Технички универзитет во Минхен - PDF бесплатно преземање
Студија за хируршка клиника и поликлиника Клиникум Рехтс дер Исар ФлауБа од Техничкиот универзитет во Минхен: Дали микробиолошката контаминација на папокот е фактор на ризик за постоперативни инфекции на рани? Максимилијан Валтер Марија Менахер Целосно препечатење на дисертацијата одобрена од Медицинскиот факултет на Техничкиот универзитет во Минхен за добивање на академска диплома доктор по стоматологија. Претседавач: Испитувач на дисертацијата: Унив.-Проф. Д-р E. J. Rummeny 1. апл. Проф. Др. J. H. Kleeff 2. Унив.-Проф. Д-р Х. Депе Дисертацијата е доставена до Техничкиот универзитет во Минхен на 10 декември 2014 година и е прифатена од Медицинскиот факултет на 15 април 2015 година.
Содржина Список на табели и слики IV Список на кратенки VI 1 Вовед. 1 1.1 Релевантност на постоперативни инфекции на рани. 1 1.2 Дефиниција на постоперативни инфекции на рани. 1 1.3 Фактори на ризик за постоперативни инфекции на рани. 4 1.3.1 Фактори на ризик поврзани со пациентот. 5 1.3.1.1 Возраст. 5 1.3.1.2 Неисхранетост или неухранетост. 5 1.3.1.3 Дијабетес мелитус и хипергликемија. 6 1.3.1.4 Пушење. 7 1.3.1.5 Влијание на коморбидитети и лекови. 7 1.3.1.6 Колонизација со микроорганизми. 8 1.3.1.7 Времетраење на предоперативниот престој. 9 1.3.2 Фактори на ризик поврзани со работењето. 9 1.3.2.1 Профилактичка антибиоза. 9 1.3.2.2 Дезинфекција на кожата. 10 1.3.2.2.1 Пред-оперативно чистење на целото тело. 10 1.3.2.2.2 Пред-оперативна антисепса на кожата на оперативната област. 12 1.3.2.2.3 Техника за предоперативна дезинфекција на кожата. 13 1.3.2.3 Степен на контаминација во областа на работа. 14 1.4 Кожата на човекот. 15 1.4.1 Микрофлора на човечка кожа. 15 јас
1.4.2 Флора на жител. 15 1.4.3 Минлива флора на микроб. 17 1.4.4 Извори на инфекција и патогени спектри при хирургија. 18 1.4.4.1 Извори и патишта на инфекција. 18 1.4.4.2 Ендогени извори. 18 1.4.4.3 Егзогени извори. 19 1.4.4.4 Инфекции на рани при абдоминална хирургија. 19 1.4.5 Папокот како резервоар за микроб во кожата. 21 1.5 Цели на студијата. 22 2 Материјал и методи. 24 2.1 група на пациенти. 24 2.2 Критериуми за вклучување и исклучување. 24 2.3 Времетраење на студијата. 26 2.4 Дизајн на студија. 26 2.5 Постоперативни компликации. 28 2.6 Статистика. 28 3 резултати. 29 3.1 Дескриптивна анализа. 29 3.1.1 Демографски фактори. 29 3.1.2 Предоперативни карактеристики. 30 3.1.3 Податоци поврзани со работењето. 34 3.1.3.1 Пре- и постоперативен престој во болница. 34 3.1.3.2 Антибиоза за време и по операцијата. 35 3.1.3.3 Видови на операции и хистолошки дијагнози. 36 3.1.3.4 Постоперативни компликации. 38 3.2 Анализа на добиените спектри на микроб. 39 II
3.2.1 Папочна флора и постоперативна инфекција на раната. 40 3.2.2 Намалување на антисептички микроб. 42 4 Дискусија. 46 4.1 Набationsудувања од дескриптивната анализа. 47 4.1.1 Хистологија и постоперативни инфекции на рани. 47 4.1.2 АСА резултат и постоперативна инфекција на раната. 48 4.1.3 Предоперативна антибиоза и инфекции на рани. 49 4.2 Микроби кои предизвикуваат инфекција на рана. 49 4.3 Потекло на инфекцијата. 52 4.4 Ефективност на предоперативната антисепса. 52 4.5 Зголемување на ефикасноста на предоперативна дезинфекција на кожата. 53 4.5.1 Предоперативно туширање со хлорхексидин. 54 4.5.2 Влијание на антисептикот во предоперативна дезинфекција. 55 4.5.3 Влијание на технологијата за дезинфекција. 56 4.6 Критичко испитување на студијата и изгледите. 57 5 Резиме. 59 6 Библиографија. 61 III
Слика 3.5 Класификација на Диндо и Клавиен на постоперативни компликации (N = 57). 39 Табела 3.6 Микроби изолирани од папокот пред и по предоперативно антисептичко миење и микроби идентификувани во заразената рана. 41 Табела 3.7 Резистентни микроби на кожата од папокот пред и по антисептичко чистење на хируршката област. 42 Табела 3.8 Минливи микроби на кожата од папокот пред и по антисептичко чистење на хируршката област. 45 В.
