Пулмонална хипертензија Што има ново

Опиц, Кристијан

ново

Клиничката класификација на PH е ажурирана. Зголемувањето на опциите за терапија го направи третманот поуспешен, но и посложен.

Пулмонална хипертензија (PH) се дефинира со зголемување на (инвазивно утврдениот) просечен пулмонален артериски притисок (PAPm) до ≥ 25 mmHg во состојба на мирување (нормална вредност 14 ± 3 mmHg) и честопати се поврзува со значително намалување на квалитетот на животот и прогнозата. Причината се претежно васкуларни промени во белите дробови, кои можат да се појават независно или во врска со други болести. На крајот на краиштата, овие болести можат да доведат до смрт преку стрес или откажување на десното срце.

Генерално, PH не е ретка болест со проценета глобална распространетост од 1%, а на возраст над> 65 години дури и можеби 10% (1). Сепак, ова не се однесува на сите форми на PH; на пример, инциденцата и преваленцата на пулмонална артериска хипертензија (ПАХ, види подолу) во Германија се 3,9 и 26 на 1 милион возрасни, соодветно (1, 2), што го прави ПАХ ретка болест.

PH се јавува најчесто во асоцијација со болести на левото срце или белите дробови. Хроничниот тромбоемболиски PH (CTEPH) е веројатно сè уште потценет во однос на неговата фреквенција и недоволно дијагностициран (инциденца 2014: приближно 4 на 1 милион возрасни) (2).

Во последниве години, направен е значителен напредок во дијагностицирањето и третманот на ПХ, особено ПАХ. Овие беа земени во предвид кога беа ажурирани заедничките упатства на Европското здружение за кардиологија (ЕСЦ) и на Европското респираторно друштво (ЕРС) во 2015 година (3). За областа што зборува германски јазик, 2. Конференција за консензус во Келн ги надополни и коментираше овие упатства (4). Нови се промените во хемодинамските дефиниции, препораките за дијагностички процедури во случај на сомневање за ПХ и за стратификација на ризик и терапија на ПАХ. Конечно, новите упатства за ESC/ERS содржат детални препораки за тоа како да управувате со други форми на PH.

Дефиниција и класификација

Освен мали прилагодувања, новите упатства продолжуваат да го делат ПХ во 5 групи, кои се базираат на заеднички работи во патофизиологијата и терапијата:

1. Пулмонална артериска хипертензија (ПАХ)

2. Пулмонална хипертензија поради лево срцево заболување

3. Пулмонална хипертензија поради белодробни заболувања и/или хипоксија

4. Хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија (CTEPH) и друга опструкција на пулмоналната артерија

5. Пулмонална хипертензија со нејасен и/или мултифакториелен механизам.

Пред-капиларна (PAWP посткапиларна PH (PAWP> 15 mmHg, група 2) е дополнително обележана со помош на пулмонален притисок на артериска оклузија (PAWP).

Ново во хемодинамичката дефиниција за пулмонална артериска хипертензија (PAH) е барањето за пулмонален васкуларен отпор (PVR) од> 3 единици на дрво. Така, покрај нивото на притисок, на промената на срцевиот минутен волумен се дава особено внимание.

Симптомите на PH често се неспецифични како што се диспнеа, замор, физичка слабост, ангина пекторис, сува кашлица и синкопа. Затоа, дијагнозата бара клиничко сомневање и извршување на следниве прегледи:

  • електрокардиограм,
  • Градите на Х-зраци,
  • Ехокардиографија,
  • Тест за пулмонална функција и анализа на артериски или капиларни крвни гасови,
  • Сцинтиграфија за вентилација/перфузија,
  • компјутеризирана томографија со висока резолуција со подобрување на контрастот,
  • срцева магнетна резонанца,
  • Тестови на крв вклучувајќи имунолошка лабораторија,
  • Ултразвук на стомакот,
  • Десен катетер на срцето (RHK) и евентуално тестирање на вазорегибилност,
  • Пулмонална ангиографија.

