Терапевтски опции кај пациенти со дијабетес и хронично напредно заболување на бубрезите - весник
Терапевтски опции кај пациенти со дијабетес и хронично напредно заболување на бубрезите
Д-р Грузијана Дижу1,5, раководител на работата. унив Д-р Анка Пантеа Стојан2,5, асистент. унив Д-р Роксана Адријана Стоика 2.5, вонреден професор Д-р Силвиу Пижуру 2.6, доц. Д-р Андра Сусевеану4,7, доц. Д-р Корнелија Нишипир, 2,8, Лилијана Лерин Андроначе 2,9, д-р Григорина Митрофан 1,5, проф. Унив. Д-р Кристијан Серафинцеану 2.5
1 Институт „Пол Паулеску“, Букурешт, Романија, 2 Универзитет за медицина и фармација „Керол Давила“ Букурешт, Романија, 3 Итна болница „Елиас“, Букурешт, Романија, 4 Медицински факултет, Универзитет „Овидиус“, Констанца, Романија, 5 дијабетес, исхрана, Метаболни заболувања, 6 Професионална организација и медицинска пракса-Неправилна работа, 7 Гастроентерологија, 8 Онкологија, 9 Странски јазици
Примено: 3.04.2018 • Прифатено за објавување: 21.05.2018
Дијабетес тип 2 е една од водечките причини за хронично заболување на бубрезите. Терапевтски опции за третман на дијабетес кај пациенти со хронично заболување на бубрезите се ограничени поради намалената стапка на гломеруларна филтрација и последователните ризици од асоцијацијата на антидијабетични агенси.
Овој труд претставува аспекти на терапевтскиот менаџмент на пациент со дијабетес тип 2 и хронично заболување на бубрезите кај кого оралните антидијабетици веќе не беа опција и кои, по иницирањето на инсулинска терапија и промена на животниот стил, значително се подобрија. метаболички параметри.
Клучни зборови: дијабетес, хронично заболување на бубрезите, антидијабетична терапија
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
КЛИНИЧКИ ЧАСОВИ
Терапевтски опции кај пациенти со дијабетес и напредна фаза на хронично заболување на бубрезите
Дијабетес мелитус тип 2 претставува водечка причина за хронично заболување на бубрезите ширум светот. Терапевтските опции за третман на дијабетес кај пациенти со хронично заболување на бубрезите се ограничени како резултат на намалената стапка на гломеруларна филтрација и последователно на поврзаните ризици од антидијабетични агенси.
Овој труд го претставува терапевтскиот третман на дијабетес мелитус Тип 2 кај женска пациентка на која и е дијагностицирано хронично заболување на бубрезите. Оралните антидијабетични агенси веќе не беа опција за неа и, откако започна инсулинска терапија и модификација на начинот на живот, метаболните параметри значително се подобрија.
Клучни зборови: дијабетес мелитус, хронично заболување на бубрезите, антидијабетична терапија
Вовед
На глобално ниво, дијабетес тип 2 (дијабетес тип 2) е една од водечките причини за хронично заболување на бубрезите (ХББ) (1,2). Тешко е да се постигнат целите на терапијата поради ограничените опции за третман дадени од намалената стапка на гломеруларна филтрација. Најважниот несакан ефект е хипогликемија. Од друга страна, поволната гликемиска контрола кај пациенти со дијабетес тип 2 е неопходна за да се намали ризикот од компликации (микроваскуларни и макроваскуларни) и да се намали прогресијата на БЦР (3,4). Постојат значителни ограничувања на употребата на тиазолидинидион, метформин, сулфонилуреа, GLP-1 агонисти и SGLT2 инхибитори во контекст на поврзаноста на BCR со ДМ (5-7).
Опис на случајот
62-годишен пациент, пензиониран (наставник), од рурални области, со наследност од дијабетес (татко имал дијабетес тип 2), со макрозомски фетус (4100g), познат како дијабетес тип 2 во еволуција од 2008 година, во моментот на лекување со орални антидијабетици, беше презентиран во клиниката за дијабетес на Институтот „НЦ Паулеску“, Букурешт.
Причините за хоспитализација беа: високи гликемиски вредности, лесна хипогликемија околу 10 часот наутро во денови кога тој администрира гликлазид, но ги изоставува појадокот и парестезиите во „чорапот“ во долните екстремитети, билатерално претежно ноќно.
