Специфични повреди на екстензорните тетиви во раката
Крајен зглоб, среден зглоб, долга екстензорна тетива
Специјални повреди на екстензорните тетиви на раката
Завршен зглоб, среден зглоб, долга екстензорна палечка тетива
Резиме
Овие лезии на екстензорни тетиви на крајниот зглоб, средниот зглоб и долгата екстензорна тетива на палецот се претежно затворени повреди. На крајот на зглобот, има чисто киткави или коскени солзи на приврзаноста на тетивата. Терапијата е претежно конзервативна. На средниот зглоб, оштетувањето може да влијае на посредникот или страничните узди и го одредува терапевтскиот пристап. Руптурата на долгата екстензорна тетива на палецот е предизвикана од локален компромис во неговиот остеофиброзен канал на листеријалниот туберкул. Терапија по избор е транспонирање на тетивата на екстензорот индидис.
Апстракт
Повредите на екстензорната тетива на крајниот зглоб, средниот зглоб и долгата екстензорна тетива на палецот се главно затворени. На дисталниот интерфалангеален зглоб има или тетивни или фрагментни авулзии. Терапијата е неоперативна во повеќето случаи.
На проксималниот интерфалангеален зглоб може да бидат засегнати тракус интермедиус или дополнително трактс латерал. Износот на штетата одредува дали е индициран оперативен или неоперативен третман. Руптурата на тетивата на екстензорниот полисис долг е предизвикана од локално влошување на неговиот остеофиброзен оддел во близина на туберкулозата на Листер. Третман по избор е пренесување на тетива на екстензорни индидиси.
Меѓу повредите на екстензорните тетиви на раката, од особено значење се три локации: дистална авулзија на екстензорната тетива на дисталната фаланга, лезија на средниот тракт на проксималниот интерфалангеален зглоб на долгите прсти (PIP) и прекин на долгата екстензорна тетива на ниво на рачниот зглоб. Овие три субјекти се претежно затворени повреди.
Првиот е релевантен поради неговата честа појава, но е релативно лесен за лекување. Повредите на екстензорниот апарат на ПИП-зглобот не се лесни ниту за дијагностицирање, ниту за лекување, особено кога станува збор за долгорочни ефекти. Руптури на долгата екстензорна тетива на палецот се извонредни поради нивниот развој, особено во врска со врската со несреќа.
анатомија
Топографски, екстензорните тетиви се поделени во 8 зони. Непарните цифри означуваат заеднички региони, парни нумерирани области на вратилото на фаланги или метакарпи (Слика 1).
Зонирање на екстензорните тетиви на раката. Бројки со непарен број означуваат заеднички региони, парни нумерирани области на вратилото на фаланги или метакарпали. Соодветните зони на палецот се со Т. обележан. стрелка Проширување на зоната 8
На грбната страна на прстите, екстензорниот апарат во суштина се состои од посреднички тракт (како продолжение на тетивата на екстензорниот дигитарум) и страничен тракт, кој го поддржува Мм. лумбрикали и мм. се појавуваат интерсеи (Слика 2).
Анатомија на екстензорниот апарат на прстите. сина: Тетива на екстензорниот дигитарум и тракус интермедиус. црвено: Тетивите на мм. лумбрикали и мм. interossei со страничен тракт. (Од Вајнберг и сор. [10])
На зглобот, екстензорните тетиви поминуваат низ 6 одделни остеофиброзни оддели, кои се покриени со екстензорниот ретинакулум.
Долгата екстензорна тетива на палецот се отклонува во третиот оддел од туберкулумот листери, мала испакната коска (слика 3).
Тек на екстензорните тетиви во областа на зглобот. Долгата екстензорна тетива на палецот поминува во третиот оддел, ги преминува тетивите во втората преграда и се отклонува радијално проксимално од листеријалната туберкулоза. (Од Towfigh [8])
Дистална авулзија на екстензорната тетива на дисталната фаланга
Оваа повреда е секако најчестата лезија на екстензорната тетива, иако нема сигурни бројки за инциденцата. Таа е предизвикана од аксијална компресија на фалангата. Во зависност од положбата на крајниот зглоб, во моментот кога ќе се изврши силата, се раскинува екстензорната тетива (тракус латерали) или се појавуваат фрактури на дисталната фаланга дорзално со различни големини на фрагменти.