Ехокардиографијата е од централно значење овде, бидејќи честопати дозволува првична проценка на систолниот ПАП (ПАПс) и проценка на десното срце. Проценетата PAPsys од> 50 mmHg укажува на голема PH веројатност и треба дополнително да се разјасни, вклучително и катетеризација на десното срце (I, C). Вредности> 35 mmHg, исто така, треба дополнително да се разјаснат ако има PH фактори на ризик (на пр. Склеродерма), знаци на стрес на десното срце или во случај на нејасна диспнеа (IIa, B).

Следниот чекор е да се процени дали болестите на левото срце или белите дробови се најчестите причини за PH. Ако е така, фокусот е на кардиолошката или пневмолошката истрага. Доколку тоа не е случај, треба да се изврши дополнително разјаснување во соработка со експертски центар за ПХ.

За секој тежок PH, сцинтиграфијата за вентилација/перфузија е дел од почетната дијагностичка работа. Останува метод на избор за исклучување на хроничен тромбоемболиски PH (CTEPH) и е супериорен во однос на КТ ангиографија.

Десниот преглед на срцевиот катетер е потребен за да се потврди дијагностицирањето на PH, етиолошката истрага и утврдувањето на хемодинамичката сериозност. Тестот за вазореактивност (нов: индициран само за IPAH, HPAH или PAH предизвикан од лекови) за да ги идентификува можните кандидати за терапија со антагонисти на калциум е само инвазивен и треба да биде резервиран за стручни центри (I, C).

Она што е ново е концептот на раслојување на ризикот како основа за терапевтскиот пристап и прогностичката проценка. Врз основа на очекуваната смртност од 1 година, по детален преглед, пациентите се класифицираат како:

  • класифициран како низок ризик (10%).

За да се процени овој индивидуален ризик, симптомите, функционалната класа, стрес-тестовите, лабораториските тестови, ехокардиографијата и RHK се проценуваат заедно (табела), бидејќи ниту една варијабла не може да обезбеди доволно информации. Целта на терапијата е да се постигне статус „низок ризик“ за што повеќе параметри. Оваа проценка на ризик се повторува редовно, и ако одговорот на терапијата е несоодветен, се случува соодветна ескалација.

Упатствата опишуваат понатамошен развој на PH терапија што не се одвива само преку лекови, туку претставува комплексна целокупна стратегија. Ова вклучува општи мерки и терапии за поддршка, третман на вазореактивни пациенти со блокатори на високи дози на калциумови канали и употреба на насочени лекови за ПАХ како монотерапија или комбинирана терапија со редовна проценка на терапевтскиот ефект. Трансплантацијата на белите дробови останува последно средство.

Поддржувачките терапевтски мерки вклучуваат диуретици (ИЦ), долготрајна терапија со кислород (доколку е PaO2 антикоагулација (IIб-Ц), компензација за анемија/недостаток на железо (IIб-Ц), вакцинации против грип и пневмококи (ИЦ)) и надгледувана физичка обука во специјализирани установи (IIа Б).

Препораката за антикоагулација е нешто порестриктивна и важи само за пациенти со IPAH, HPAH и PAH предизвикани од лекови или токсини.

Ефективната контрацепција сè уште се препорачува, бидејќи бременоста и породувањето продолжуваат да бидат поврзани со значителен ризик за пациентите со ПХ.

Ефективната контрола на ритамот кај пациенти со PH со атријална фибрилација/атријален трепет сè повеќе се перципира како терапевтска цел и е поврзана со поповолна прогноза. Во прилог на терапија со лекови со амиодарон, интервентната електрофизиолошка терапија добива на важност (5).

За насочена терапија на PAH, бројни лекови од различни класи на супстанции сега се достапни во Германија:

  • Антагонисти на рецептори на ендотелин (ЕРА; амбрисентан, босентан, мацитентан),
  • Инхибитори на фосфодиестераза 5 (PDE5i; Силденафил, Тадалафил),
  • стимулатор на sGC (Riociguat) исто така
  • Аналози на простациклин (епопростенол, илопрост, трепростинил) соодветно
  • Агонисти на рецептори на простациклин (Селексипаг).
  • Со мацитентан (6), риоцигат (7) и селексипаг (8), неодамна се одобрени 3 нови супстанции кои се земени предвид во новиот алгоритам за терапија.

