Скрининг за мамографија: Биланс на придобивки и штета во меѓународна споредба
Фагеман, Хела; Kdb-Sanyal, Ванеса
Не постои тешко и брзо упатство за тоа како спасените животи можат или треба да се балансираат против преголемата дијагноза.
Различни меѓународни публикации во последниве години ја доведоа во прашање корисноста на скринингот за мамографија. Во исто време, можната штета, особено преголемата дијагноза, преку рано откривање се најде во фокусот на дискусијата. Наспроти ова, Институтот за квалитет и ефикасност во здравствената заштита (IQWiG) во име на Федералниот мешовит комитет сега претстави рамнотежа корист-штета за германската програма во својот Брз извештај и го ревидираше информативниот лист за скрининг на мамографија.
Во последниве години, бројни проценки за корист и штета беа објавени од меѓународни стручни комитети (1-7). Станува јасно дека не постои единствена методологија, ниту во однос на проценките за најважните параметри на корист и штета, ниту за заклучоците од добиените бројки. Ова ја прави многу потешка споредбата на индивидуалните размислувања, а со тоа и нивната разбирливост за читателот.
Без униформа методологија
Примарната цел на програмата за скрининг на мамографија е да се намали смртноста специфична за карцином на дојка. Евалуациите на РКТ покажаа дека поканата за преглед на рана дијагноза може да ја намали смртноста од рак на дојка кај жени помеѓу 50 и 69 години за околу 20 проценти. (1, 3, 4, 7). Ова вклучува поддржувачи на скрининг за мамографија, како што се IARC на СЗО, панел во Велика Британија, САД Работната група за превентивни услуги, како и критичарите како што се Швајцарскиот медицински одбор (4) и Гшцче/Јшргенсен (3), се согласуваат.
Од друга страна, постојат големи разлики при одредување на апсолутни броеви. IQWiG, на пример, проценува дека смртта од рак на дојка може да се избегне за една до две од 1.000 жени (7). Меѓутоа, панелот во Велика Британија зборува за 4,3 спасени животи на 1000 жени (1). Работната група ЕУРОСКРИН наведува дека скринингот со мамографија може да спаси седум до девет од илјада жени од смрт од рак на дојка (2).
Како можат да се објаснат овие разлики? Информациите се разликуваат во однос на периодот на набудување (следење). Влијанието на времето на следење е многу јасно видливо на графиконот за стапката на смртност од Судскиот процес во Две окрузи (Шведска): Со зголемување на времето на набудување, апсолутната разлика во стапките на смртност во корист на прикажаната група станува поголема, а тоа со постојано релативно намалување на смртноста.
IQWiG ја презентира својата анализа на корист и штета заснована на период на набудување од десет години, бидејќи RCTs опфаќаат просечен период на набудување од единаесет години. Причината за избор на десетгодишен период, иако жените во Германија биле поканети на скрининг веќе 20 години, лежи во достапноста на податоците: „Може да се направат претпоставки за да се процени што ќе донесе 20 години мамографија. Или можете да го опишете она што го знаевте во текот на десет години “, вели Клаус Кох од IQWiG (10). Велика Британија панел претпоставува следење од 25 години со своите информации за апсолутно намалување на морталитетот специфичен за карцином на дојка, што вклучува чист период на следење до десет години (1). Работната група ЕУРОСЦРИЕН дури користи период на набудување од 30 години за своите пресметки (20 години скрининг и уште десет години следење). Панелот експерти нагласува дека доволно долго следење е од основно значење: „Скринингот на услугата за карцином на дојка е долгорочна инвестиција. Имплементацијата трае неколку години и, како резултат на добрата стапка на преживување во многу европски земји, конечните резултати можат целосно да се проценат само по подолг период на следење (најмалку 20 години) “(2).
Друга разлика произлегува од изборот на популацијата што се разгледува. За индивидуалното донесување одлуки за или против учеството, информациите за придобивката и штетата од учеството се релевантни, а не ефектите на ниво на население. Ова е причината зошто новиот леток се однесува на жените учеснички во текот на целото време. Резултатите од RCTs се однесуваат на поканети жени, при што стапките на учество во студиите се релативно високи од 65 до 85 проценти. Доколку овие резултати се пренесени директно на учесниците од поканети жени, ова може да доведе до потценување на ефектите, позитивни и негативни, што соодветно се дискутира во Брзиот извештај (7). Работната група ЕУРОСЦРИЕН, од друга страна, утврдува информации за жените што всушност учествуваат во скринингот (2). Во своето објавување, панелот на Велика Британија, исто така, презентира специфични бројки за придобивките за жените кои всушност учествуваат: Според ова, бројот на спасени животи се зголемува од 4,3 на 1.000 жени поканети на 5,6 на 1.000 учесници (1).
Проблем на преголема дијагноза
Преголемата дијагноза се смета за најзначаен недостаток на скрининг за мамографија. Ова не е лажна дијагноза, како што честопати погрешно се претпоставува. Преголема дијагноза е термин што се користи за да се опише рак на дојка, кој не би станал забележлив за време на животот на заболената жена без преглед на рана дијагноза. Во однос на индивидуалната жена, не може да се утврди индивидуално дали е предијагностицирана или не. Можно е само да се процени фреквенцијата на преголема дијагноза. Во научната литература има огромен опсег во врска со информациите за степенот на преголема дијагноза, бидејќи тие можат да се проценат само со помош на математичко моделирање. Во Брзиот извештај на IQWiG се вели: „Не постои меѓународно договорен метод за квантифицирање на преголемата дијагноза“ (7). Оваа методолошка разновидност го отежнува споредувањето на резултатите.
