Стабилна ангина пекторис - Католичка клиника Бохум

Како универзитетска болница на Рурскиот универзитет Бохум, кардиологијата има најмодерни дијагностички и терапевтски опции. Сите инвазивни и неинвазивни кардиолошки процедури се достапни.

Католичка клиника Бохум
Одделенија
кардиологија
предметна област
Истражување и настава
Стабилна ангина пекторис

Терапија на стабилна ангина пекторис

Ангина пекторис (латинско стегање на градниот кош) е водечки симптом на коронарна срцева болест. Коронарна срцева болест е процес на хронично заболување во областа на коронарните артерии што не придружува во текот на целиот живот, но неговата брзина варира во зависност од присуството на кардиоваскуларни фактори на ризик (на пр. Машки пол, пушење цигари, дијабетес мелитус, хипертензија, нарушувања на метаболизмот на липидите) и семејна историја.

Коронарна артериска болест, во натамошниот текст скратено како ЦХД, доведува до „наслаги на плаки“ во коронарните артерии. Овие „плаки“ се многу масни и богати со холестерол во рана фаза на развој, составот на плаките се менува со текот на времето, тие стануваат побогати со клетки и сврзно ткиво, а калцификациите се појавуваат во подоцнежна фаза.

Коронарните артерии се како дрво што вилушка со своите гранки. Иако плаките може да се развијат во кој било дел од системот на коронарна артерија, тие имаат тенденција да се појавуваат во големите „гранки“, особено во областа на разгранувањата. Течните механички фактори исто така може да играат улога во локализацијата на плаките.

Важен наод беше дека плаките можат да се формираат со години и децении, без тоа да доведе до симптоми. Со развојот на плаки, коронарната артерија во погодената област може да се прошири, така да се каже, на „компензационен“ начин, односно и покрај присуството на плаки, протокот на крв останува неповреден. Овој феномен објаснува зошто многу луѓе со CHD се без симптоми подолго време, а дијагнозата CHD се поставува само кога ќе се појави компликација.

Ако механизмот за компензација е исцрпен, зголемувањето на дебелината на плаката или масата на плаката потоа доведува до зголемено стеснување на луменот на коронарниот сад. Ако луменот на коронарниот сад е стеснет за повеќе од 50%, физичкиот стрес доведува до нарушувања на циркулацијата во тој дел од срцевиот мускул кој се снабдува со крв и кислород од засегнатиот коронарен сад. Локалното ограничено нарушување на циркулацијата во срцето тогаш создава „непријатност“, што најдобро може да се опише со изразите затегнатост во градите или затегнатост во градите - ангина пекторис. Ако коронарната артерија е стегната со повеќе од 90%, симптомите на ангина пекторис се појавуваат дури и под услови на одмор. Овој процес на болест ќе стабилна ангина пекторис наречени, типичните симптоми се предизвикани од недопрена плоча, симптомите се репродуцираат и се предвидуваат подолг временски период.

Друга важна опсервација е дека поради нивниот состав, плаките не се механички стабилни, но исто така можат да се искинат („прекин на плакета“). Солзата се јавува во насока на васкуларниот лумен, компонентите на плаката (особено сврзното ткиво) доаѓаат во контакт со течечката крв. Тромбоцитите во крвта што тече реагираат веднаш на овој контакт и се натрупуваат или формираат тромб. Делови од тромб може да се раскинат и дополнително да ја заглават коронарната артерија или да доведат до ненадејна оклузија на коронарната артерија на самото место на ниво на пукната плака. Со затворањето на коронарниот сад, зафатениот срцев мускул веќе не е соодветно снабден со крв; тој почнува да згаснува по околу 30 минути. Ова сценарио ќе биде акутен коронарен синдром и негова поврзаност со непријатност во градите нестабилна ангина наречен пекторис. Неповратното уништување на срцевото мускулно ткиво се дефинира како акутен срцев удар.

Разликата помеѓу постабилен и постабилен Ангина пекторис е многу важна - последниот симптом е израз на акутен коронарен синдром и може да се претвори во опасен по живот срцев удар во секое време. Следните околности се „сомнителни“ за присуство на нестабилна ангина пекторис:

Нова непријатност во градите како ангина пекторис
Ненадејно зголемување на интензитетот или времетраењето на поплаки за ангина пекторис
Симптоми на ангина пекторис кои се јавуваат при мирување

Ако постои сомневање за нестабилна ангина пекторис, дијагнозата во болница мора да се изврши без одлагање, по можност со специјализирана установа како што е Единица за болка во градите (амбуланта за болни од срце).

Симптомите на ангина пекторис

Ангина пекторис може да се претстави многу променливо, како во однос на локализацијата, така и на симптомите (слика 1). Во околу 70% од случаите се чувствува зад градите (ретростернална), во околу 30% од случаите симптомите се чувствуваат во левата рака. Но, се чувствуваат и други локализации, како што се левата или десната дојка, во грлото, во јамата на желудникот или помеѓу двете сечила на рамото. Многу заболени не ја сфаќаат ангина пекторис како „силна болка“, можеби изрази како „чувство на угнетување, затегнатост на градите, силен притисок, мраз околу градите“ се многу веројатно симптоми за многумина. Complaintsалбите не се точни, туку се „рамни“, тие не можат да бидат активирани од притисок врз ребрата. Ангина пекторис е често придружена со чувство на вознемиреност и вагинални симптоми како гадење, повраќање, потење или со симптоми на акутна слабост на срцето како што се отежнато дишење.