Клиничката слика е типичен дефицит на продолжување на зглобот. Рентгенска слика на повредениот прст во 2 рамнини е задолжителна за дијагнозата. Х-зраци на раката во 2 рамнини е несоодветна, бидејќи повредениот прст не е прикажан точно од страна.
Сакерт прави заедничка класификација на овие повреди [7]. Типовите 1 и 2 ги опишуваат чистите повреди на тетивите, повредите на коските од 3 и 4. Тип 1 е солза оддалечена од зрачењето на лигаментите на Landsmeer. Доминантноста на тонот на тетивата на длабокиот флексор резултира со дефицит на истегнување приближно 30 °. Во тип 2, прекинот е проксимален на зрачењето на лигаментите на Ландсмер. Сепак, овој лигамент развива дополнителен ефект на флексија на крајниот зглоб кога дланка се лизга над оската на движење. Ова резултира со поголем дефицит на истегнување повеќе од 45 °. Покрај тоа, постои хиперекстензија во ПИП-зглобот, бидејќи кога се затегнува екстензорната тетива, исто така, се напнува и лигаментот Ландсмеер, кој работи на грбот на средниот зглоб до оската на движење. Тип 3 ја покажува малата коскена солза без и тип 4 голема солза со дислокација на дисталната фаланга на дланката (слика 4).
Класификација на лезии на екстензорни тетиви (Црвен круг) во зона 1. Тип 1 до 4 v. л Не (Од Вајнберг и сор. [10])
За чисти солзи на тетивите од типот 1 и 2 и мали повреди на коските кои не се сериозно дислоцирани, конзервативната терапија е првиот избор. Имобилизацијата во шината на магацинот треба да се одвива 8 недели (слика 5). Потоа, шината треба да се носи ноќе уште 4 недели. Во над 80% од случаите, оваа постапка доведува до добри и многу добри резултати, дури и ако почетокот на терапијата е одложен [1, 9]. Сепак, оваа форма на терапија не е без стапици: гребење на кожата не е невообичаено, па затоа е неопходна редовна нега на кожата со отстранување на шината. Прстот мора да се чува пасивно затегнат во крајниот зглоб (користејќи го палецот и показалецот од другата рака или ставајќи го на површина). Ова бара добра сигурност од страна на пациентот.
Конзервативна терапија на повреда на затворена екстензорна тетива во зона 1 во шината на оџакот
Хируршката терапија треба да биде избрана за (ретки) отворени повреди, големи фрагменти од тип 3 со дислокација поголема од 2 mm и за сите повреди на дислокација од тип 4.
Елегантен метод е таканаречениот продолжен блок во техниката специфицирана од Ишигуро [2]. Со свиткување на крајниот спој, прво се пробива жица од дисталната страна покрај горниот раб на фрагментот во средната фаланга. Дисталната фаланга потоа се протега и се трансфиксира во дисталниот зглоб со помош на втора жица.
Друга опција е отворено намалување преку дорзален пристап во форма на S, V-формат или H-форма, но не премногу дистален за да не се повреди матрицата на ноктите.
За стабилна фиксација на фрагментите се користат завртки за заостанување со големина од 1,0 до 1,5 mm. Се препорачува последователна имобилизација во шината за магацинот 4 недели (слика 6).
Третман на авулзија на коскени екстензорни тетиви со завртка за заостанување
Голема стабилност за фрагменти од која било големина се постигнува со плочката на куката, што е исто така погодно за лекување на фрактури со повеќе фрагменти. Исто така се користи како „спас за спасување“ во случаи кога пукнал обид за зашрафување на остеосинтеза на фрагмент за време на операцијата.
Еден проблем е постојан дефицит на продолжување по повредите тип 1 и тип 2, било да е тоа по неуспешна конзервативна терапија или затоа што пациентите доцнат на лекување.
Ако сè уште нема артроза на крајниот зглоб, тенодермодезата често го подобрува дефицитот на продолжување. Ова е ексцизија на кожата и лузната во форма на вретено, на грбот на дисталниот интерфалангеален зглоб (ДИП-зглоб) со последователен шиење на конците. Зглобот потоа се трансфиксира со помош на жица Киршнер за 8 недели.
