потекнува од податоци од експерименти врз животни, но не мора да биде точна за сите случаи на забележлива хиперфилтрација кај луѓето. Хиперфилтрација е можна дури и со нормален интрагломеруларен притисок како резултат на променета пермселективност на гломеруларната базална мембрана.

Двоен механизам на дејствување, кој ја подобрува динамиката на хидраулична филтрација, како и пермселективноста на гломеруларните капилари, се припишува на ACE инхибиторите, како и на антагонистите на калциум. Прагматичен заклучок за практиката е комбинацијата на двата лека со предност на АКЕ инхибиторите.

Диуретици

Диуретиците обично се неопходни во фазата на предвремена бубрежна инсуфициенција, но обично се предозирани. Еден индикатор за ова е појава на хиперурикемија по администрација на фуросемид во високи дози. Сепак, употребата на диуретици е обично неизбежна за да се зголеми волуменот на урина од 24 часа и да се контролира притисокот во високиот волумен. Со цел целосно да се искористи дејството на диуретиците на јамка, патофизиолошкиот закон опишан од Р. Питс во 1948 година, кој исто така се докажа во профилакса на акутна бубрежна инсуфициенција, сè уште не е исцрпен. Факт е дека нефроните дозволуваат поголем дел од филтратот да помине под бикарбонатна диуреза отколку во случајот кога, поради ацидоза, има потреба од реапсорпција на бикарбонат.

Ограничување на протеините

Првично, ограничувањето на диеталните протеини беше спроведено со намера да се намали количината на азотни уринарни материи. Се покажа дека ова ја забавува стапката на прогресија на бубрежната инсуфициенција. Патофизиолошките објаснувања беа развиени со употреба на експерименти врз животни. Тие се движат од намалување на акумулацијата на липидите во матрицата на мезангиум и базална мембрана до намалена активирање на имуните клетки, ефекти против склероза преку мешање во формирање на колаген и протеогликан до ефекти на пролиферација во интерстицијална фиброза и процеси на интрагломеруларна коагулација. Фактот дека ограничувањето на протеините на 0,4-0,8 g/kg телесна тежина всушност ја намалува стапката на прогресија не може повеќе да се сомнева.

Ограничување на фосфат

Ограничувањето на диеталниот фосфат мора да се земе предвид истовремено со замената на калциум во однос на лачењето на паратироидниот хормон. Овој секундарен хиперпаратиреоидизам на претходна бубрежна инсуфициенција е особено добар пример за горенаведените процеси на адаптација на целиот организам, кои се активираат кога се јавува критична загуба на нефрон. Тригерот е хипокалцемија од една страна и задржување на фосфатот од друга страна, а ацидозата има потентен ефект. Бидејќи интоксикацијата со алуминиум од фосфатни врзива што содржат алуминиум неодамна стана избегната поради достапноста на калциум ацетат, калциум карбонат и други, можно е ефективно ограничување на фосфатот со истовремен внес на калциум и диета со низок фосфат. Балансот на калциум сè уште треба да се обезбеди со орална администрација на 1,25- (OH) 2-D3. Предорминалниот бубрег повеќе не е во состојба да го обезбеди овој хормон во доволни количини и да ја исполни својата задача како ендокрин орган.

Компензација на ацидоза, бикарбонатна диуреза

Конечно, ќе бидат објаснети можностите што веќе беа споменати неколку пати, а лежат во ацидоза терапија. Основата за ова е механизам за прелевање на цицачи за бикарбонат опишан од Р. Питс. Веднаш штом ќе се надмине нормалното ниво на бикарбонат во крвта (околу 25 mmol/l), вишокот бикарбонат се излачува преку урината. Ова значи дека количината на филтрат што би била повторно апсорбирана во нефронот заедно со бикарбонатот е достапна за екскреција. За да може навистина да се појави полиурна бикарбонатна диуреза, механизмот за реапсорпција на обична сол во дисталната јамка мора да биде фармаколошки блокиран; ова е можно со помош на диуретици од јамка. Во комбинација на преоптоварување на бикарбонат на организмот, заедно со администрација на диуретик на јамка, можно е да се произведе полиурија дури и во претерминално недоволно бубрег.

За почетна корекција на изразена, хронична бубрежна ацидоза, т.е. за надополнување на дефицитот на бикарбонат, се разбира првично се потребни поголеми количини на бикарбонат отколку за последователната дневна терапија за одржување. Терапијата за одржување лесно може да се спроведе со употреба на калциули на бикарбонат отпорни на гастрична киселина во доза од 3 пати 3 капсули/оние, или повеќе доколку е потребно. По администрација на диуретик на јамка (фуросемид, пиретанид, етакринска киселина) pH на урината треба јасно да се искачи на вредности над pH 7, што е докажано со екскреција на бикарбонат во урината. Првичната корекција за да се подигне нивото на бикарбонат до вишок на база (БЕ) од околу +4 до +6 може да се изврши интравенски со единечна кратка инфузија од 4,2% раствор на бикарбонат. Усогласеноста на пациентот со трајна усогласеност со ваков орален рецепт стои или паѓа во тоа дали е можно да се направи веродостојно дека е исцрпена една од последните можности за да се постигне ефективно зголемување на диурезата, со што назначувањето за дијализа може да се одложи.

