Швајцарски медицински форум - влошување на АЗ под туберкулостатска терапија

ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03087
Публикација: 25.10.2017 година
Швајцарија Мед Форум 2017; 17 (43): 932-935

медицински

Д-р медицински Сабина Стреули а; Д-р медицински Фабијан Мајенберг б; Клаудија Билер в, дипло. Доктор; Д-р медицински Питер Гренделмаер г. ПД Др. медицински Клаудија Кавелти-Ведер б

Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу

клиника за интерна медицина, универзитетска болница Базел; b Клиника за ендокринологија, дијабетологија и метаболизам, универзитетска болница Базел;

в Клиника за радиологија и нуклеарна медицина, универзитетска болница Базел; г Пневмологија, Медицинска универзитетска клиника, Кантонална болница Базеленд, Лиестал

Извештај за случајот

анамнези

35-годишен мигрант од Сирија се претставил поради прогресивен замор, слабост, гадење со повторено повраќање, мијалгија, запек, повторливи болки во стомакот, губење на тежината од 5 кг и напади на вртоглавица. Симптомите беа таму веќе шест месеци. Пациентот, исто така, забележал зголемување на пигментацијата на кожата. На прашањето, пациентот изјави зголемена потреба за сол и намалено либидо. Забележала и промена во циклусот: менструација има само на секои шест до осум недели.

Личната анамнеза резултираше со дијагностицирање на туберкулозен плеврит пред шест месеци, во тоа време беше спроведена туберкулостатска терапија со Римстари (рифампицин, изонијазид, пиразинамид, етамбутол). Симптомите опишани погоре се појавија околу две недели по започнувањето на оваа терапија. Пациентот моментално беше на терапија со рифампицин и изонијазид (Рифинах®).

статус

Пациентот се претстави со малку намален општ (AZ) и нормален нутритивен статус, хипотонија (крвен притисок 99/70 mm Hg) и гранична тахикардија (срцева фрекфенција 98/мин). Клиничкиот статус покажа хиперпигментација, особено на грбот, дланките на дланките, ауриките, усните и интраоралниот дел на тврдото непце (слика 1). Остатокот од внатрешниот медицински статус беше нормален, особено не беа пронајдени клинички знаци на дехидратација. Тестот Шелонг не покажа докази за ортостатска дисрегулација.

цел екран Илустрација 1: Хиперпигментирана боја на кожата енорално (А.) и во областа на ауриките (Б/Ц) Објавувањето се одвива со согласност на пациентот.

Наоди и дијагноза

Лабораториска анализа покажа силно зголемен ACTH (хидро хипофизен адренокортикотропен хормон) од 3367,0 pg/ml (норма 500 nmol/l) и високо нормален калиум од 4,7 mmol/l. Значително намален DHEA-S (дехидроепиандростерон сулфат) од 0,09 μmol/l (норма 1,65–9,15 μmol/l), алдостерон под нормалниот опсег (43 pmol/l, референтен опсег 61–978 pmol/l) во исправена положба) и зголемен ренин од 224,1 ng/l (референтен опсег 2,6-27,7 ng/l во исправена положба) ја заврши сликата за примарна надбубрежна инсуфициенција со минералокортикоиден и дефицит на глукокортикоиди. Останатите лабораториски резултати, вклучувајќи натриум (136 mmol/l) беа во рамките на нормалата.

Компјутеризирана томографија (КТ) на градниот кош, која беше спроведена шест месеци порано како дел од ново дијагностицираната туберкулоза, ретроспективно покажа зголемени, калцифицирани надбубрежни жлезди од двете страни, добро компатибилни со инфективен адреналитис (Слика 2). Ние издадовме одредување на антителата на 21-хидроксилаза.

цел екран Слика 2: Хипертрофични надбубрежни жлезди од двете страни (А.: нели, Б.: лево) со фокални калцификации (КТ торакс). Објавувањето се одвива со согласност на пациентот.

Проценка и курс

За лекување на ново дијагностицираната надбубрежна инсуфициенција, започнавме супституција на глукокортикоид (хидрокортизон 10 mg 1,5-0,5-0), како и минералокортикоидна супституција со флудрокортизон (0,1 mg 0,5-0-0), што вклучува Симптомите јасно се подобрија по две недели. Постоечката туберкулостатска терапија со рифампицин и изонијазид продолжи непроменета.