Важен диференцирачки фактор од симптомите на срцев удар е тоа што стабилната ангина пекторис е целосно реверзибилна за неколку минути под услови на одмор или по администрација на лекови што содржат нитро (нитро спреј или нитро капсули). Ако симптомите на ангина пекторис траат подолго од 20 минути, мора да се земе предвид срцев удар.

Класификација на ангина пекторис во „типична, нетипична и не-срцева“ се покажа како клинички корисна:

Типична ангина пекторис

ретростернален притисок или затегнатост
кои се јавуваат под физички или емоционален стрес
целосно реверзибилен со одмор или администрација на нитрати

Атипична ангина пекторис

се применуваат само два од критериумите

Сомневајќи се за не-срцева болка во градите

се применува само еден или никаков критериум

Важно е да се спомене дека атипична ангина пекторис се забележува почесто кај одделни групи пациенти, на пример кај жени или кај пациенти со дијабетична невропатија.

Дијагностика на стабилна ангина пекторис

Дијагностичката процедура во голема мера зависи од тоа дали постои профил на ризик за CHD или е познато дали постои типична или атипична ангина пекторис и возраста и полот на засегнатиот пациент. Во некои случаи, веројатноста за стабилна ангина пекторис како резултат на коронарна артериска болест е толку голема што понатамошните дијагностички тестови за „докажување“ на клиничката дијагноза не се потребни. Оваа линија на размислување треба да се илустрира со пример: Ако 65-годишен маж со познати кардиоваскуларни фактори на ризик како што се висок крвен притисок и пушење цигари се жали на типични симптоми на ангина пекторис, статистичката веројатност дека ангина пекторис поврзана со CHD е над 95%! Оваа веројатност е толку голема што понатамошните стрес-тестови за откривање на CHD се излишни, па дури и во најлош случај може да дадат збунувачки резултати. Во овој случај, терапијата може да се започне веднаш. Случајот е сосема поинаков кога 55-годишен маж се жали на нетипични поплаки без познати фактори на ризик, тука најверојатната веројатност за CHD е околу 45%, па понатамошна дијагностика би била корисна.

Дијагностичкиот „арсенал“ за откривање/исклучување на срцева исхемија е добро снабден - суштински, процедурите за сликање што ги прават „видливи“ плаките во областа на коронарните артерии, може да се разликуваат од прегледите што ги испитуваат последиците од стенозирање на коронарните плаки - т.е. циркулаторни нарушувања во срцето - претставуваат директно или индиректно. Заедничко за сите техники на испитување е тоа што тие не се 100% сигурни. Ставот дека една техника е „подобра“ од друга е исто така неточен. Во зависност од веројатноста за пред-тест, точното прашање, моменталните симптоми, како и факторите специфични за пациентот, кардиологот избира „соодветна“ техника на испитување, а понекогаш и различни техники се комбинираат едни со други.

Дијагностички техники за откривање на стенозирачки CAD

Претставување на коронарните плаки или стеснување на луменот

Мулти-линија компјутерски томограм
Томографија со електронски зрак
Срцев катетер
Интракоронарен ултразвук (IVUS)

Доказ за недоволна инфузија

Вежбајте ЕКГ
Стресна ехокардиографија
Техники за нуклеарна медицина (СПЕКТ)
Магнетна резонанца на стрес (стрес НМР)
Емисионна томографија (PET)
Интракоронарно мерење на притисок

Терапија на стабилна ангина пекторис

Терапијата со стабилна ангина пекторис во суштина има две цели: ослободување од симптомите и спречување на компликации (акутен коронарен синдром) во контекст на основната болест на ЦББ. Имаме на располагање многу опции (слика 2). Сепак, пред да се отвори овој арсенал, треба да се идентификуваат и лекуваат истовремени болести кои можат да ги комплицираат симптомите на ангина пекторис - тие вклучуваат првенствено анемија, слабо контролиран крвен притисок и хиперактивна тироидна жлезда (хипертироидизам).

Анти-исхемичната терапија сè уште се базира на терапија со нитрати, ß-блокатори или антагонисти на калциум со долго дејство, самостојно или во комбинација. Мета-анализите на повеќе од 90 рандомизирани студии не покажуваат никаква предност на ß-блокаторите во однос на антагонистите на калциум, компаративните студии со нитрати се премалку за да се докаже предност пред нитратите. Американските и европските кардиолошки друштва сепак ги фаворизираат ers-блокаторите како лек од прва линија во третманот на стабилна ангина пекторис.