Посакуваната полиурија треба да постигне урина на часови по повеќе од 125 ml/час, т.е. повеќе од 3.000 ml/24 часа. Полиуријата е неопходна бидејќи, поради инсуфициенција на концентрација (изостенурија) на бубрезите, доволно елиминација на задржаните уринарни супстанции е можна само преку полиурична количина на урина.

Оптоварување на бикарбонат плус диуретик од јамка како тест

За клиниката, системското полнење на бикарбонат со последователна администрација на диуретик на јамка може да послужи како јасен и брз тест за тоа дали се уште може да се компензира преттериминалната бубрежна инсуфициенција. По достигнувањето на целните параметри - крвта да биде помеѓу +6 и +8 mmol/l и со нормални серумски електролити и сигурноста дека пациентот не е ниту хиповолемичен ниту циркулатор - ниту pH вредноста на урината се менува во алкална, ниту Ако полиуријата е во тек, ова е сигурен знак дека соодветна диуреза повеќе не може да се постигне со конзервативни средства. Оваа сигурност може да се постигне во рок од 24 до 48 часа користејќи ја опишаната постапка и ги прави дополнителни фрустрирачки и потенцијално опасни експерименти со терапија излишни. Сега се јасно наведени неопходните подготвителни мерки за ренална терапија за замена. Спротивно на тоа, диурезата предизвикана на овој начин може да спречи евентуална предвремена дијализа. Случаи на таканаречена диуретична резистенција може да се должат на декомпензирана метаболна ацидоза и така лесно може да се скршат.

Вродена циста на бубрег

Како прво, важно е мерките опишани погоре за зголемување на диурезата кај вродена цистична бубрежна болест (возрасни полицистични бубрези) можат да го забрзаат растот на цистата, а со тоа и стапката на прогресија. Користејќи го примерот на оваа болест, накратко ќе биде прикажана друга опција за превенција што стана изводлива со помош на поновите лапароскопски методи - лапароскопската цистоотомија. Искуството покажа дека додека креатининот се издигне над нормалната вредност од 1 mg/dl, цистичната трансформација на двата бубрега напредувала досега, така што на цистите може да им се пристапи лапароскопски. Постојат доволно докази дека прогресивното зголемување на големината на повеќе цисти го оштетува бубрежното ткиво од атрофија на притисок. Лапароскопската цистоотомија, која исто така ја елиминира потребата за повторно полнење на цистите, може значително да го намали процентот - во моментов 7% од сите бубрежни инсуфициенции кои бараат дијализа - во иднина.

Доцна дијабетичен синдром

Дијабетичарите претставуваат бројно најголем процент на пациенти кои се стремат кон завршна фаза на бубрежна инсуфициенција - т.е. бубрежна терапија за замена. Врз основа на дијабетолошка статистика, процентот на дијабетичари ќе се удвои во следните пет до десет години од моментално околу 20% на најмалку 40% да се очекува кај пациенти со дијализа. Ова значи дека апсолутниот број на пациенти кои имаат потреба од дијализа и понатаму ќе расте значително. За разлика од "нормалните" пациенти со дијализа, кај кои треба да се компензира само бубрежна инсуфициенција, таканаречениот доцнен дијабетичен синдром станува медицинска и социо-економска задача со која е тешко да се управува поради повеќе васкуларни компликации, ампутации, губење на видот, коронарна артериска болест и други.

Резиме

„Природниот тек“ на пред-терминал Бубрежната слабост е автономна и неизбежно прогресивна. Тоа води кон приближно линеарно константа, но индивидуално различна брзина до терминал Бубрежна инсуфициенција.
Прогресијата е независна од основната болест (автономна). Започнува со функционална и морфолошка адаптација (полиурија, хиперфилтрација, нефронска хипертрофија), проследена со лузни, фиброза и склероза.
Во моментов не е позната каузална превентивна терапија за одржување на преостанатата популација на сè уште функционални нефрони. Доцнењето во прогресијата е можно преку комбинација на достапни терапевтски пристапи. Најважните од нив се: ограничување на протеини во исхраната, намалување на фосфат, компензација на ацидоза и диуреза на бикарбонат со помош на диуретик.
Наскоро ќе биде достапна вродена цистична декомпресија на бубрезите со лапароскопска цистоотомија. Исто така, се изложени на модулација на цитокин за да се спречи фиброза и антагонисти на факторот "раст" за да се спречи склерозата.
Колку порано се започне, толку повеќе нефропротективната превенција штити повеќе нефрони; тоа веќе има смисла од вредноста на креатининот >> >> 1 mg/dl.

Напис од „Der bayerische Internist, Zeitschrift für Klinik und Praxis“ 6/92