Ректален пролапс (ректална проциденција)

Пролапс на ректумот (ректална проциденција) е издаденост на ректалната мукоза или целиот ректален wallид преку анусот.

Клиничката слика поврзана со ректален пролапс вклучува: фекална инконтиненција, елиминација на слуз и крв преку анусот, итна потреба за дефекација без присуство на столче, чувство на столче блокирано во аналниот канал, болка и анален чешање.

Кај децата, пролапсот на ректумот обично се повлекува спонтано. Третман за ректален пролапс кај возрасни вклучува промени во исхраната, лаксативите и хируршките процедури. Видот на третманот зависи од видот на ректален пролапс, придружните истовремени болести, возраста, нивото на активност и можноста за следење на третманот дома. Домашните терапии се обично првата опција, бидејќи операцијата не секогаш ја лекува болеста. Промените во исхраната го намалуваат запекот и го присилуваат чинот на дефекација. Додавањето влакна ја зголемува количината на вода во столицата и помага да се мобилизира преку дебелото црево.

Ако пролапсот на ректумот не се подобри со специјална диета и методи на домашна нега, може да се наведе хируршка ресекција. Видот на хируршката процедура е означен со големината на пролапсот и општото здравје на пациентот.
Користени два вида на операција.
Ректопексија претставува повлекување на испакнатиот дел од ректумот во абдоменот преку параумбикален засек. Ова може или не може да означува ресекција. Оваа постапка се применува особено кај млади и здрави пациенти.
Втората постапка што се користи опфаќа конци на аналниот сфинктер хипотензија преку перинеална инцизија. Особено е индициран кај постари пациенти со придружни коморбидитети. Хируршката интервенција е ефикасна кај пациенти кои имаат преостаната контрола на аналниот сфинктер. Ако е уништен, пролапсот на ректумот може да се коригира, а фекалната инконтиненција само делумно.

Патогенеза

Пролапсот на ректумот беше честа состојба особено пред 50 години и се чини дека намалувањето на инциденцата се должи подобрување на исхраната и хигиената во индустријализираните земји. Пролапсот на ректумот може да вклучува екстернизација на мукозата, најблага и најчеста форма кај педијатриската популација или може да вклучува целиот ректален wallид - провиденција.

Повеќето детски случаи се јавуваат кај пациенти под 4-годишна возраст, со најголема инциденца во првата година од животот. Анатомските размислувања во врска со раниот почеток на пролапс на ректумот во животот вклучуваат:

вертикалниот тек на ректумот долж проценетата површина на сакрумот и кокцисот
релативно тесната позиција на ректумот во однос на другите карлични органи
зголемена подвижност на сигмоиден колон
недостаток на поддршка на мускулите на аналниот леватор
губење на адхезија на ректалната мукоза на основните слоеви
отсуство на вентил Хјустон кај 75% од децата.

Факторите кои предиспонираат пролапс на ректумот вклучуваат:

зголемен интраабдоминален притисок при принудна дефекација,
дијареја,
паразитски и неопластични заболувања,
цистична фиброза,
неухранетост со губење на ишиоректална маст,
улцеративен колитис,
Болест на Хирхспрунг,
Синдром на Елерс-Данлос,
пертусис,
ректални полипи.

Иако цистична фиброза не е вообичаена дијагноза кај пациенти со ректален пролапс, тестирањето за оваа состојба е индицирано кај сите пациенти кои немаат аноректална анатомска промена. Ректален пролапс се јавува кај 20% од пациентите со цистична фиброза на возраст од 6 месеци до 3 години.

Ете го две главни теории кој се обидува да ги објасни патофизиолошките механизми на почетокот на пролапсот на ректумот. Првата теорија постулатира дека пролапсот на ректумот е хернија со лизгање низ дефект на карличната фасција. Втората теорија сугерира дека пролапсот на ректумот започнува како внатрешна периферна инвагинација на ректумот на 6-8 см проксимално до аналната граница. Со текот на времето и принудувајќи дефекација, напредува во целосен пролапс на ректумот, иако некои пациенти никогаш нема да ја поминат оваа фаза.

