Терапија на ректален карцином ДКГ

Терапијата што чека пациент дијагностициран со рак на ректумот во голема мера зависи од фазата на туморот и поврзаниот ризик од ширење на болеста. Во минатото, медицинските професионалци претпоставуваа дека се лекуваат само тумори во I-III фази. Во меѓувреме, дури и во фаза IV, кога тумори на ќерка (метастази) се веќе присутни во други органи, заздравувањето може да се постигне во некои случаи.

Терапија во фаза I

Ректални карциноми во фаза I вклучуваат Т фази Т1 и Т2, т.е. тумори кои максимално се шират на мускулниот слој под мукозната мембрана на ректумот. Единствената ефективна терапевтска мерка во фаза I е операција. Ткивото на ракот треба да се отстрани што е можно поцелосно. Сепак, бидејќи постои поголем ризик од релапс ако туморот се шири поголемо, неопходна е поопсежна операција во одредени случаи. Понатамошни терапии не се потребни во фаза I, бидејќи студиите покажаа дека тие не даваат никакви дополнителни придобивки.

• Т1 со мал ризик од релапс
Ако станува збор за тумор помал од 3 см, чии клетки сè уште се во голема мера слични на оние на нормалното цревно ткиво (добра до умерена диференцијација на ткивото) и кој нема лимфни или крвни садови, тој може да биде во целост, со одредено растојание може да се исече во здраво ткиво без потреба од понатамошни интервенции.

• Т1 со поголем ризик од релапс и Т2
Со поголеми тумори и тумори чии клетки веќе се сменија повеќе од нормалните клетки на цревното ткиво (слаба диференцијација на ткивото), постои поголем ризик од релапс по операцијата. Затоа, хируршката интервенција мора да биде пообемна во овие случаи и се состои од таканаречена мезоректална ексцизија. Покрај туморот, се отстранува околното масно ткиво и сврзното ткиво, т.н. мезоректум. Го вградува ректумот во карлицата и содржи крвни и лимфни садови. За тумори во горната третина на ректумот, доволна е делумна (парцијална) мезоректална ексцизија; за тумори во средната и долната третина на ректумот, неопходна е тотална мезоректална ексцизија. Тогаш обично се создава вештачки анус (стома, предес на анус) за одредено време со цел привремено да се олесни оперативната област.

Терапија во фаза II и III

Фаза II вклучува поголеми, пообемни тумори кои можат да влијаат на лимфните јазли. Како и да е, овде е можен лек, дури и ако постои зголемен ризик од релапс. Ваквите релапси обично се јавуваат или веднаш локално, на местото на оригиналниот тумор или влијаат на црниот дроб или белите дробови. Затоа, покрај операцијата, мора да се спроведат дополнителни терапии. Во случај на тумори особено во долната и средната третина на ректумот, зрачењето или зрачната хемотерапија претходи на операцијата. За рак на ректумот во горната третина на ректумот, придобивките од терапија со зрачење во моментов сеуште се контроверзни. Во овој случај, се препорачува хемотерапија по операцијата, како што е онаа што се користи во рак на дебелото црево.

• Хирургија
Дури и во фазите II и III, целта на операцијата е да се отстрани што е можно повеќе од карциномното ткиво од телото. За таа цел, се користи делумна (горна третина на ректумот) или вкупна (средна и долна третина на ректумот) мезоректална ексцизија, со која се отстрануваат не само самиот тумор, туку и околните лимфни садови.

• Терапија со зрачење пред операција (неоадјувант)
Самиот тумор и лимфните дренажни патишта што го опкружуваат се озрачуваат. Ова создава добра почетна позиција за операцијата и може значително да го намали ризикот од релапс по постапката. Терапијата со зрачење е или краткотрајна со високи единечни дози или почесто со пониски единечни дози.

• Хемотерапија со зрачење пред операција (неоадјувантна)
Комбинираната хемотерапија со зрачење пред операцијата е постресна за пациентот, но е поврзана со придобивки за преживување во споредба со само терапија со зрачење. Затоа се препорачува пред се за поголеми, локално понапредни тумори, исто така затоа што им овозможува на туморот значително да се намали во големина пред операцијата. Тековните упатства во моментов препорачуваат 5-флуороурацил (5-FU) како најефективен и истовремено добро толериран хемотерапевтски агенс.

• хемотерапија по операцијата (адјуванс)
По хеморадиотерапија проследена со хируршка интервенција, може да се препорача дополнителна придружна (адјувантна) хемотерапија со 5-FU. Сепак, ова важи само ако лекарите кои лекуваат очекуваат понатамошни придобивки и општата здравствена состојба на пациентот го дозволува тоа. Хемотерапијата работи систематски низ целото тело и исто така може да ги оштети клетките на ракот кои веќе се шират.