Риоцигат е првиот лек одобрен за третман на неоперативен или рекурентен CTEPH.

Важноста на целната комбинирана терапија исто така беше преоценета: за прв пат студијата АМБИЦИЈА покажа дека почетната комбинирана терапија (амбрисентан плус тадалафил) е супериорна во однос на монотерапијата кај наивни пациенти со третман со ПАХ (9).

Веќе во студиите за одобрување за риоцигат, мацитентан и селексипаг се забележува дека примарната крајна точка на студијата е значително подобрена не само кај пациенти наивни на третман, туку и кај оние кои биле претходно третирани со други класи на супстанции.

Калциумовите антагонисти имаат вредност (I-C) само кај пациенти со ИПАХ, ХПАХ или лекови предизвикани од ПАХ кои ги исполнуваат критериумите на одговор во тестот за вазорегибилитет во стручниот центар (30 кг/м2), дијабетес, ЦСБ или атријална фибрилација. Оваа група на „атипичен ПАХ“ се споредува со пациенти со „типичен ПАХ“ без релевантни придружни болести или фактори на ризик (10). Според препораките на Конференцијата за консензус во Келн, монотерапијата првично е соодветна за „атипичен ПАХ“, додека вредноста на почетната или раната комбинирана терапија е добро документирана за „типичен ПАХ“.

PH кај лево срцево заболување

PH во врска со лево срцево заболување (група 2) претставува најчеста форма на PH, сочинувајќи до 50% од сите случаи (1) и е изучувана пред се кај пациенти со срцева слабост (4). Во прилог на анамнестичка информација и клиничка презентација, наодите на ЕКГ, ехокардиографски знаци и други слични методи, фактори на ризик за срцеви заболувања (познат КСБ, артериска хипертензија, дијабетес мелитус, дебелина, атријална фибрилација, итн.) Може да доведат до сомневање за лево срцево заболување како причина за ПХ.

Овие пациенти имаат посткапиларна PH (PAWP> 15 mmHg), а патофизиолошки е во преден план пасивниот обратен пренос на зголемените притисоци на полнење во белодробната циркулација. Сепак, оваа хронична пулмонална венска конгестија може да предизвика дополнителни компоненти (вазоконстрикција и васкуларно ремоделирање), што доведува до понатамошно зголемување на притисокот и отпорноста.

Досега, транспулмоналниот градиент (ТПГ = разлика помеѓу PAPm и PAWP) се користеше за да се направи разлика помеѓу „пасивен“ PH (изолиран посткапиларен PH со TPG (IPG-PH) и комбиниран пост-и пред-капиларен PH (Cpc-PH).

Дали оваа нова поделба ќе работи во пракса останува предмет на тековните дискусии, особено опционалното (и/или) вклучување на PVR.

Во терапијата на овие пациенти, најоптималната терапија на лево срцево заболување со оптимално намалување на оптоварувањето и контрола на волуменот е во преден план (I, C). Сепак, сегашните податоци покажуваат дека оваа цел сè уште не се постигнува доволно често (11). Насочената терапија со „ПАХ лекови“ продолжува да се одбива за овие пациенти (III, Ц) откако контролираните студии не покажаа позитивни резултати (12-14). Во најдобар случај, во одбрани индивидуални случаи, таквата терапија може да се испроба во тесна координација со PH центар, по можност во контекст на клинички студии (4).

PH кај белодробни заболувања

Втората по големина PH група во однос на бројот (приближно 30-45%) се пациенти со белодробни заболувања (група 3). Овие пациенти имаат и лоша прогноза со почести хоспитализации. Оние погодени претежно страдаат од ХОББ, белодробна фиброза или CPFE („комбинирана белодробна фиброза и емфизем“). Мало зголемување на PAPm (до 25 mmHg) е честа појава, вредности> 40 mmHg се ретки.

