Со оглед на дијабетес мелитус тип 1 дополнителна терапија на инсулин
Зилка-Менхорн, Вера
Придружната терапија со аналози на GLP-1 и инхибитори на SGLT-2 го намалува ризикот од хипогликемија и ја подобрува контролата на шеќерот во крвта, според тековните студии. Спротивно на тоа, постои ризик од кетоацидоза во реалниот свет, како што беше дискутирано на Конгресот на Американското здружение за дијабетес.
Постојат бројни причини да се бараат нови опции за терапија за дијабетес мелитус тип 1. Една од нив е што сè повеќе луѓе во побогатите земји се погодени од причини што сè уште не се разјаснети. Во исто време, почетокот на болеста се префрла кон помлади години. Ова значи дека погодените подолго се изложени на последиците од нарушен метаболизам на гликоза, кои, како резултат на макро и микроангиопатија, пред сè вклучуваат кардиоваскуларни заболувања.
Колку ова влијае на очекуваното траење на животот, шведските истражувачи пресметале врз основа на податоците од „Нацииела дијабетесрегистре“ (1). Анализата опфати 27.195 пациенти чија дијагноза беше поставена помеѓу 1998 и 2012 година кога се користеше засилена инсулинска терапија. Араз Равшани од Универзитетот во Гтеборг проценува дека загубата на очекуваното траење на животот на жените со дијабетес мелитус тип 1 пред 10-годишна возраст е 17,7 години (14,5-20,4) и мажи 14,2 години ( 12.1-18.2). Кај жени кои се разболеле само на возраст од 26-30 години, загубата била „само“ 10,1 година (7,7–13,0), кај мажите била 9,4 (7,6–11,3).
Во исто време корисен ефект врз телесната тежина
Според уредничарите Марина Басина и Дејвид Маахс од Универзитетот Стенфорд (2), резултатите го покренуваат прашањето дали треба да се преиспита терапијата за намалување на шеќерот во крвта кај овие пациенти. Нема прашање дека засилената инсулинска терапија ќе ги намали компликациите и смртноста на дијабетес тип 1. Третманот е исто така поврзан со зголемен ризик од хипогликемија и зголемување на телесната тежина. Придружната терапија со лекови како што се GLP-1 аналози, кои го стимулираат резидуалното производство на инсулин и SGLT-2 инхибитори, кои промовираат екскреција на шеќер во крвта преку бубрезите, може да го намалат ризикот од хипогликемија или да ја подобрат контролата на шеќерот во крвта. Двете групи на лекови, кои биле развиени за третман на дијабетес тип 2, исто така, имале корисен ефект врз телесната тежина, според уредниците. „Дали активните состојки се корисни и за дијабетичарите тип 1 треба да се испита во клиничките студии“, велат уредниците.
Нови податоци за инсулинска придружна терапија со GLP-1 аналози (како што е лираглутид) или SGLT инхибитори (како што се дапаглифлозин и сотаглифлозин) беа презентирани на конгресот на Американската асоцијација за дијабетес (АДА), што се одржа во Орландо/Флорида во јуни.
Лираглутид: Едногодишно истражување ги испита ефектите на агонистот на рецепторот GLP-1 лираглутид врз неколку здравствени параметри кај 46 пациенти (средна возраст од 47,6 години). На почетокот на студијата, просечната вредност на HbA1c беше 7,82%, а индексот на телесна маса беше 28,9 кг/м 2. На 26 пациенти им биле инјектирани 1,8 мг лираглутид дневно, на 20 пациенти со плацебо. По 52 недели, HbA1c со непроменета доза на инсулин во групата лираглутиди беше 7,45% (p = 0,009). Дополнителната терапија не доведе до поголема хипогликемија.
Покрај тоа, пациентите со лираглутиди значително изгубиле тежина (од 83,6 на 80,5 кг; p = 0,01) и имале пониски вредности на крвниот притисок (наместо 128 сега 122 mmHg систолен и наместо 79 сега 75 mmHg дијастолен).
Проф. Пареш Дандона, ендокринолог на Државниот универзитет во Newујорк во Бафало, ги коментираше резултатите во Орландо како што следува (3): „Бидејќи бројот на пациенти со соодветна контрола на дијабетес тип 1 е мал, достапноста на дополнителен Лековите како што е лираглутидот значително придонесуваат за избегнување на компликации и подобрување на квалитетот на животот на погодените “.
Дапаглифлозин: Резултатите од студијата DEPICT-2 исто така индицираат дека дополнителна терапија на инсулин за пациенти со дијабетес тип 1 со недоволно контролиран шеќер во крвта може да биде опција - во овој случај со селективниот SGLT-2 -Инхибитор на дапаглифлозин. ДЕПИКТ-2 е студија во фаза III што се спроведува на 137 локации во Северна Америка, Јужна Америка, Европа и Азија.