Адреналната инсуфициенција опстојува шест месеци по завршувањето на туберкулостатската терапија, така што се продолжи со третман за замена со хидрокортизон и флудрокортизон. На пациентот му било укажано да ја зголеми дозата на хидрокортизон во стресни ситуации (инфекции, треска, повраќање, операции и сл.).

дискусија

Инсуфициенцијата на надбубрежните жлезди е потенцијално опасна по живот болест, која се базира на недоволно производство на глукокортикоиди и, во некои случаи, недоволно производство на минералокортикоиди и надбубрежни андрогени. Се прави разлика помеѓу примарна, секундарна и терцијарна надбубрежна инсуфициенција (последните две се исто така сумирани под терминот „централна надбубрежна инсуфициенција“), при што само примарната форма е поврзана со недостаток на минералокортикоиди [1–3].

Во Европа денес, автоимуниот адреналитис е најчестата форма на примарна надбубрежна инсуфициенција и е почеста кај жените отколку кај мажите. Околу 40% од погодените имаат изолирано зафаќање на надбубрежните жлезди, кај 60% надбубрежната инсуфициенција е дел од полигландуларен автоимун синдром. Соодветните антитела може да се детектираат до 85% од случаите [1–3]. Меѓутоа, до средината на 20 век, туберкулозата беше најчеста причина за примарна надбубрежна инсуфициенција; ова е сè уште убедливо најчеста причина во земјите во развој.

Врз основа на медицинската историја, лабораториската констелација и наодите на КТ, може да се дијагностицира примарна надбубрежна инсуфициенција како резултат на туберкуларен адреналитис кај горенаведениот пациент. Тесната временска врска помеѓу туберкулостатската терапија со Римстар® и симптомите опишани погоре беше неверојатна. Бидејќи активната состојка рифампицин, како моќен поттикнувач на CYP3A4, го забрзува метаболизмот на глукокортикоидите, може да се претпостави дека останатите ендогени стероиди се распаѓаа побрзо со рифампицин. Покрај рифампицин, други лекови како што се фенитоин, фенобарбитал или митотан можат да предизвикаат CYP3A4. Зголемената потреба за стероиди со забрзан метаболизам на кортизол не може да се компензира во случај на претходно оштетени надбубрежни жлезди, како на пример кај нашиот пациент, и со тоа да се доведе од асимптоматска до симптоматска надбубрежна инсуфициенција до кризата на Адисон [1, 4].

Симптоми

Симптомите на надбубрежна инсуфициенција често се неспецифични, така што дијагнозата често се одложува. Чести поплаки се замор, губење на силата и енергијата, депресивно расположение, губење на тежината и анорексија, болки во стомакот, гадење и повраќање. Исто така, може да се појави мијалгија и артралгија, сува кожа и губење на либидото кај жените [1, 2].

Кај примарната надбубрежна инсуфициенција, обично постои хиперпигментација на кожата (особено мукозните мембрани, усните, рацете), што е предизвикано од стимулација на рецепторот на меланокортин-1 од значително зголеменото ниво на ACTH. Исто така, само при примарна надбубрежна инсуфициенција, недостатокот на минералокортикоиди може да доведе до дехидрираност со ортостатска хипотензија, солен глад и нарушувања на електролитите (хипонатремија, хиперкалемија), со хипонатремија, исто така, кај секундарна надбубрежна инсуфициенција (SIADH [синдром на несоодветен дефицит на глукокортикоид) во АД ) се јавува. [1, 2].

дијагноза

За дијагноза, основниот кортизол се одредува првенствено рано наутро (08:00 часот). Со базални вредности на кортизол> 415 nmol/l, хипокортизолизам во голема мера може да се исклучи; вредноста на кортизол од 500 ng/l исклучува адренална инсуфициенција. Во тестот за „ниски дози“ Synacthen®, се администрира само 1 μg интравенски. Врвниот кортизол се одредува по 30 минути, при што исто така треба да се постигне вредност од> 500 ng/l за да се исклучи надбубрежната инсуфициенција. По интервенциите на хипофизата, тестот може да покаже лажни нормални вредности во првите 4-6 недели, бидејќи надбубрежниот кортекс сè уште не е атрофиран и сè уште може да покаже нормална реакција на егзогено администрираната АЦТХ [1-3]. Кај пациенти кои земаат орални контрацептиви, серумскиот кортизол може да се зголеми (како резултат на зголемените врзувачки протеини), така што може да се симулира нормална функција на надбубрежните жлезди [5].