Некои анатомски елементи откриени за време на операцијата за лекување на пролапс на ректумот се вообичаени за повеќето пациенти. Овие вклучуваат ослабен анален сфинктер со леватор дијастаза, предна вреќа - длабок Даглас, дефицитарна задна ректална фиксација со долга ректална мезентерија и намалување на ректосигмоидниот. Дали овие анатомски елементи се причина или резултат на пролапс на ректумот сè уште не е познато.

Пролапсот на ректумот во мукозата најверојатно има различна етиологија од целосната и внатрешна инвагинација. Тоа се случува кога се губат адхезиите на сврзното ткиво со ректалната мукоза, дозволувајќи му да се надворешни преку анусот. Се активира со присилна дефекација и се третира како таков.

Аноректална анатомија

ректумот претставува дистален дел од 12-15 см од сигмоиден колон до анален канал. Неговата главна улога е како резервоар за измет.

мукозен го претставува внатрешниот слој на луменот на цревата.

Внатрешен анален сфинктер е мазен кружен мускул кој претставува најдистално продолжение на колонскиот и ректалниот кружен мускул. Има должина од 2,5-4 см и ширина од 2-3 мм. Не е под доброволна контрола и е во трајна контракција за да спречи губење на седиштето.

Надворешен анален сфинктер е кружен напречен мускул кој формира цевка околу аналниот канал. Тој е дел, заедно со леваторот и пуборекталните мускули, на еден функционален комплекс. Контролата на надворешниот анален сфинктер е доброволна.

Забина линија претставува спој помеѓу ектодермот и ендодермот во аналниот канал.

Причини и фактори на ризик

знаци и симптоми

Пациентите обично забележуваат а прстен на мукозната мембрана во црвена боја што излегува низ анусот по дефекацијата. Оваа манифестација е поврзана со тенезми и елиминација на згрутчување на крвта и слуз. запек е присутна кај 25-50% од пациентите. Над 75% од нив исто така имаат фекална инконтиненција.
Инконтиненцијата на фецесот се јавува преку два механизма. Прво, анусот се шири и се протега со ректално испакнување, менувајќи ја функцијата на аналниот сфинктер. Второ, обвивката на ректумот е во контакт со околината и постојано лачи слуз, оставајќи му на пациентот впечаток на инконтиненција и трајно навлажнување.

Првично, пролапсот се јавува за време и по дефекацијата. Бидејќи карличниот под станува полабав, ректумот може да излегува како подготовка за дефекација., во седечка положба или дури и спонтано во мирување. Повеќето пролапси се намалуваат спонтано или се намалуваат рачно од страна на пациентот.

Други симптоми Тие вклучуваат:

чувство на непосредна столица
елиминација на квантитативно намалена столица
чувство на нецелосно празнење на ректумот
фекална инконтиненција која станува потешка со прогресијата на болеста
болка, крварење и анален чешање.

Во случај на сомневање за здружување цистична фиброза клиничката слика може да го содржи следново:

дефицит на тежина - тежина, столици со маснотии лебдат
миризливи столици, миризлива гасови
абдоминална дистензија, анорексија, гастроинтестинален рефлукс
респираторни симптоми: хронична рекурентна кашлица, отежнато дишење
хемоптиза, рекурентна пневмонија, кашлица со муко-гноен спутум.

Пациентите треба да бидат осомничени за цистична фиброза дури и во отсуство на специфични симптоми и знаци, доколку не покажат абнормалности на карличниот под или аналниот сфинктер.

Физички преглед се состои во јаспреглед на аногениталната област во положба на дефекација. Палпација на аналната издаденост овозможува диференцијација помеѓу делумно-мукозен пролапс и целосен. Ректалната кашлица може да ја процени функционалноста и анатомскиот интегритет на аналниот сфинктер. Од пациентот се бара да го договори надворешниот анален сфинктер, лекарот што ја проценува силата на компресија околу прстот на прегледот.
Ако пролапсот не се појави само во карлична позиција, може да се администрира фосфатна клизма што го активира пролапсот. Супозиторија за глицерин се користи за деца.

