ТЕРАПЕВТСКО УПРАВУВАЕ СО ГАСТРИЧКИОТ НЕВРОЕНДОКРИН ИНОВЕН ТУМОР (НЕТ) - ИЗВЕШТАЈ ЗА СЛУЧАЈОТ МУРЕŞАН
ТЕРАПЕВТСКО УПРАВУВАЕ СО ГИГАНТИЧЕН ГАСТРИЧЕН НЕВРОЕНДОКРИН ТУМОР (ТНЕ) - ПРЕЗЕНТАЦИЈА НА СЛУЧАЈ
Д-р Адријан МУРЕСАН 1, проф. Д-р Константин КОПОТОИУ 1, д-р Василе БУД 1, конф. Д-р Дорин МАРИАН, д-р Елиза РУСУ 1, д-р Богдан СУЦИУ 1, д-р Лусијан МАРГИНЕЈ 2, д-р Доина МИЛУТИН 3, Д-р Агота ИЛИЕС 3, д-р Тибу МЕЗЕИ, Хип СИН 3 ,Д-р Марија ХАЈДУ 4
Клиника за хирургија I, Клиничка болница за итни случаи во округот Тг. Мурес
Клиника за радиологија, клиничка болница за итни случаи во округот Тг. Мурес
Лабораторија за анатомопатологија, клиничка болница за итни случаи во округот Тг. Мурес
Лабораторија за анатомопатологија, Клиничка болница Ајка, Унгарија
РЕЗИМЕ: Во Романија, околу 1,3 милиони Романци страдаат од ретка болест за време на нивниот живот. Иако тие имаат мала преваленца меѓу популацијата, ретките болести може да се сметаат за приоритет на јавното здравство, бидејќи последиците од болеста се многубројни и се манифестираат на сите нивоа (потенцијално фатални, болести со попреченост, високи економски и социјални трошоци, итн.).
Гастрични невроендокрини тумори (TNE), главно поради нивниот метастатски потенцијал, се една од категориите тумори со неповолна еволуција. Поради потенцијалот за раст на некои клинички форми на ТНЕ, терапевтското спроведување на овие форми бара комплексен, исцениран и мултидисциплинарен пристап. Случајот презентиран во овој напис ја поддржува потребата за мултисекторски пристап кон управување со случаи за екстремно ретки болести, како што е ситуацијата на дигестивните невроендокрини тумори. Доцната презентација, значајната големина на туморот, како и недостатокот на други евокативни симптоми на секреторен тумор, добиен од дифузниот ендокрин систем, бараат интердисциплинарен пристап за решавање на случајот, со предоперативна хемоемболизација, исклучително корисна за намалување на волуменот на туморот. Откривањето, дијагностицирањето, третманот, следењето и последователниот надзор на случајот се имплицитни фази на ефикасно управување со случајот, а развојот на овие фази мора да се постигне преку соработка и активно учество на мултидисциплинарен тим.
Клучни зборови: гигантски невроендокрин тумор, терапевтско однесување, мултидисциплинарен пристап, студија на случај
Неуроендокрините тумори (ТНЕ) на гастроинтестиналниот тракт се релативно ретки неоплазми, добиени од дифузниот ендокрин систем (СЕД) и класифицирани како луѓе АПУД. Овие неоплазми главно вклучуваат панкреасни ендокрини тумори и карциноидни тумори на дигестивниот тракт.
Иако се малигни, дигестивните ТНК бавно растат, но исто така се потенцијално метастатски. Претставува хетерогена група на тумори, ретки (приближно 1% од вкупните малигни заболувања), со инциденца од 2-3/100,000 жители/година. [1,2] Тие можат да се класифицираат според: локацијата и големината на примарниот тумор, степенувањето на туморот, маркерите за размножување на клетките, локалната и васкуларната инвазивност и производството на биолошки активни супстанции. [3,4]
Така, главните видови на ТНЕ се:
добро диференцирани ендокрини тумори карактеризирани со низок индекс на малигнитет, кои се агресивни главно како резултат на присуството на метастази;
слабо диференцирани ендокрини карциноми кои имаат висок степен на малигнитет и лоша прогноза;
мешани ендокрини и егзокрини тумори.
Гастро-ентеро-панкреасни ендокрини тумори може да предизвикаат специфични симптоми како резултат на хормонална хиперсекреција. Дијагнозата се заснова на клинички аргументи, дозирање на хормони, слични методи за откривање на примарен тумор и метастази и сцинтиграфски методи. Сепак, златниот стандард е хистолошка дијагноза што мора да се добие секогаш кога е можно.