Пациентот не е во согласност со нејзината диета и има седентарен начин на живот. Поврзано со хипертензија III степен (2007), исхемична срцева болест - ангина за вежбање (2013), хроничен пиелонефритис, повторливи инфекции на уринарниот тракт, дислипидемија со хиперхолестеролемија (2008), дебелина од I степен, холецистектомија (2013).
Последниот препорачан режим на лекување беше метформин 100 mg, 2 cp на ден, гликлазид 60 mg 2 cp/ден, аторвастатин 10 mg, 1 cp на ден и индапамид 1,5 mg, 1 cp на ден.
Табела 1. Вредностите на параметрите кои ја дефинираат метаболичката рамнотежа, бубрежната функција и третманот во историјата на пациентот
| Годината | |||||||
| Параметар | 2008 година | 2013 година | 2015 година | 2016 година | |||
| Постен шеќер во крвта | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Гликоза во крвта после јадење | * Господине. | 198 | * Господине. | * Господине. | |||
| G (кг) | 89 | 84 | 89 | 93 | |||
| БМИ (кг/м 2) | 31.52 | 29,76 | 31.53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| RFG (ml/мин) | 60 | 60 | * Господине. | Господине | |||
| Вкупен холестерол | 224 | 198 | * Господине. | 258 година | |||
| Препорачана терапијакомплицирано | |||||||
| метформин | 2g/ден | ||||||
| гликлазид | 60mg/ден | 120 мг на ден | |||||
Клинички преглед открива висина од 168 см, тежина 93 кг, БМИ 32,95 кг/м2, обем на абдомен 102 см, БП = 130/75 mmHg, AV = 86 врт/мин, парестезии во „чорапот“ и намалена термичка и болна чувствителност на ниво на долните екстремитети билатерално, без други промени.
Лабораториски биолошки тестови откриле гликоза во крвта на гладно од 236 mg/dl, HbA1c од 9,7%, вкупен холестерол = 245 mg/dl, LDLc = 157,6 mg/dl, триглицериди = 287 mg/dl, HDLc = 39 mg/dl dl (третиран со аторвастатин 10 mg/ден), серумски креатинин = 1,5 mg/dl, eRFG (MDRD) = 35 ml/min/1,73m2, сооднос на албумин/креатинин во урина = 51 mg/g креа на ден, стерилна уринарна култура.
Извршен е преглед на дното на окото со што се потврди присуството на средна непролиферативна дијабетична ретинопатија на обете очи.
Индексот на глуждот-рака имаше билатерална вредност од 1.
Потврдувајќи ги лабораториските анализи со параклиничките, откривме кај овој пациент присуство на микроваскуларни компликации: средна непролиферативна дијабетична ретинопатија, дистална симетрична чувствителна дијабетична полиневропатија и хронично заболување на бубрезите G3bA2 KDIGO (RFG = 42ml/min/1,73m2ta): de eti на позадината на хроничен пиелонефритис).
Претставениот случај претставува пациент со дијабетес тип 2 третиран со орални антидијабетици со гликемиска варијабилност, со слаба контрола на гликемијата (HbA1c 9,2%) што асоцира на дебелина и атерогена дислипидемија, со микроваскуларни компликации (полиневропатија и дијабетична ретинопатија) (исхемична срцева болест) веќе утврдена во која е откриен eRFG од 35 ml/min/1,73m2.
Кај пациенти со дијабетес тип 2 комплицирани од напредно хронично заболување на бубрезите, опциите за третман се релативно ограничени, а третманот на ваквите случаи е вистински предизвик за лекарите (7, 11-13). Така, постои итна потреба од студии кои можат да ја демонстрираат безбедноста на нови орални и инекции антидијабетици за напредно заболување на бубрезите.
Друг проблем произлегува од клиничката инерција при започнување со инсулинска терапија. Ова често се должи и на пациентот и на лекарот. Во овој контекст, психолошката проценка и советувањето се значајни аспекти што треба да бидат дел од интегрираното управување со пациентот со дијабетес. Лекарот честопати избира да го одложи започнувањето на инсулинска терапија токму затоа што пациентот не одговара, е вознемирен и, од друга страна, во амбулантско одделение, времето за консултации не е доволно за потребното терапевтско образование. Покрај тоа, психологот, кој треба да биде дел од проширениот интердисциплинарен тим, често не постои.