компликации кои можат да интервенираат во еволуцијата на болеста вклучуваат:

влошување на фекална инконтиненција и трајно уништување на аналниот сфинктер
иритација на ректалната мукоза со триење и на кожата на аногениталната област при постојан контакт со ректалната содржина
исхемија и конечно испакнато ткиво гангрена
едем на ректална мукоза може да го попречи преминувањето на столицата
задушување на јамка на дебелото црево со интестинална опструкција.

Дијагностички

Лабораториски студииr не дијагностицира директен пролапс, но може да сугерира одредени болести кои предиспонираат за оваа патолошка состојба.
Пациентот најчесто се тестира за цистична фиброза, која се проценува на инциденца поврзана со ректален пролапс од 23%. Testе се изврши тест за транспирација на хлорат.

Да се сомневаме во паразити, столицата за јајца и паразити ќе се испита и ќе се вршат култури. Ректален пролапс е поврзан со инфекција со Ешерихија коли 0157: H7, пост-антибиотски колитис, Entamoeba histolytica, Giardia, Slamonella, Shigella, Trichiuris.

Студии за сликање

Клизма од барит го проценува целиот дебело црево пред операција за ректален пролапс за да се исклучат други лезии на дебелото црево кои треба да се третираат истовремено. Тоа е добар показател за вишок на дебелото црево.

Видео дефекографија е корисен тест за визуелизирање на внатрешен пролапс или за разликување на пролапс на мукозата што не е клинички очигледен. Дефекографијата не е потребна за клинички очигледен целосен пролапс на ректумот. Радио-пропусниот материјал се всадува во ректумот и од пациентот се бара да изврши нужда во радиолуцентен тоалет. Актот на дефекација е снимен така што може да се користи подоцна при проценка на интусусцепција.

Аноректална манометрија се користи за проценка на аналниот сфинктер. Кај повеќето пациенти, резултатите покажуваат намалување на притисокот на контракцијата на внатрешниот анален сфинктер и отсуство на инхибиторен анален рефлекс.

Цврста сигмоидоскопија потребно е да се процени ректумот за присутни дополнителни лезии, особено осамени чиреви на ректумот. Овие чирови се присутни кај 10-25% од пациентите со внатрешен или надворешен пролапс на ректумот. Доколку е присутно, областа опфаќа еден чир или повеќе чиреви на предниот ректален wallид. Потребна е биопсија за да се исклучат други патологии.

Други тестови

Други тестови кои можат да бидат корисни за дијагностицирање на причините за ректален пролапс вклучуваат: анускопија, сигмоидоскопија, тест за крвна култура, електромиографија за да се утврди оштетувањето на пуденталните нерви.

Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве болести: проктитис, ректоцела, хемороиди, инвагинација, ректални полипи, запек, цистична фиброза, дијареја, екстрофија и хипоспадија, неперфориран анус, улцеративен колитис.

Третман

Терапија со ректален пролапс кај деца

Третман на возрасни со ректален пролапс

Домашна терапија

Рачно повторно воведување - Испакнатото ткиво може повторно да се воведе во ректумот рачно со нараквица со прст на кој е нанесен гел за подмачкување. Кога се подготвува чинот на дефекација, се наведува положба на колената што е можно поблиску до телото.

Индицирана е диета со влакна кои содржат зготвени и сирови житарки, овошје и зеленчук. Ова спречува запек и принудна дефекација. Модифицирањето на диетата обично е доволно за да се реши периодичниот пролапс.

Изведување на Кегелови вежби да се подобри тонот на карличните мускули. Иако овие вежби главно се користат за да се спречи пролапс на матката и уринарна инконтиненција, тие исто така покажаа добри резултати за пролапс на ректумот.

Препорачливо е да користите лубриканти и омекнувачи за варење, како што се докусат, додатоци во исхраната на влакна: псилиум. Ако диетата не е доволна за лекување на запек, наведете клизма или лаксативи.

Хируршка терапија

Хируршката терапија може да се подели во две категории во зависност од пристапот што се користи за да се поправи ректалниот пролапс: абдоминални и перинеални процедури. Изборот помеѓу двајцата зависи од возраста и коморбидитетите на пациентот. Операцијата за внатрешен пролапс обично се избегнува бидејќи резултатите се слаби, а олеснувањето на симптомите се јавува само во 50% од случаите. Изборот на постапка е исто така индициран со присуство на запек.