Куративниот третман е очигледно најголем дезидератум, но тоа е можно во многу малку случаи, како резултат на откривањето во доцните фази, помеѓу 40% -70% од пациентите со метастази во црниот дроб за време на дијагнозата. [5,6] Хируршки третман е единствениот куративен третман. Често се случува пациентите присутни во собата за итни случаи (оклузија, апендикуларен синдром), а хистопатолошкиот преглед последователно открива невроендокрин тумор; во овие ситуации ќе се разгледа порадикална интервенција, во рамките на онколошките граници, и за проценка на локо-регионалната состојба.
Поволности за хемотерапија особено во слабо диференцирани и анапластични форми, користејќи режими кои комбинираат етопозид и цисплатин. [5]
Хемоемболизацијата се користи во нересектен ТНЕ за да се намали туморската маса, со симптоматско подобрување и подобрено преживување.
Клиничката еволуција на овие тумори е честопати непредвидлива, постојат одредени фактори кои влијаат на прогнозата на овие пациенти [14,15]:
Фактори поврзани со лоша прогноза
1. Присуство на метастази во црниот дроб
2. Продолжување на метастази во црниот дроб
5. Постоење на ектопичен Кушингов синдром
6. Брзината на раст на тумори на црниот дроб
Фактори поврзани со неповолен клинички тек и присуство на метастази во црниот дроб
1. Големина на тумор над 3 см
4. Поминало време од појава на симптоми и дијагноза под 3 години
5. Високо серумско ниво на гастрин
6. Локација на панкреасот
7. Резултати од проточна цитометрија (зголемена фаза S)
Следно, ви претставуваме случај на гастричен ТНЕ опериран во нашата клиника.
Клинички случај: Гигантски гастричен невроендокрин тумор опериран во Хируршката клиника I, Клиничка болница за итни случаи во округот Тг. Мурес
Ова е случај на 46-годишен пациент, без други забележителни истовремени заболувања, кој се претставува на нашата служба за дифузна абдоминална болка и зголемен абдомен.
Првичното оценување вклучуваше целосна анамнеза и физички преглед на уреди и системи.
Од анамнезата се сетив дека болеста започна подмолно, со постепено зголемување на волуменот на стомакот, проследено со појава на дифузна абдоминална болка, несистемска, неритмична диета, напор, позиција или добро утврдени временски знаменитости.
Општ клинички преглед при хоспитализација: просечна општа состојба, нормопондерален пациент, стабилна хемодинамичка и респираторна, афебрилна, кожа и бледоземна мукоза, предизвикувајќи неопластична импрегнација.
Локален клинички преглед: подвижен абдомен со дишење, опуштен, асиметрично зголемен волумен на ниво на епигастриум и лев хипохондриум, болен при површна и длабока палпација на ниво на епигастриум и лев хипохондриум, каде што е откриено присуство на формирање на тумор со дијаметар од околу 9 см, фронтален мебел на длабокиот план, непрецизно разграничен, болен на допир; зачуван интестинален транзит; добра толеранција на варење.
Лабораториските прегледи беа во нормални граници.
Компјутерска томографија открива процес на замена на просторот лоциран во левиот хипохондриум, природен нехомоген и постконтраст, со полилобатна контура, со димензии 109/130/189 см.
На 48 часа предоперативно, следејќи ги интердисциплинските дискусии со онкологот и интервентниот радиолог, се воспостави можност да се изврши хемоемболизација на левата гастрична артерија со 5 FU 400 mg, со феморален пристап, со целосна оклузија со гранулите на тахокомб на артеријата. оставен гастричен, објективизиран на артериографска контрола, со цел да се намали туморската маса и да се олесни хируршката санкција (слики 1, 2, 3).
Слика 1. Артериографски докази за левата гастрична артерија, чии гранки го васкуларизираат туморот
Слика 2. Емболизација на левата гастрична артерија
Слика 3. Конечен изглед на постемболизација
Операцијата се изведува, правејќи лев поткостален засек кој открива гигантски тумор на желудник, кој продира во панкреасот, попречно мезо-дебелото црево и целијачниот труп. Црниот дроб и остатокот од абдоминалните органи имаат нормален макроскопски изглед. Тотална гастректомија се изведува со термино-странична есо-јејунална анастомоза на омега јамка, со Браун фистула (Слика 4).
Слика 4. Изглед на парче хируршка ресекција
Немаше регистрирано посебни проблеми со анестезија, во текот на целата интервенција пациентот беше стабилен на крвниот притисок.
Постоперативната еволуција беше поволна, со продолжување на транзитот на 3-ти постоперативен ден, ентералното хранење започнува на 7-ми ден и се испушта на 12 дена по операцијата.
Резултатот од постоперативниот хистопатолошки преглед на парчето ресекција беше:
гастричен невроендокрин карцином со висок степен на малигнитет, кој се инфилтрира во целиот гастричен wallид, со инвазија и прекин на серозата; произведува метастази во 1/11 лимфни јазли со голема закривеност и 1/6 лимфни јазли со мала искривување.