Список на скратеници АСА-резултат Американско здружение на анестезиолози постигнува БМИ-индекс на телесна маса Ц. Коринебактериум ЦДЦ Центри за контрола и превенција на болести ЦИ интервал на доверба ЕВ Декларација за согласност FlauBa Flora од копче за стомак КИСС Систем за надзор на инфекции во болница KNS коагулаза-негативни стафилококи НР-нутриционистички ризик -Индекс ИЛИ Однос на коефициентите POT Постоперативен ден S. Staphylococcus SD Стандардно отстапување СЗО Светска здравствена организација VI
1. Вовед за време на друга операција, видлив за време на хистопатолошки преглед или радиолошки преглед. 4. Дијагноза на лекарот што посетува. 1.3 Фактори на ризик за постоперативни инфекции на рани Различни истражувачки напори веќе дешифрираа голем број на фактори на ризик што можат да промовираат појава на постоперативни инфекции на рани. Упатствата на ЦДЦ треба да бидат споменати во овој контекст. Ова наведува повеќе фактори на ризик кои можат да се припишат на самиот пациент или на периоперативниот процес (види Табела 1.1) (Манграм и сор. 1999). Табела 1.1 Фактори на ризик според упатствата на ЦДЦ (Манграм и сор. 1999 г.) Операција поврзана со пациентите Возраст статус Нутриционистички дијабетес Пушење дебелина Инфекција во друг дел од телото Колонизација со микроорганизми Изменет имунолошки одговор Времетраење на предоперативниот престој Антибиотска профилакса Дезинфекција на кожата Хируршка дезинфекција на рацете Оперативно орудие за отстранување на влакна Оставете го местото на место Одводнување Хируршка техника - Недоволна хемостаза - Неправилно затворање на раната - Траума на ткивото 4
1. Вовед Shinkawa et al. значајна врска помеѓу намалениот НРИ (150 мг/дл воопшто и висцерална хирургија доведува до зголемен ризик од инфекција на раната дури и кај недијабетичари. Како што можеа да покажат и Амбиру и сор. и Меконел и сор., ризикот од инфекција се зголемува со слабо контролирани вредности на глукоза во крвта значително (види Табела 1.2) (Ambiru et al. 2008, McConnell et al. 2009). Со оглед на зголемениот ризик, се препорачува намалување на вредноста на хемоглобинот A1c на под 7% како превентивна мерка за превенција (Dronge et al. 2006). 6
1. Вовед несоодветен, додека најдоброто време за да се избегне постоперативна инфекција е во првите два часа пред засекот (Класен и сор. 1992). Ова обезбедува максимална концентрација на антибиотик во ткивото за време на инцизијата. Дополнителна интраоперативна администрација на антибиотици може да биде корисна при долги процедури за одржување на концентрацијата. Со цел да се избегнат алергии или отпорност, принципот секогаш важи за да се задржи антибиотската профилакса што е можно пократка (Хаченберг и сор. 2010). Табела 1.4 Корелација помеѓу времето на антибиоза и стапката на инфекција (Класен и сор. 1992) Време на антибиоза Стапка на инфекција на рана во% ИЛИ (95% ЦИ) 2-24 часа пред засек (N = 369) 4 часа) или гноен воспаление. Овие вклучуваат, на пример, перитонитис или поправка на апсцес (Culver et al. 1991, Wacha 2007). 14-ти
1. Вовед Микробите од локалната флора живеат во мали колонии на површината на роговитиот слој и во најоддалечените слоеви на епидермисот (Рот и Jamesејмс 1988). Повеќето микроби се наоѓаат во каналите на себумните жлезди и во фоликулите на косата (Hadaway 2003, Fritsch 2009). Неоштетен систем на здрава кожа и резистентна бактериска флора служи како прв одбранбен систем од странски микроби. Микробите во локалната флора се во состојба да формираат ензими или таканаречени бактериоцини кои спречуваат колонизација на кожата со патогени или факултативни патогени микроби без да го нарушат сопствениот раст (Рот и Jamesејмс 1988). Секогаш мора да се земе предвид дека квантитетот и квалитетот на спектарот на микроби од кој било дел од телото не можат да се користат репрезентативни на целото тело. Ова може да се објасни и со интра-индивидуалните разлики во кожата - на пример, во однос на влагата - и со хетерогените истражувачки методи кои се користат за добивање на култура на микроб (Бибел и Ловел 1976, Рот и Jamesејмс 1988, Хадавеј 2003). Табелата 1.5 е наменета за илустрација на групи на микроби кои често се јавуваат на кожата и некои нивни претставници. 16