Ако веќе има остеоартритис во ДИП-зглобот, само артродезата ветува.
Повреди на средниот зглоб
Средниот заеднички тракт е втора најчеста локација на повреди на екстензорни тетиви во раката. Повеќето од нив се затворени повреди. Присилната флексија на продолжениот прст доведува до приближување на трактниот интермедиус од основата на средната фаланга. Клиничката слика покажува повеќе или помалку изразена инхибиција на истегнување во ПИП-зглобот, подоцна со прекумерно истегнување на крајниот зглоб. Откритието може да биде дискретно на почетокот, особено со затворени повреди, така што штетата честопати се потценува. Поретки отворени повреди полесно се дијагностицираат.
Терапијата зависи од степенот на оштетување на тетивата. Следната постапка се покажа како ефикасна за затворени повреди: Ако пациентот може да го задржи пасивно продолжениот прст во ПИП-зглобот, е засегнат само средниот тракт, страничните узди се недопрени.
Овде е доволна имобилизацијата во шина за магацинот PIP за 6 недели. Крајниот спој останува слободно подвижен (слика 7).
Конзервативна терапија на повреда на затворена екстензорна тетива во зона 5 со шина на спој на проксималниот интерфалангеален зглоб (ПИП зглоб)
Ако пациентот не може да го држи пасивно продолжениот прст во оваа позиција, се јавува спонтана флексија во ПИП-зглобот, вклучени се и страничните узди. Во овие случаи или ако има отворена повреда, треба да се изврши хируршка интервенција.
Пристапот се прави по права должина преку PIP-спојот или со помош на проширување на примарната рана во форма на z, што обично е попречно.
Тогаш тетивата се зашива со конци во форма на буквата У со континуирано фино прилагодување доколку сеуште постои дистално трупец.
Инаку, трупецот на проксималната тетива повторно се прицврстува транссозено или со сидро на коска. Во секој случај, зглобот треба да се трансфицира 5 недели.
Коскените авулзии на средниот тракт се ретки и се фиксираат со завртки од 1,5-2,0 мм.
Еден проблем е застарен случај на несоодветно третирани или нетретирани лезии на екстензорни тетиви во зоната 3. Тука, страничните узди се лизгаат кон страната на флексорот со повлекување и лузни, што резултира во таканаречена деформација на копчето, фиксна неусогласеност на крајниот зглоб во хиперекстензија и средниот зглоб при флексија.
Хируршката терапија за хронична деформација на копчето е сложена, а резултатите често не се задоволителни. Оваа тема е надвор од опсегот на овој напис.
Пукна долгата екстензорна тетива
Затворената руптура на долгата екстензорна тетива се јавува во нејзиниот тесен оддел во зоната 7, на крајниот раб на листеријалниот туберозитет, каде што тетивата се одвраќа. Како причини се дискутира периодична микротраума, синдром на локален оддел и механичка иритација од фрагменти од коски или импланти во фрактури на дистален радиус. Системските заболувања, како што е ревматизмот, исто така, ја предизвикуваат оваа штета, што е клинички забележливо поради неможноста активно да се истегне крајот на зглобот на палецот и да се подигне зракот на палецот над нивото на раката [5]. Оваа повреда се јавува кај 0,5% од сите фрактури на дисталниот радиус. Поради значително губење на функцијата, се појавува индикација за операција. Директен конци од крај до крај не е возможен поради дегенеративни промени во трупците на тетивите (слика 8).
Клиничка и морфолошка слика на затворена руптура на долгата екстензорна тетива на левиот палец. Дефицит на продолжување на палецот со прекин на EPL тетивата лево (а) Обрнете внимание на промената во форма на клип во дисталното трупец на тетивата (б)
Стандардна постапка е трансфер на екстензор индицис проприус. Алтернативно, слободниот графт на тетивата на палмарис долгиот може да се интерпоционира помеѓу дисталниот и проксималниот трупец [6]. Сепак, предуслов за ова е мускул кој добро функционира. Ако има долг временски период помеѓу прекинот и хируршкиот третман, тоа е предмет на намалување со намалена или отсутна амплитуда на движење, што не дозволува неопходна патека на лизгање на реконструираната тетива.