Друг камен-темелник во третманот на стабилна ангина пекторис се мерките за инхибиција на прогресијата на основната CHD-болест. Класите и мерките на супстанции (вклучувајќи здрава исхрана, фитнес/спорт, губење на тежината) се сумирани на Сл. 2 како „вазопротективна терапија“. Бројни студии покажаа дека сите овие терапии ја намалуваат стапката на кардиоваскуларни компликации (акутен коронарен синдром, миокарден инфаркт, Смрт од срцев удар) може значително да се намали. „Целното ниво на ЛДЛ холестерол во крвта“ треба да биде под 100 mg/dl кај пациенти со CHD со стабилна ангина пекторис, па дури и под 70 mg/dl во присуство на повеќе фактори на ризик.

Покрај овие основни лекови, развиена е цела низа нови супстанции со нови активни принципи, од кои некои се веќе достапни во германските продавници (на пр. Ивабрадин = Прокоралан®; Молсидомин = Корватон®). Не сакам детално да ја презентирам секоја нова супстанца, туку да сумирам дека новите супстанции во суштина ја зголемуваат носивоста на срцето од метаболичка, помалку хемодинамичка страна и со тоа ги намалуваат нападите на ангина пекторис.

Ако не може да се постигнат симптоми со лекови, интервенциите се корисни и само тогаш се индицирани. Имаме можност за перкутана транслуминална ангиопластика (PTCA, „балон-катетер“, во англо-американскиот честопати скратен и како PCI) и операција за бајпас на аорто-корорнарна вена (ACVB; „V“ е нешто погрешно бидејќи е сè поартерично Графтови може да се користат наместо венски материјал). Пациентите со коронарна васкуларна болест 1 или 2 (т.е. 1 или 2 од големите коронарни садови се болни) обично се лекуваат со PTCA во лабораторијата за срцев катетер, оние со 3 васкуларни заболувања или лезии на левиот главен трупец обично се подложени на операција ACVB. Сепак, оваа класификација не треба да се зема многу строго, бидејќи се прават исклучоци од различни причини: на пр., Еден артериски бајпас може да биде корисен и за 1 васкуларно заболување, или единечна стеноза на левиот главен трупец е проширена во лабораторијата за срцева катетеризација.

Во моментов се истражуваат понатамошни техники на интервенција, во кои вештачки шант се создава перкутано од корорнарна сад во коронарна вена и регионот на срцето е перфузиран ретрограден, така да се каже, преку коронарните вени (PICVA перкутано in situ коронарна венска артеризација). Во друг пристап, шант е вештачки создаден пред и по коронарна стеноза, така што крвта е „заобиколена“ стеноза (PICAB перкутано in situ коронарна артериска бајпас). Овие процедури сè уште се клинички-експериментални, стапките на компликации се високи, така што сè уште не е предвидливо дали овие техники ќе го најдат својот пат во секојдневната клиничка пракса.

Сепак, други техники веќе ја напуштиле експерименталната фаза и биле тестирани повеќе или помалку под клинички услови. Овие процедури се движат од ендоскопска симпатектомија до интракоронарна примена на матични клетки или фактори на раст или до трансмиокардијална (ТМР) или перкутана ласерска (ПМР) реваскуларизација. Пред некои техники да се шират клинички, тие повторно се на пр. Б. во случајот на ТМР/ПМР се прекинати или се следат само во одделни случаи ширум светот. Бидејќи овие техники бараат многу посебно знаење за разбирање, заинтересираниот читател го упатувам на литературата.

Автор: Унив.-Проф. Д-р медицински Андреас Миге, Центар за срце на клиниките на Рурскиот универзитет Бохум, болницата Сент Јозеф и Клиниките за БГ Бергманншејл

понатамошно читање

Општа ангина пекторис

Abrams J. Хронична стабилна ангина. New England Journal of Medicine 2005; 352: 2524-2533

Бен-Дор I, Батлер А. Третман на стабилна ангина. СРЦЕ 2007; 93: 868-874

Fraker TD, Fihn SD. Ажурирање на хронична ангина во 2007 година, насоки на ACC/AHA 2002 за управување со пациенти со хронична стабилна ангина. Тираж 2007; 116: 2762-2772

Фокс К и сор. Упатства за управување со пациенти со хронична стабилна ангина пекторис: извршно резиме; работна група за управување со стабилна ангина пекторис на Европското здружение за кардиологија. Европски журнал за срце 2006; 27: 1341-1481

Специјални техники

Куп Ј, Ароара Р. Трансмиокардна реваскуларизација: опасност и потенцијал. Весник за кардиоваскуларна фармакологија и терапевтика 2007; 12: 44-53

Stritesky M et al., Ендоскопска торакална симпатектомија - нејзиниот ефект во третманот на огноотпорна ангина пекторис. Интерактивна кардиоваскуларна и торакална хирургија 2006 година; 5: 464-468

Manchanda A, Soran O. Подобрена надворешна контрапулзација и идни насоки: чекор подалеку од медицинскиот менаџмент за пациенти со ангина и топлинска слабост. Весник на Американскиот колеџ за кардиологија 2007; 50: 1523-1531

Де Врис Ј и др. Стимулација на 'рбетниот мозок за исхемично срцево заболување и болест на периферни садови. Advances Tech Stand Neurosurg 2007; 32: 63-8