Велика Британија панел користеше разни математички модели за да ги процени стапките на преголема дијагноза. Во овие модели беа направени различни претпоставки - периоди на набудување со различна должина, различни возрасни групи, различни референтни вредности. „Панелот верува дека не постои единствен најдобар начин да се процени преголемата дијагноза. . . . Ниту еден од методите не е погрешен - тие само одговараат на различни прашања “(1). Во финалната проценка, два методолошки пристапи се сметаат за најразумни: проценката на ниво на популација, како и од индивидуална перспектива на жената. И во двата случаи, преголемата дијагноза е дефинирана како разлика во бројот на случаи на рак на дојка (вишок на инциденца) кај поканетата популација во споредба со контролната група без скрининг по доволно долг период на следење. За пресметка, идентификувани се три RCT во кои на контролната група не им беше понуден никаков скрининг дури и откако ќе заврши фазата на активна студија (Малмц I, Канада I и II). Чистото време на следење по завршувањето на фазата на скрининг во овие студии беше шест до 15 години.
За да се процени процентот на преголема дијагноза на ниво на популација, вишокот на инциденца беше поврзан со бројот на случаи на рак на дојка кај поканетата популација на крајот на целиот период на набудување (фаза на скрининг плус период на следење) Врз основа на резултатите од трите РКТ, панелот на Велика Британија во својата мета-анализа утврди стапка на преголема дијагноза на ниво на популација од 10,7 проценти (вклучително и тумори на самото место) (1).
Индивидуалната перспектива се занимава со прашањето колку е веројатно жената што е поканета на преглед од 50-годишна возраст да добие преголема дијагноза за време на фазата на скрининг. Соодветно на тоа, тука се зема предвид само бројот на случаи на рак на дојка кај поканетата популација за време на фазата на скрининг како референтна вредност. Во понатамошната мета-анализа на истите RCTs, панелот во Велика Британија ја проценува оваа веројатност на 19 проценти (1). Во врска со програмата за скрининг на мамографија во Велика Британија, ова значи дека од 1000 поканети жени (50 години и постари, за период од 20 години, скрининг на секои три години), 12,9 жени ќе бидат предијагностицирани (1).
IQWiG ја заснова својата проценка на методскиот пристап на панелот во Велика Британија (индивидуална перспектива на жените). За да се процени степенот на преголема дијагноза, IQWiG изврши своја мета-анализа врз основа на два RCT (Малмц I и Канада II). IQWiG ги исклучува резултатите од Канада I, бидејќи тоа се податоци што се однесуваат на жени на возраст меѓу 40 и 49 години, кои не соодветствуваат на целната група на германската програма за скрининг. Утврдена е стапка на преголема дијагноза од 17,3 проценти кај жени помеѓу 50 и 69 години (7). Врз основа на тоа, IQWiG проценува дека апсолутниот број на преголеми дијагнози е пет до седум на 1.000 жени на возраст од 50 до 69 години, кои се поканети на скрининг за десет години (7).
Како и со анализата на смртност, работната група ЕУРОСКРИН претпоставува период на набудување од 30 години (20 години скрининг плус десет години следење). Во својата мета-анализа со шест вклучени набудувачки студии од тековните програми за скрининг на мамографија, Работната група на ЕУРОСКРИН доаѓа до просечна проценка на преголема дијагноза од 6,5 проценти (еден процент до десет проценти) за жени учеснички помеѓу 50 и 79 години, вклучително и ин-ситу тумори (2) Врз основа на 1.000 жени кои, од 50-годишна возраст, учествуваат во десет скрининг рунди на секои две години и се следат до 79-та година од животот, четири жени добиваат преголема дијагноза (2). Работната група на ИАРЦ на СЗО, Здравствениот совет на Холандија, но и швајцарскиот медицински одбор сметаат дека индикацијата за преголема дијагноза од еден до десет проценти е валидна проценка.
Различните бројки за придобивките и штетите презентирани од индивидуалните експертски панели покажуваат многу јасно колку се разликуваат приодите и основните претпоставки. Изборот на базата на податоци, избраниот период на набудување или следење и разликата помеѓу поканетите и жените учеснички имаат влијание врз проценките.
Велика Британија панел нагласува во својот извештај дека сопствените проценки се преполни со несигурност: „. . . постојат потенцијални пристрасности во испитувањата и загриженост во врска со генерализацијата на резултатите од испитувањата до тековните програми за скрининг во Велика Британија “(1). Брзиот извештај на IQWiG вели: „Пресметката на клучните бројки за смртност специфична за карцином на дојка и преголема дијагноза содржи значителни несигурности“ (7). Овие несигурности се изразени во новиот леток со специфицирање на опсезите.
Ако се спореди намалувањето на смртноста специфично за карциномот на дојка како примарна придобивка од стапката на преголема дијагноза како параметар на примарна штета при скрининг на мамографија, според IQWiG постои биланс на спасен еден или два животи во споредба со пет до седум предогнози на 1.000 поканети жени Период на скрининг од десет години (7). Во рамнотежата корист-штета, панелот во Велика Британија доаѓа до сооднос од еден до три (спасени 4,3 животи наспроти 12,9 преголеми дијагнози на 1000 жени поканети за 25 години) (1). Во билансот на корист и штета на Работната група ЕУРОСКРИН, има седум до девет спасени животи во споредба со четири преголеми дијагностицирања на 1.000 учесници за период од 30 години, што резултира со обратна рамнотежа од два до еден (2).
Препорака за скрининг
Хела Фагеман (МПХ),
Д-р рер. нат Ванеса Кддб-Сањал
Група за соработка со мамографија
Берлин