Откако ќе се потврди надбубрежната инсуфициенција, следниот чекор е да се измери нивото на АЦТХ за да се направи разлика помеѓу примарна и централна надбубрежна инсуфициенција [1, 2]. Кај примарната адренална инсуфициенција, исто така, постои типично намалено ниво на алдостерон со истовремено зголемен ренин и ниско ниво на DHEA-S (иако DHEA-S е исто така намалено во секундарна форма) [1].

Доколку се потврди примарната адренална инсуфициенција, следниот чекор е да се утврдат антителата од 21-ОХ, кои се позитивни во случај на автоимун адреналитис [5]. Доколку автоимуниот адреналитис не е јасно присутен, треба да се изврши снимање на надбубрежните жлезди (обично КТ) за да се разјасни етиологијата, при што зголемени надбубрежни жлезди често се појавуваат во раните фази на туберкулозен адреналитис. Во текот на болеста, калцификациите често може да се најдат во надбубрежните жлезди [2, 5].

терапија

Третманот е обично со хидрокортизон. Вообичаената доза е 15-25 mg на ден, од кои ½ - ⅔ од дозата се зема наутро, а остатокот претежно околу пладне [1, 3]. Многу е важно пациентот и нивните роднини да бидат обучени така што зголемените дози на хидрокортизон може да се земат веднаш во стресна ситуација (т.н. „стресна профилакса“) може да се зголеми за 2-3 пати со хидрокортизон. Во случај на тешки заболувања (на пример, сепса) или големи хируршки интервенции, неопходна е интравенска администрација на хидрокортизон до десет пати поголема од дозата за да се избегне Адисонова криза [1–3]. Во случај на повторливо повраќање, пациентот треба да се префрли на IV администрација во рана фаза, дури и ако општата состојба е добра. На секој пациент мора да му се даде итна лична карта [1, 2].

Во случај на дополнителен недостаток на минералокортикоиди, третманот се дава со флудрокортизон (0,05-0,2 мг), кој мора да се зема еднаш дневно наутро [2].

Најважната работа за вежбање

• Симптомите на надбубрежна инсуфициенција се типично неспецифични, така што дијагнозата често се поставува доцна. Потенцијално опасна по живот компликација е акутната криза на Адисон.

• Кај пациенти со туберкулоза, треба да се разгледа можноста за надбубрежна инсуфициенција - особено ако има значително намалување на општата состојба, гастроинтестинални симптоми, морфолошки абнормални надбубрежни жлезди или прогресија на општи симптоми под туберкулостатска терапија - и базален тест на кортизол или тест на синактен спроведен за дијагностицирање.

• Терапија по избор е хидрокортизон; при примарна надбубрежна инсуфициенција, исто така е индицирана минералокортикоидна терапија за замена со флудрокортизон (минералокортикоид).

Изјава за обелоденување

Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.

Кредити

Фотографија на главата: Клиника за радиологија и нуклеарна медицина, универзитетска болница Базел

Адреса за преписка

Д-р медицински.
Сабина Брижит Стреули
Универзитетска болница Базел
Спиталстрас 21
CH-4056 Базел
сабина.streuli [at] usb.ch

литература

1 Банкос I, Ханер С, Томлинсон Ј, Арлт В., Дијагноза и управување со надбубрежна инсуфициенција. Лансет дијабетес ендокринол.
2015 година; 3 (3): 216-26.

2 Чармандари Е, Николаидес Н. Ц, Хрусос Г.П. Инсуфициенција на надбубрежните жлезди. Лансет. 2014 година; 383: 2152-67.

3 Борнштајн СР. Предиспонирачки фактори за инсуфициенција на надбубрежните жлезди.
N Engl J Med. 2009; 360 (22): 2328-39.

4 Дени Н, Рагунат С, Батија П, Абделазиз М., адренална криза предизвикана од рифампицин кај пациент со туберкулоза: терапевтски предизвик. Претставник на случајот БМJ 2016; 2016 година.

5 Bornsteinchair SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, et al. Дијагноза и третман на примарна надбубрежна инсуфициенција: Упатство за клиничка пракса на ендокрино друштво.
Ј Клин Ендокринол Метаб. 2016 година; 101 (2): 364-89.


Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/