Медицинската сестра и диететичарот можат да му помогнат на пациентот со неколкучасовно образование за правилно следење на гликозата во крвта, усвојување здрав начин на живот и спроведување на нутритивна интервенција (9, 10). За жал, и воспитувачот и диететичарот не се наоѓаат во амбулантско одделение, најчесто дури и во специјализирани медицински клиники, и затоа овие аспекти на образованието стануваат одговорност и на докторот, кој ќе посвети премалку внимание на другите елементи. суштински промени што можат радикално да го променат текот на болеста (10, 12, 13).
Конфликт на интереси: не постои
Признанија: Сите автори имаа еднаков придонес кон овој напис
Библиографија
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
КЛИНИЧКИ ЧАСОВИ
Терапевтски опции кај пациенти со дијабетес и напредна фаза на хронично заболување на бубрезите
Вовед
Опис на случајот
Пациентот, жени на возраст од 62 години, пензиониран, поранешен учител, од руралното подрачје, со наследен дијабетес (таткото имал T2DM), со макрозомски фетус (4100 g), бил дијагностициран со T2DM десет години пред тековниот прием, до кога следела орален третман со антидијабетици. По потпишувањето на формуларот за информирана согласност, таа беше примена на Клиниката за дијабетес на Националниот институт за дијабетес, исхрана и метаболички болести „NCPaulescu“ во Букурешт, Романија, тврдејќи зголемени гликемиски вредности, лесна хипогликемија наутро (во контекст на администрација на гликлазид) и пропуст за појадок) и типична билатерална парестезија на долните екстремитети, со ноќна доминација. Вреди да се спомене дека пациентот не бил во согласност со препораките за исхрана; водеше седентарен начин на живот и намерно одби да започне инсулинска терапија, факт што ја комплицираше основната патологија. Од нејзината лична патолошка историја, таа спомена: артериска хипертензија од трет степен (2007), исхемична срцева болест - ангина во напор (2013), хроничен пиелонефритис, повторливи уринарни инфекции, дислипидемија со хиперхолестеролемија (2008), дебелина од прв степен, холецистектомија (2013) ).
Последниот препорачан режим на лекување беше метформин 100 mg 2 cps на ден, гликлазид 60 mg 2 cps на ден, аторвастатин 10 mg 1 cp на ден и индапамид 1,5 mg 1 cp на ден.
Во Табела 1 се прикажани дискретни вредности на некои параметри поврзани со метаболичката рамнотежа, функцијата на бубрезите и третманот од историјата на пациентот.
На клинички преглед, пациентот тежеше 93 кг, БМИ беше 32,95 кг/м 2, обем на абдомен 102 см, крвен притисок 130/75 mmHg, срцев ритам 86 вртежи во минута, парестезија на „чорапи“, мала термичка и болна чувствителност на ниво на обете. долните екстремитети, без понатамошни измени. Биолошки лабораториски прегледи откриле гликемија на гладно од 236 mg/dl, HbA1c од 9,7%, мешана дислипидемија (вкупен холестерол 245 mg/dl, LDLc 157,6 mg/dl, триглицериди 287 mg/dl, HDLc 39 mg/dl) во третман со аторвастатин 10 mg/ден, синдром на задржување на азот (серумски креатинин 1,5 mg/dl, GFR (MDRD) = 35 ml/min/1,73m 2)), албумин/уринарен креатинин сооднос = 51 mg/g креатинин/ден, стерилна уринокултура. Прегледот на дното на окото откри присуство на средна непролиферативна дијабетична ретинопатија на обете очи. Утврдувањето на индексот на глуждот-рака забележа билатерална вредност од 1.