1. Вовед Табела 1.5 Микроби од резидентна кожна флора кај луѓе сумирани од неколку студии: (Мејер-Рон 1966, Рот и Jamesејмс 1988, Хадавеј 2003, Фритч 2009) Често се појавуваат претставници на кожата Стафилококи (С.) Коагулаза-негативна коагулаза-позитивна Микрококи (М.) Корнебактерии (Ц.) Пропионибактерии (П.) Бревибактериум и Дермабактер Микофлора С. епидермидис, С. hominis, С. хемолитикус, С. капитис, С.ауреус, М.лутеус, М. варијанс Ц.минутисимум П. акни, Granulosum, P. avidum Malassezia furfur 1.4.3 Минлива флора на микроб е минлива флора со микроорганизми што може да се лепи на кожата само за краток временски период и повторно да исчезне по неколку дена или недели. За разлика од резидентната флора, спектарот на микробите е многу поретко и хетерогено. Во прилог на непатогени, се појавуваат патогени патогени. Овие вклучуваат стрептококи или ентерококи, меѓу другите. Честопати се нарекува болнички микроб, Staphylococcus aureus може да се најде во назофаринксот или на рацете на некои луѓе. Таму може да опстојува подолг временски период без последици или може да предизвика и болничка инфекција (Рот и Jamesејмс 1988, Фритч 2009). 17-ти
1. Вовед кожата направена во областа на раната. Често се користи раствор Браунодерм (100 g содржат 50 g 2-пропанол и 1 g поливидон-јод комплекс). Како дел од сегашната емпириска студија, ефективноста на ова чистење треба да се тестира. Поточно, се поставува прашањето дали предоперативната дезинфекција на областа на раната за време на лапаротомските интервенции навистина ги убива сите потенцијално штетни микроби на кожата. Покрај тоа, треба да се утврди дали сите микроби на кожата кои не биле убиени може да предизвикаат инфекција на раната. Фокусот на оваа студија е на анализата на микробите во папокот, бидејќи топографски е многу близу до хируршката област и сместува голем број на микроби (Hulcr et al. 2012). Покрај тоа, неговото значење во однос на постоперативната инфекција на раната во голема мера остана неистражено до ден-денес. Основната хипотеза на студијата е дека антисептичката дезинфекција во оперативната област не може соодветно да го земе предвид папокот (Талмор и Бари 2011), затоа не работи ефикасно и може да биде фактор на ризик за инфекција на раната (Фрај 2011). 23
2. Материјал и методи 2 Материјал и методи 2.1 Група на пациенти Пациентите за оваа потенцијална студија беа прегледани во Хируршката клиника и поликлиниката на Универзитетскиот клинички центар Исар во Минхен. За оваа студија беа дефинирани некои критериуми за вклучување и исклучување, кои првенствено се однесуваат на видот на операцијата. 2.2 Критериуми за вклучување и исклучување Клиничката студија вклучуваше само учесници кои требаше да бидат подложени на операција со надолжна или попречна лапаротомија (> 15 см) и тоа беа чисти, чисто контаминирани или контаминирани интервенции. Друг критериум за подобност беше дека пациентот има најмалку 18 години и во исто време е во состојба да чита, разбира и да потпишува информации за пациентот и информирана согласност за пациентот (ЕВ) независно. Ревизиските интервенции (релапаротомии) и помалите абдоминални интервенции, т.е. операции во кои не е експлицитно наменет надолжен или попречен пресек (> 15 см), беа исклучени од учеството во студијата. Пациентите кои имале таканаречени валкани интервенции, исто така, не биле доделени на студијата. Табелата 2.1 ги сумира сите критериуми за вклучување и исклучување