По завршувањето на хистопатолошкиот резултат, пациентот се испраќа до службата за онкологија, со цел да изврши хемотерапија.
Во моментов, 2 месеци по операцијата, пациентот е во добра општа состојба и ќе се изврши ендоскопија и компјутерска томографија (Слики 5, 6, 7, 8, 9).
Слика 5. Гастричен wallид со гастрична мукоза и основен со формирање на тумор (невроендокрини карцином)
Слика 6. Туморските клетки покажуваат цитоплазматска позитивност на имуно-означување на хромогранин
Слика 7. Туморските клетки покажуваат цитоплазматска позитивност при имунообележување со Синаптофизин
Слика 8. Туморските клетки покажуваат цитоплазматска позитивност во обележано имуноозначување
Слика 9. Туморни клетки кои покажуваат нуклеарна позитивност на имуно-означување на Ki67 (изразена стапка на пролиферација)
Случајот што се дискутира е ретка патологија. Тоа е неопластична болест која како почетна точка ги има клетките на дифузниот ендокрин систем (СЕД).
Невроендокрини тумори (TNE) може да бидат спорадични или во повеќекратни синдроми на неоплазија (МАENИ I); ризикот од лице со роднина од прв степен што страда од невроендокрин тумор е 4 пати поголем од оној на општата популација; Неодамнешна студија за популација покажа дека приближно 20% од оние со ТНЕ ќе развијат друга неоплазма во текот на нивниот живот, најчесто дигестивна.
Карциноидните тумори можат да се лоцираат каде било во дигестивниот тракт, но најчесто се наоѓаат околу илеоцекалниот вентил.
Тие можат да бидат асимптоматски или да предизвикаат опструктивни симптоми.
Клинички симптоми се израз на хормонална хиперсекреција. Супстанциите ослободени од карциноидни тумори вклучуваат: серотонин (неговиот уринарен метаболит е 5HIAA), хистамин (неговиот уринарен метаболит е метилмидазолацетна киселина), тахикинини, супстанца П, неврокинин А или невропептид К, кои се одговорни за испирање и може да бидат ран индикатор на синдромот. карциноид.
Карциноидниот синдром обично се јавува доцна во текот на болеста, во присуство на метастази во црниот дроб како резултат на хормонална хиперсекреција и е класично опишан како асоцијација на испирање и дијареја, ретко пациентите можат да презентираат и да асоцираат со пелагроиден синдром, отежнато дишење или палпитации (оштетување на срцето и белите дробови). обично се јавува по години на еволуција на карциноиден синдром) [3,7,8].
Карциноидната криза која се карактеризира со интензивно испирање, бронхоспазам, тахикардија и нестабилност на крвниот притисок обично се појавува со анестетички лекови, интраоперативна мобилизација на туморот или други инвазивни процедури како што се аблација со радиофреквенција или хемоемболизација.
Панкреасниот ТН лачи еден или повеќе хормони, или оние кои нормално се лачат од ендокрини клетки на панкреасот (инсулин, глукагон, соматостатин) или непанкреатични хормони, како што е адренокортикотропен хормон [9]. Најчестиот ТНК на панкреасот е инсулином. Како резултат на хипер-секреција на пациенти со инсулин, имаат симптоматски епизоди на хипогликемија со вртоглавица, конфузија, нарушувања на видот, па дури и кома. Дозирање на инсулин и Ц-пептид ја потврдува дијагнозата. Глукагон е тумор кој лачи глукагон со две главни клинички манифестации: присуство на миграциски некротизирачки осип и дијабетес мелитус (со хиперстимулација на гликогенолиза и хепатална глуконеогенеза, така хипергликемија), со обично високо ниво на инсулин кај овие пациенти). Дијагнозата се базира на дозата на глукагон што е зголемена и на демонстрацијата со помош на слики на тумор на панкреас [7,10].
Соматостатином често се меша со аденокарцином на панкреасот. Клинички, пациентите имаат опструктивна жолтица, туморите се големи. Тоа е поврзано со дијабетес, дијареја, стеатореја и камења како резултат на бизарна стаза.
Гастринома (синдром на Золинге-Елисон) произведува повеќекратни, повторливи чиреви, со честа локализација по булбарна, што се повторува по хируршки третман. Ги поврзува дијарејата и стеаторејата како резултат на инактивација на панкреасните ензими со вишок киселина и езофагитис. Дијагнозата се базира на дозата на гастрин.
ВИП-човекот е многу редок тумор кој предизвикува дијареја
изобилство водена и изразена хипокалемија поради хиперсекреција на
вазоактивен цревен пептид (ВИП). Дијагнозата се поставува со ВИП дозирање поврзано со снимање на тумор со сликање (хиперваскуларен тумор) [5,11].