Ова вклучува 813 пациенти (18–75 години, HbA1c 7,5–10,5%) кои примале дневни орални дози од 5 mg дапаглифлозин (271 пациент), 10 mg дапаглифлозин (270 пациенти) како додаток на нивниот вообичаен инсулин за 52 недели. или плацебо (272 пациенти). Дизајнот на студијата предвидува дека дозата на инсулин може да се прилагоди од лекарите што присуствуваат. Во Орландо беше презентирана анализа по 24 недели (4).
Безбедносната анализа не открила зголемен ризик од хипогликемија
Според ова, HbA1c кај пациенти третирани со дапаглифлозин се намали за 0,37% (5 mg) и 0,42% (10 mg), соодветно, во споредба со плацебо. Терапијата со верум беше поврзана со губење на тежината: –3,2% со 5 mg, –7% со 10 mg и –0,02% со плацебо. Пациентите третирани со дапаглифлозин, исто така, беа во можност да ја намалат дозата на инсулин (5 mg: -10,78%, 10 mg: -11,08%).
Според безбедносната анализа, не постои значително зголемен ризик од хипогликемија (5 mg: 6,3%, 10 mg: 8,5%; плацебо: 7,7%). Сепак, пациентите со дапаглифлозин имале зголемен ризик од дијабетична кетоацидоза (5 mg: 2,6%, 10 mg: 2,2%; плацебо: нема). А, лековите предизвикаа зголемување на инфекциите на гениталиите, бидејќи тие се познати под инхибитори на SGLT-2, исто така, кај дијабетес тип 2.
„Резултатите од нашата студија додаваат сè поголем доказ дека инхибиторите на SGLT2 имаат потенцијал да послужат како ветувачки дополнителни терапии кај пациенти кои не ги постигнуваат своите целни нивоа на шеќер во крвта“, рече проф. Шантал Матје, Универзитет во Левен. Додавањето на дапаглифлозин во режимот на инсулин мора да се мери со зголемениот ризик од кетоза: „Овој мал, но реален ризик може да се минимизира преку интензивно образование на пациентите.“ Сепак, не може да се утврди дозно зависен ефект за дијабетична кетоацидоза, нагласи Матје.
Сотаглифлозин: Првиот двоен инхибитор на SGLT1 и SGLT2 сотаглифлозин исто така беше испитан како дополнителна терапија. Инхибицијата на SGLT1 ја одложува и ја намалува апсорпцијата на глукозата во проксималното црево, инхибицијата на SGLT2 доведува до губење на гликоза во урината. 793 возрасни лица со инсулински пумпи или терапија со повеќе инјекции учествуваа во тандем 1 студијата (5) (HbA1c 8,3%). По 6-неделна оптимизација на инсулин (просечната HbA1c сега беше 7,6%), пациентите беа рандомизирани или на плацебо (n = 268) или на сотаглифлозин (n = 263 до 200 mg; n = 262-400 mg).
По 52 недели, HbA1c се намали кај пациенти кои примале сотаглифлозин покрај оптимизирана терапија со инсулин (-0,25% за 200 mg и -0,31% за 400 mg; стр: под 0.0001). Во исто време, дозата на инсулин може да се намали (-1,45% со 200 мг и -8,63% со 400 мг; стр: под 0.0001) и телесната тежина да се намали за 3,14 кг и 4,32 кг (стр: подолу 0,001).
Седумнаесет учесници на терапија со сотаглифозин (6,5% од секоја група) пријавиле хипогликемија во споредба со 26 учесници (9,7%) од плацебо групата. Генерално, дијабетична кетоацидоза се јавувала ретко, но почесто со сотаглифлозин отколку со плацебо (3,4% за 200 мг; 4,2% за 400 мг; 0,4% за плацебо).
Директорот на студијата, проф. Johnон Б. Бусе, Универзитет во Северна Каролина, Чапел Хил, беше оптимист дека зголемениот ризик од кетоацидоза "може да се управува со едукација на пациентот и зголемен мониторинг." Како резултат на инхибиција на SGLT-1 во цревата, кај некои пациенти како Несакан ефект дијареа (8,4% за 200 mg; 10,3% за 400 mg; 6,7% за плацебо) и инфекции на гениталиите (9,1% за 200 mg; 13% за 400 mg; 3,4% за плацебо) на.
Дали ризикот од дијабетична кетоацидоза е преголем?
Во дискусиите што следеа, имаше согласност дека секоја дополнителна корист од дополнителни терапии за пациенти со дијабетес тип 1 мора да се мери според ризиците и трошоците спроведени со нив. На пример, проф. Симеон И. Тејлор, Медицински факултет од Универзитетот во Мериленд во Балтимор, не е убеден дека ризикот од дијабетична кетоацидоза може соодветно да се намали. „Бидејќи дијабетичната кетоацидоза е потенцијално опасен по живот настан, јас гледам тука голем проблем со безбедноста“, рече Тејлор во Орландо.
