Терапија на дефекти на срцевиот залисток; Валвуларна срцева болест; Болести; Интернисти на мрежата
Прашањата што треба да се разјаснат пред да се започне терапијата се:
• Колку долго можете да почекате пред интервенција или операција во случај на дефект на срцевиот залисток?
• Дали е најдобрата опција за операција или реконструкција или интервентен катетер?
• Биолошки или механички вентил?
Што може да се постигне со лекови?
Во принцип, дефектот на срцевиот залисток е механички проблем и не може да се подобри или да се врати со терапија со лекови. Сепак, лековите можат да ги ублажат симптомите на дефект на срцевиот залисток. На пример, ако имате недостаток на здив (отежнато дишење), се користат таблети со вода (диуретици). Ако капацитетот на пумпање се намали и срцевите комори се зголемат, може да се земат предвид инхибитори на АКЕ, АТА антагонисти, инхибитори на неприлизин на рецепторот на ангиотензин, бета блокатори и антагонисти на алдостерон. Бета блокатори или евентуално антагонисти на калциум од типот на верапамил се користат за забавување на срцевиот ритам при атријална фибрилација. Во случај на атријална фибрилација, инхибиција на коагулација на крв со антагонисти на витамин К или нови антикоагуланси е исто така неопходна за да се спречи формирање на згрутчување на крвта. Споменатите лекови секако се користат и постоперативно - и по потреба.
Реконструкција на вентил
Операцијата за зачувување на вентилот (реконструкција) сега е насочена првенствено на дефекти на митралната валвула. Работи кај околу 80% од пациентите со митрална регургитација. Реконструкцијата на митралната валвула се повеќе се изведува како минимално инвазивна постапка. Засекот на кожата е мал, а отворот на градите е помалку обемен, така што стабилноста на градите е подобро зачувана. Пациентите обично се опоравуваат побрзо по операцијата. Сепак, поради ограничениот отвор на градниот кош, другите области на срцето не можат да се видат; комбинирани операции на срцеви залистоци и коронарни артерии (бајпас) не се можни.
Замена на срцевиот залисток
Механички срцеви залистоци: Механичките срцеви залистоци достапни денес се изработени од многу издржлив високотехнолошки материјал (на пример, јаглерод) и се многу издржливи. Најчесто користените модели се наклон на диск протези и двокрилни вентили. Секој пациент со вештачки срцев залисток мора да зема антикоагулантни лекови за живот за да спречи формирање на тромби.
Биолошки срцеви залистоци: Како алтернатива на механичките срцеви залистоци, многу често се користат биолошки вентили, особено кај постари пациенти. Тие имаат предност што антикоагуланс не е потребен на долг рок (под услов да нема атријална фибрилација) и дека молчат. Биолошките вентили се главно направени од животинско ткиво, т.е. свински вентили (третирани со глутаралдехид) или говеда срцев перикард.
Биолошки или механички вентил?
Бидејќи биолошките вентили имаат ограничен рок на траење (животен век) од 10-15 години, се препорачува механички срцев залисток со неограничен рок на траење за пациенти помлади од 60-65 години. Ако анти-коагулацијата со антагонисти на витамин К е проблематична - на пример за време на бременост или на работни места со зголемен ризик од повреда - на помладите пациенти им се препорачува и употреба на протеза на биолошки валвул.
Интервентна терапија на валвуларно срцево заболување
Предуслови за методите на терапија поддржани од катетер се детални совети и дискусии на пациенти во интердисциплинарен тим за срце што се состои од интервентни кардиолози и кардиохирурзи.
Инциденцата на регургитација на митралната валвула и регургитација на трикуспидалната валвула се зголемуваат со возраста. Бројот на операции на митрална валвула е зголемен, помеѓу 1995 и 2015 година за 117%; околу две третини од нив беа извршени на начин на зачувување на вентил (Der Kardiologe 02/2018). Во 2016 година, во Германија биле извршени 5.600 трансвенсни интервенции на митралната валвула, главно со постапката МитраКлип. Интервенциите на катетерот на трикуспидалната валвула досега се извршени само кај помал број на пациенти.
Во присуство на примарна (дегенеративна) митрална регургитација, хируршката реконструкција продолжува да биде стандард на лекување. Секундарна, функционална регургитација на митралната валвула со намалена функција на левата комора е моментално најчеста индикација за имплантација на MitraClip во клиничката пракса (Der Kardiologe 02/2018).
После терапијата со МитраКлип, пациентите без лекови за разредување на крв (орална антикоагулација) треба да се третираат со аспирин (АСА 100 мг) најмалку шест месеци и дополнително да добиваат клопидогрел (75 мг/ден) за првиот месец. Кај пациенти со индикација за антикоагулација (на пр. Атријална фибрилација), се препорачува комбиниран третман со орален антикоагуланс и АСА или клопидогрел за еден месец, проследен со терапија само со антикоагуланс. Профилакса на ендокардитис исто така се препорачува најмалку 6 месеци.
Поновите методи на интервентна терапија кои се развиваат за функционална регургитација на митралната валвула се директна анулопластика и индиректна анулопластика, методи кои концептуално личат на хируршки собир на прстенот на вентилот. Во споредба со имплантација на аортна валвула базирана на катетер, имплантацијата на митрална валвула базирана на катетер е сè уште во почетна фаза. Терапевтските опции за симптоматска инсуфициенција на трикуспидалната валвула досега беа ограничени на медицински и хируршки процедури. Првите искуства засновани на катетер сега се достапни, но значењето на ова ќе стане очигледно само во следните неколку години.
ТАВИ (имплантација на транскатетер аортна валвула)
Како алтернатива на хируршката замена на срцевиот залисток, TAVI забрзано доби важност во последните неколку години. Во овој метод, новиот срцев залисток е зашиен во стент (мала рамка). Во преклопена состојба, ова се доведува во позиција со катетер или преку ингвинална артерија или, во денешно време, хируршки преку врвот на срцето во заболената аортна валвула.
TAVI е златен стандард за пациенти со тешка стеноза на аортната валвула и контраиндикации за операција, како и за пациенти со многу висок ризик за замена на срцевата аортна валвула. Неодамнешните студии исто така покажаа дека TAVI е барем еквивалентен на операција на отворено срце, дури и кај пациенти со само умерен оперативен ризик. И покрај значително повисокиот профил на ризик кај целата група на пациенти со ТАВИ, смртноста во болницата во 2016 година беше пониска за прв пат отколку по замена на хируршка валвула. Исто така, се очекува проширување на индикацијата за TAVI кај пациенти со профил на помал ризик. За да се оптимизира изборот на процедура - операција на отворено срце или ТАВИ - кај пациенти со среден ризик, треба да се изврши проценка од страна на тимот за срце, земајќи ги предвид анатомските и функционалните критериуми, како и возраста на пациентот.
Хируршката терапија сè уште е индицирана за третман на инсуфициенција на аортната валвула. ТАВИ овде игра само подредена улога. Во одредени случаи, сепак, тимот на Срцето може да разговара за можноста за реконструкција на аортната валвула. Високо ниво на експертиза во хируршката реконструкција на аортната валвула е предуслов.
Експерт: Научен совет и елаборација: Проф. Др. медицински Волфрам Делиус, Мин