Прво, дисталниот трупец на долгата екстензорна тетива се извлекува дистално преку засек на вратилото на метакарпалот (MC) 1. Дорзално на главата на MC-2, лоцирајте ја тетивата на екстензорот индидис, улнарот на двете тетиви на екстензорот на показалецот. Отсечен е и неговиот дистален трупец е зашиен на тетивата на екстензор комунис. Потоа се извлекува преку попречен засек над зглобот и се влече под комунистичките тетиви до палецот, а потоа се плете со екстензорната тетива на палецот користејќи ја техниката тафта во прав. Претензијата мора да биде избрана така што кога ќе се протега зглобот, да има мала флексија во зглобот на палецот, а кога зглобот е свиткан, тој е јасно претегнат. После тоа, шината на палецот се имобилизира 3 недели.
Резултатите се многу добри до добри во над 80% од случаите со просечна вредност на DASH од 10 [3]. Отстранувањето на тетивата на екстензорот индидис доведува до мал дефицит на продолжување на показалецот, но ова многу ретко ги погодува пациентите во секојдневниот живот [4].
заклучок за пракса
Повредите во зоната 1 обично се третираат конзервативно со нивно имобилизирање во шината на магацинот 8 недели. Коскените солзи со дислокација на зглобот или формирање на чекор над 2 мм треба да се третираат хируршки.
Затворените повреди во зоната 3 лесно може да се занемарат. Терапијата е конзервативна со имобилизација во шината за магацинот PIP 6 недели во оние случаи во кои пациентот може да го држи пасивно продолжениот прст во позиција. Останатите случаи, како и дислоцираната остеоза, треба да се третираат хируршки.
Повреди на долгата екстензорна тетива на палецот во зоната 7 се јавуваат без траума од механички причини или локални нарушувања на циркулацијата на тетивата. Терапија по избор е пренесување на екстензорната тетива на показалецот.
литература
Altan E (2014) Повреди на чекан од меко ткиво: споредба на раниот и одложениот третман. J Hand Surg Am 39 (10): 1982-1985
Ishiguro T (1988) Нов метод на затворено намалување за фрактури на чекан. Cent Jpn J Orthop Trauma Surg 31: 2049-2051
Loos A (2003) Реконструкција на EPL тетивата со транспозиција на EIP тетива. Микрочир Пласт Чир за рачна количка 35 (6): 368-372
Matter-Parrat V (2017) Активна јачина на продолжување на EIP после се користи како пренесување на тетива. Рачна хируршка рехабилитација 36: 36–40
Mensch N (1925) Доцна руптура на тетива на екстензор полисис долги. Münch Med Woch 836
Schaller P (2007) трансфер на EIP во споредба со трансплантација на palmaris longus при реконструкција на EPL тетива: ретроспективна студија. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 41 (1): 33-35
Сакерт К (1987) Искуство во третман на затворени повреди на екстензорни тетиви на интерфалангеален зглоб. Хирург за траума 90 (1): 42-47
Towfigh H (2011) Принципи на третман на тетива: екстензорни тетиви. Во: Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (Hrsg) Handchirurgie, Vol. 1. Springer, Berlin, S 65-100
Valdes K (2015) Конзервативен третман на прст на чекан: систематски преглед. J Hand Ther 28 (3): 237-245 (квиз 246)
Вајнберг АМ, Ебингер Т, Менцел М, Шмит Б (2006) Хенд. In: Tscherne H, Weinberg AM (Ed) Операција по траума во детството: 1. Општ дел, глава, горен екстремитет, 'рбет. Спрингер, Берлин, стр. 405-510
Информации за авторот
Придружници
Клиника за траума, рака и ортопедска хирургија, Клиника Карлсруе, Молткестрасе 90, 76133, Карлсруе, Германија
Може да го барате овој автор и во PubMed Google Scholar
Соодветен автор
Етички декларации
Конфликт на интереси
П. Лаиер наведува дека нема судир на интереси.
Овој напис не содржи никакви студии за луѓе или животни извршени од авторите.
Додатокот што го содржи овој напис не е спонзориран од индустријата.