Кај пациент со клиничко сомневање за TNE, според сегашните препораки, хромогранинот А и 5HIAA треба да се дозираат според првата намера и како втора линија на тестови, во зависност од клиничкото сомневање: серумски гастрин, инсулин и пептид Ц, глукагон, вазоактивен цревен пептид, соматостатин.
Хромогранин А е исто така зголемен кај карциноидните тумори и може да се користи за следење на прогресијата на болеста [12,13].
Потребен е примарен мултимодален пристап за откривање на примарниот тумор, вклучувајќи: КТ, МРИ, ендоскопија, ехоендоскопија, сцинтиграфија на рецептори на соматостатин (најчувствителниот метод за откривање метастази и следење на ресецираните ТНК).
Прогнозата на овие тумори е променлива, бидејќи во литературата е прифатено фактот дека најдобрата прогноза во однос на локацијата е карциноидни тумори во додатокот, а потоа по опаѓачки редослед: во ректумот, тенкото црево и стомакот.
Случајот презентиран од наша страна има непосредна поволна еволуција, но бара понатамошно клиничко и биолошко следење.
Особеноста на овој случај се состои во доцна презентација, со значителна големина на тумор, како и недостаток на други предизвикувачки симптоми на секреторен тумор, добиен од дифузниот ендокрин систем и потребата за негов интердисциплинарен пристап, со предоперативна хемоемболизација, исклучително корисен за намалување волумен на тумор. Исто така, изненадување беше изненадувањето на хистопатолошката дијагноза. Овој случај ја поддржува потребата за мултисекторски пристап кон управување со случаи за екстремно ретки болести, како што е ситуацијата на дигестивните невроендокрини тумори. Откривањето, дијагностицирањето, третманот, следењето и последователниот надзор на случајот мора да се изврши преку соработка и активно учество на мултидисциплинарен тим.
1. ХЕММИНКИ К., ЛИ Х, Фамилијарни карциноидни тумори и последователни карциноми: епидемиолошка студија на национално ниво од Шведска, Int J. Cancer 94: 444-448,2001
2. LEVI F., Te VC, RANDIMBISON L., Епидемиологија на карциноидни неоплазми во Вауд, Швајцарија, Br J. Cancer 83: 952-955,2000
3. BAJETTA E., CATENA L., PROCOPIO G., Новата класификација на невроендокрини тумори на СЗО е корисна за избор на соодветен третман ? Анали за онкологија 16: 1374-80, 2005 година
4. SOLCIA E., KLOPPEL G., SOBIN LH, Хистолошко пишување на ендокрини тумори, СЗО Меѓународна хистолошка класификација на тумори. Хајделберг: Спрингер Верлаг 2000 година
5. RAMAGE J.K., DAVIES AHG, ARDILL J., Упатства за управување со гастроентеропанкреатичен невроендокрин (вклучувајќи карциноиден) тумор, Црев 54: 1-16.2005 година
6. ШЕБАНИ КО, СОУБА В.В., ФИНКЕЛСТАЈН ДМ., Прогноза и преживување кај пациенти со карциноидни тумори во гастроинтестиналниот тракт. Ен Хируршки. 229: 815-21,1999 година
7. ХОЛДКРОФТ А., Хормони и цревата, Бр. J. Anaesteh 85: 58-68.2000
8. SOGA, J., YAKUWA, Y., OSAKA, М., Карциноиден синдром: Статистичка проценка на 748 пријавени случаи Ј. Експ. Клин. Cancer Res 18: 133-41,1999
9. CHESLYN CURTIS, S., SITARAM, V., WILLIAMSON, R.C., Менаџмент на нефункционални невроендокрини тумори на панкреасот, Бр. J. Surg. 80: 625 до 7.1993 година
10. ДЕБАС, Х.Т., МУЛВИХИЛ, С.Ј., Неуроендокрини цревни неоплазми. Важна лекција од невообичаени тумори . Арх хирургија 129: 965-71,1994
11. TOMASSETTI, P., MIGLIORI, M., LALLI, S., Епидемиологија, клинички карактеристики и дијагноза на гастро-ентеро-панкреасни ендокрини тумори. Ен Онкол 12: S95-9.2001 година
12. ЕРИКСОН, Б., ОБЕРГ, К., СТРИДБЕРГ, М., Тумор маркери кај невроендокрини тумори. Варење: 62: 33-8,2000
13. ГРАНБЕРГ, Д., ВИЛАНДЕР, Е., СТРИДСБЕРГ, М., Клинички симптоми, профили на хотмон, третман и прогноза кај пациенти со гастрични карциноиди. Црев 43: 223-8,1998