Потврдувајќи ги резултатите од лабораторискиот тест со клиничките, откриено е присуство на микроваскуларни компликации: средна не-пролиферативна дијабетична ретинопатија, симетрична дистална сензорна дијабетична полиневропатија и хронично бубрежно заболување G3bA2 KDIGO (GFR = 42ml/min/1,73m 2) мешана етиологија: дијабетес со основен хроничен пиелонефритис
Табела 1. Дискретни вредности на параметрите поврзани со метаболичката рамнотежа, функцијата на бубрезите и третманот од историјата на пациентот
| Година | |||||||
| параметар | 2008 година | 2013 година | 2015 година | 2016 година | |||
| Гликемија на гладно | 147 | 153 | 175 | 170 | |||
| Гликемија после јадење | * М.Д. | 198 | * М.Д. | * М.Д. | |||
| Ш (кг) | 89 | 84 | 89 | 93 | |||
| БМИ (кг/м 2) | 31.52 | 29,76 | 31.53 | 32,95 | |||
| HbA1c (%) | 7 | 7.7 | 6.9 | 8.3 | |||
| GFR (ml/min/1,73sqm) | 60 | 60 | * Господине. | Господине | |||
| Вкупен холестерол | 224 | 198 | * Господине. | 258 година | |||
| Третман | |||||||
| метформин | 2g/ден | ||||||
| гликлазид | 60mg/ден | 120 мг на ден | |||||
* d.l. = недостасуваат податоци * MD = недостасуваат податоци
дискусии
Предложениот случај претставува жена-пациент со T2DM, кој асоцирал CKD (eGFR = 35ml/min/1,73m 2), дебелина, атерогена дислипидемија, микроваскуларна (дијабетична полиневропатија и ретинопатија) и макроваскуларни компликации (корорнарна артериска болест). Таа била третирана со орални антидијабетици, со кои не постигнала контрола на гликемијата (HbA1c 9,2%).
За овој пациент, оптималните препораки вклучуваат терапевтска интервенција што може да обезбеди одржливо намалување на HbA1c за приближно 2% (7-7,5%), со избегнување на тешка хипогликемија. Ова би било глобално корисно и ќе даде срцева и бубрежна безбедност со неутрален/корисен ефект врз липидниот профил, крвниот притисок и телесната тежина, ограничувајќи ја еволуцијата на компликации, отсутни/намалени негативни ефекти (избегнувајќи сериозни хипогликемии) и, се разбира, што треба обезбедете зголемено придржување кон третманот (Табела 2).
Слика 1. Гликемиски тренд на гладно за време на хоспитализација по започнување на инсулинска терапија
Терапевтските цели се сумирани во Табела 2. Според овие цели, дадени се следниве препораки. Промена на седентарен начин на живот со физички вежби од минимум 150 мин/недела, распределена во најмалку три дена/недела, со паузи не подолги од два дена помеѓу вежбите (одење, возење велосипед и пливање).
Заклучоци
Во случај на пациенти со дијабетес мелитус со компликации на напредно хронично бубрежно заболување, терапевтските опции се релативно ограничени, а управувањето со вакви случаи е вистински предизвик за лекарите (7, 11-13). Така, постои огромна потреба од студии што можат да ја демонстрираат безбедноста на нови орални и инекции антидијабетици во случаи на напредна бубрежна болест. Друг проблем произлегува од клиничката инерција при започнување со инсулинска терапија. Често се должи и на пациентот и на лекарот. Во овој контекст, психолошката евалуација и советувањето се значајни аспекти кои треба да бидат дел од интегрираното управување со пациентот со дијабетес мелитус.
Лекарот честопати одлучува да го одложи почетокот на инсулинската терапија токму затоа што пациентот не е усогласен, е вознемирен и, од друга страна, на амбулантско ниво, времето за консултации не е доволно за терапевтско образование. Покрај тоа, психологот, кој треба да биде дел од проширениот интердисциплинарен тим, често не постои. Медицинска сестра и диететичар може да му помогнат на пациентот со некое часовно образование за точен мониторинг на гликоза во крвта, усвојување здрав начин на живот и спроведување на нутриционистичка интервенција (9-10). За жал, и двајцата не се наоѓаат во амбулантата, најчесто, дури ни во специјализирани медицински клиники, и затоа, овие аспекти на образованието стануваат одговорност и на лекарот, кој, според тоа, ќе посвети премалку внимание на другите основни елементи кои може радикално да ја промени еволуцијата на болеста (10, 13-14).
Упатувањата се исти како и во романската верзија на овој напис.
Конфликт на интереси: никој
Добиени: 3 април 2018 година
прифатени: 21 мај 2018 година
признанија: Сите автори имаат еднаков придонес.