Со цел да се дефинираат тешки форми на PH кај пациенти со белодробно заболување (кои може да се лекуваат со лекови со PAH), PAPm> 35 mmHg или комбинација на PAP ≥ 25 mmHg со несовпаѓање на срцевиот индекс станаа претходни препораки (15), а Конференцијата за консензус во Келн се залага за одржување на срцевиот индекс. Болестите на белите дробови, вклучително и долготрајната кислородна терапија, продолжуваат да бидат во фокусот на терапијата (I, C). За пациенти со тешка ПХ или тешка десна срцева слабост, треба да се разгледа препорака за експертски центар за ПХ за индивидуално прилагодена терапија (IIа, Ц).

Катетеризација на десното срце не се препорачува освен ако не се очекуваат терапевтски последици (трансплантација на бели дробови, алтернативни дијагнози како PAH или CTEPH, потенцијално вклучување во клиничко испитување) (III, C).

ПАХ-лекови не се препорачуваат за оваа група на пациенти (III).

Хроничен тромбоемболиски PH

Хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија (CTEPH) постои со PAPm> 25 mmHg ако, по најмалку 3 месеци ефективна антикоагулација, сегменталните или поголемите белодробни артерии се попречуваат или оклузираат со фиброзен тромбоемболизам.

За дијагноза, потребни се докази за дефект на перфузија или васкуларизација со помош на сцинтиграфија за вентилација/перфузија, компјутерска или МР томографија или пулмонална ангиографија.

Клиничката слика на хронична тромбоемболична болест на белите дробови (CTED), во која се исполнети споменатите критериуми, иако PAPm е сè уште под 25 mmHg во мирување, е редефинирана.

Клиничкото сомневање за CTEPH е особено важно - дури и кај пациенти без историја на белодробна емболија. Дијагностички, сцинтиграфијата за вентилација/перфузија е метод на избор и супериорен во однос на КТ. Дијагнозата се потврдува во десниот катетер на срцето, евентуално дополнет со пулмонална ангиографија и КТ. Се нагласува важноста на спироергометријата, која треба да се користи кога други неинвазивни методи (на пример, ехокардиографија) остануваат без докази за пулмонална хипертензија (17).

Белодробна ендартеректомија (ПЕА) е третман по избор ако нема сериозни контраиндикации (истовремени болести). Интра-болничката смртност лежи во специјализирани центри (> 50 ПЕА/година) со антикоагуланси и диуретици, како и долгорочна кислородна терапија за хипоксемија. Исто така, се препорачува доживотна антикоагулација по ПЕА. Новите орални антикоагуланси веќе се користат често, иако недостасуваат податоци за ефективноста и безбедноста на CTEPH.

Како нова опција за терапија со лекови, досега е одобрен само риоцигат за третман на неоперативен или перзистентен/повторлив CTEPH по ПЕА.

Ангиопластиката на белодробен балон (БПА) добива важност како опција за терапија за неоперативни пациенти со ЦТЕФХ (IIб, Ц), но треба да биде резервирана за избрани стручни центри.

  • Зголемувањето на опциите за терапија кај пациенти со пулмонална артериска (ПАХ, група 1) или хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија (ЦТЕПХ, група 4) го направи третманот поуспешен, но и покомплексен.
  • За многу поголем број на пациенти со PH со лево срце или белодробно заболување (групи 2 и 3), сè уште нема достапни одобрени насочени форми на терапија.
  • Тешки форми на овие болести, исто како и пациентите со PAH или CTEPH, треба да се дијагностицираат и третираат во специјализирани PH центри. ▄

Прив.-Доз. Д-р медицински Кристијан Опиц

Раководител на клиниката за интерна медицина

Фокусирајте се на кардиологија, DRK клиники Берлин | Вестенд

Изјава за конфликт на интереси: На авторот Опиц му се исплатени надоместоците за конференција и патните трошоци од Актелион, Баер, ГСК и Фајзер.