Според неговото мислење, лекарите од студијата имаат доволно искуство како да ги следат пациентите со дијабетес тип 1 кои се лекуваат со инхибитори на SGLT-2. „Но, може да биде дека ризиците се поголеми во реалниот свет, на пример, ако пациентите се помалку информирани за овој несакан ефект и лекарите што лекуваат сè уште немаат искуство со инхибитори на СГЛТ-2“.
За Тејлор, намалувањето на HbA1c помеѓу 0,25 и 0,39 процентни поени претставува „нема големо подобрување за просечен пациент“ и покрај статистичкото значење. Одобрувањето на SGLT инхибитори за дијабетес тип 1 не е разумно. Во реалниот свет, сепак, SGLT инхибиторите (барем во САД) веќе се препишуваат надвор од етикетата.
Агонистите на рецептори на GLP-1 се многу ефикасни во намалувањето на HbA1c и телесната тежина. Досега треба да се инјектираат под кожата, но ова може да се промени наскоро, како што беше соопштено на американскиот конгрес за дијабетес во Орландо. Една прва фаза 3 студија за орално достапен семаглутид кај PIONEER 1 кај околу 700 пациенти со дијабетес тип 2 во период од 26 недели постигна позитивни резултати (6). Натриум каприлат беше додаден во пептидот за да се подобри апсорпцијата на гастроинтестиналниот тракт. Така, формулацијата Семаглутид беше во можност да ја постигне главната цел, „значително и супериорно“ подобрување на HbA1c во споредба со плацебо.
Инсулин деглудек е пред враќање во Германија
Сите 3 тестирани дози на орален семаглутид (3 mg, 7 mg или 14 mg еднаш на ден) значително го намалија HbA1c, - за 1,5%, најсилната под дозата од 14 mg (плацебо: 0,1%). Слабеењето исто така беше значително со дозата од 14 мг и изнесуваше 4,3 кг (1,6 кг за плацебо). Главните непожелни ефекти беа гастроинтестинални ефекти како гадење, со најголема доза на семаглутид стапката беше 16% наспроти 6% со плацебо.
Инсилин деглудец: Додека инсулин гларгин (Lantus) е комерцијално достапен како долгорочен инсулин во Германија, Деглудец (Тресиба) беше повлечен од пазарот во јануари 2015 година, бидејќи Федералниот мешовит комитет (Г-БА) не виде дополнителна корист од неговата употреба. Во тоа време, околу 40 000 пациенти со дијабетес во Германија биле на базален инсулин; можеше да се добие само од меѓународни аптеки. Оваа ситуација може да се промени:
Според производителот, продажбата на инсулин деглудек во Германија ќе продолжи оваа година. Враќањето е фаворизирано од поновите студиски податоци на DEVOTE, каде Деглудек и Гларгин беа директно споредувани во однос на нивната кардиоваскуларна безбедност и појава на хипогликемија (7). Ова вклучува 7.637 пациенти со дијабетес тип 2 и висок кардиоваскуларен ризик.
Стапката на големи кардиоваскуларни настани (срцев удар, мозочен удар или кардиоваскуларна смрт) има тенденција да биде пониска во групата Деглудец (8,5%) отколку во групата гларгин (9,3%). Односот на опасност од 0,91 не беше значаен со 95% интервал на доверба од 0,78 до 1,06. Резултатот од студијата потврдува не-инфериорност на инсулин деглудек.
Во исто време, студијата ја потврдува претпоставката дека подолгиот полуживот на инсулин деглудек резултира со постабилни концентрации на инсулин и ја намалува стапката на хипогликемија: под третман со инсулин деглудек имало 3,70 настани на 100 години на пациент во споредба со 6,25 настани на 100 пациенти години во групата гларгин. Ова дава стапка на стапка од 0,60, што беше статистички значајно со 95% интервал на доверба од 0,48 до 0,76. Врз основа на овие нови резултати, Федералниот мешовит комитет (Г-БА) повика на обновување на проценката на придобивките од февруари. Д-р медицински Вера Зилка-Менхорн
Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4418
или преку QR-код.
Емпаглифлозин е уште еден кандидат
Активната состојка емпаглифлозин од групата SGLT2 инхибитори, која е одобрена за дијабетес тип 2 и утврдени кардиоваскуларни болести, исто така може да биде опција за дијабетичари тип 1, како што покажува тековната публикација на студиската програма EASE.
Се состои од две мултинационални, двојно слепи студии во фаза III за да се процени ефикасноста и безбедноста на емпаглифлозин кај дијабетес тип 1. EASE-2 (n = 730) испитува дози од 10 и 25 mg наспроти плацебо како придружна терапија на инсулин во период од 52 недели. ИСЛЕДЕН 3 (n = 734) тестирани дози од 2,5 mg, 10 mg и 25 mg наспроти плацебо во период од 26 недели. Првите податоци беа објавени на почетокот на октомври ().
Генерално, емаглифлозин доведе до намалување на HbA1c за 0,28% (2,5 mg), 0,54% (10 mg) и 0,53% (25 mg; сите p