Општо земено, абдоминалните процедури имаат помала стапка на повторување, но зголемена смртност. Општо третира постари пациенти, ослабени со перинеални процедури и млади по абдоминална.

Подготовка на операција
Механичка клизма и антибиотици се практикуваат пред интервенцијата.

Абдоминални процедури

Претходна ресекција
Пациенти со ректален пролапс и запек често имаат вишок на дебело црево, а се смета дека неговата ресекција го ублажува запекот и лекува пролапс. Во предната ресекција, ректумот е мобилизиран на страничните лигаменти, а редундантниот дебело црево се ресецира. Тогаш левиот колон се анастомозира со горниот крај на ректумот.

Процедура на мартекс ректопекси или Рипштајн
Тоа подразбира мобилизација на долниот кокцикс на целиот дебелото црево. Поправете материјал што не се апсорбира (маса Марлекс или сунѓер Ивалон) и потоа поправете го на пресакралната фасција. Ректумот е затегнат, покриен со сунѓер или маса за да се спречи периферната опструкција.

Ректопекси со конци
Слична е на Марлекс ректопекси, освен што ректумот е фиксиран на пресакралната фасција со шиење, а не со сунѓер или маса.

Ресектокси ресекција.
Тоа е комбинација на предна ресекција и Марлекс ректопексија. Тоа е опција за пациенти со значителен запек.

Перинеални процедури

Тоа вклучува поткожно поставување на неапсорбирачка лента околу анусот. Целта на оваа постапка е одржување на ректумот со ограничување на дијаметарот на аналниот лумен. Постапката помага да се ублажи пролапсот, но не ја лекува основната болест. Компликациите вклучуваат опструкција од фекално влијание и ерозија на вградената жица со инфекција.

Делорме ресекција на мукоза
Околен засек се прави преку слузницата во близина на линијата на забот, со употреба на електрокаутеризација. Слузницата е одделена од крајот на издаденоста и се исекува. Мускулот што сега испакнал се зашива медијално и се стега супериорно како хармоника. Пресечените рабови на мукозата потоа се шијат заедно.

Операција на пролапс на мукозните
Претпостави хемороидектомија - ресекција на мукозата на ректумот.

Компликации на хируршки процедури Тие вклучуваат:

инфекција,
крварење,
цревно оштетување,
слабеење на анастомозата,
измени во сексуалната функција и функцијата на мочниот меур и
запек или интестинална опструкција.

Нивната фреквенција зависи од видот на избраната постапка.

Хируршки процедури што се користат за педијатриски пациенти
Тие обично се резервирани за деца над четири години чија медицинска терапија не успеала и кои не биле подложени на никаква аноректална хирургија за период подолг од 1 година. Исто така, може да биде опција во случај на компликации, повторен пролапс кој бара рачно намалување, болниот, чиреви и крварења во ректумот.

Околни процедури за инјектирање има стапка на успех од 90-100%. Тие користат склерозирачки агенс за да промовираат формирање на адхезии кои го обновуваат ректумот.

Операција Локхарт-Мумерија има стапка на успех од 100%. Тоа подразбира привремено поставување на табели во ректоректалниот простор за да се утврди формирање на адхезии кои го стабилизираат ректумот.

Операција на каутеризација има стапка на успех од 80%. Испакнатиот ректум е каутеризиран за да предизвика воспаление и лузни за да се спречи пролапс.

Постојат и одредени видови на ректопексија.

прогноза

Прогнозата за постари лица со ректален пролапс е променлива и зависи од природата на основната болест и оние поврзани со неа, како и од возраста. Околу 10% од пациентите кои доживеале пролапс на ректумот во детството, продолжуваат да имаат епизоди во возрасниот живот.

Кај децата, обично се јавува спонтана резолуција. Од деца на возраст од 9 месеци до 3 години, на 90% ќе им треба само конзервативна терапија. За деца над 4 години кои се во првата епизода на ректален пролапс стапката на спонтана резолуција е помала.