IV фаза на терапија

Во минатото, третманот за рак на ректумот во фаза IV беше единствено насочен кон ублажување на симптомите, запирање на туморот да напредува што е можно подолго и со тоа да се продолжи опстанокот на пациентот (палијативна терапија). Денес, дури и во оваа напредна фаза, сè уште може да има лек можно. Ова се однесува на тумори кои се прошириле на црниот дроб или белите дробови на таков начин што метастазите можат хируршки да се отстранат: според студиите, потоа се лекуваат до една четвртина од заболените пациенти. Пациентите со ректален карцином во фаза IV се поделени повторно во три групи во кои се користат различни терапии:

• Група 1: Оперативни метастази во црниот дроб и/или белите дробови
Ако индивидуалните метастази во црниот дроб или белите дробови можат целосно да се отстранат за време на операција, пациентот има големи шанси да преживее: околу половина од пациентите се сè уште живи пет години по дијагнозата. Хируршката интервенција обично се комбинира со хемотерапија три месеци пред и по операцијата (режим на терапија со FOLFOX: фолинска киселина, 5-флуороурацил, оксалиплатин) и хемотерапија (режим на терапија FOLFOX) само по можната операција.

• Група 2: Потенцијално оперативни метастази во црниот дроб и/или белите дробови, симптоми поврзани со тумор или брза прогресија на болеста
Во некои случаи, како резултат на терапија со лекови, големите метастази се намалуваат толку многу што и понатаму може да се оперираат. Во моментов нема препораки за тоа кои лекови делуваат најдобро за оваа намена. Во повеќето случаи, комбинации на различни хемотерапевтски агенси се користат заедно со антитела од групата насочени терапии, при што се очекуваат четири до дванаесет циклуси. Ако ова ги прави метастазите оперативни, постапката треба да се спроведе брзо.

• Група 3: Многу метастази без изгледи за оперативност
Кај повеќето пациенти со рак на ректумот во стадиум IV, операцијата за лекување на метастази во црниот дроб или белите дробови веќе не е можна. Затоа, терапијата е палијативна, односно има за цел да ги ублажи физичките и менталните поплаки поврзани со туморот. Исто така, служи за одложување на прогресијата на болеста со цел да се продолжи преостанатиот век на траење. Одржувањето на квалитетот на животот е секогаш врвен приоритет.

Третмани со лекови со хемотерапија и насочена терапија со антитела може да се користат за да се запре напредувањето на болеста.

Насочени терапии: забавување на растот на туморот

Насочени терапии, т.н. „насочени терапии“, специфично се насочени кон одредени својства и карактеристики на клетките на ракот и со тоа ги прекинуваат нивните процеси на раст и репродукција. Кај метастатски карцином на ректум, тие обично се користат во комбинација со хемотерапија. Дозволени се бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб.

• VEGF антитела бевацизумаб (инхибитор на ангиогенеза)
Бевацизумаб го запира факторот за раст на крвните садови, Васкуларен фактор на раст на ендотелот (VEGF). Ова спречува туморот да прима доволно крв и кислород и хранливи материи. Престанува да расте привремено.

• EGFR антитела цетуксимаб и панитумумаб
Врзувачките места (рецептори) за епидермалниот фактор на раст EGF (епидермален фактор на раст) се повеќе се формираат на површината на клетките на ракот на дебелото црево. EGF се врзува за својот рецептор и предизвикува сигнали кои го контролираат растот, поделбата и ширењето на клетките на ракот. Ова врзување на EGF со рецепторот може да се спречи со антителата цетуксимаб и панитумумаб. Како резултат, сигналните патеки за раст на клетките се прекинати, а клетките на ракот не можат повеќе да се делат и шират. Сепак, цетуксимаб и панитумумаб се ефикасни само доколку одредена генетска промена, т.н. мутација KRAS, не е присутна во клетките на ракот, т.е. тоа е таканаречен „тумор од див тип KRAS“.

Создавање вештачки цревен излез (анус претер, стома)

Не е секогаш можно да се одржи природниот анус за време на операција за карцином на ректум. Тогаш мора да се создаде вештачки анус (стома, анус претер). Ова е потребно ако туморот е многу близу до мускулот на сфинктерот (анусот) или е веќе добро напреднат.

По целосно отстранување на ректумот, долниот крај на дебелото црево во левиот долен дел на стомакот се пренасочува од абдоминалниот wallид. По операцијата, има отвор од 2-3 см во оваа точка од која столицата може континуирано да се евакуира. Се собира без мирис во херметички затворена вреќа прикачена на кожата. Но, исто така е можно да се покрие отворот на абдоминалниот wallид со размавта и да се испразни цревата со течност за плакнење еднаш на ден. Во болницата, погодените ќе дознаат како да ја сменат торбата или како да се испразни цревата со плакнење и како да се грижат за кожата околу вештачкиот излез. Специјализираните медицински сестри обично ги обучуваат погодените лица и се достапни да одговорат на прашања дури и откако ќе бидат отпуштени од клиниката.

Во околу 15% од сите операции за карцином на ректум, потребно е создавање на вештачки анус. Со употреба на специјални техники, интестиналните врски сè уште се можни на ниво на сфинктер, така што во многу случаи може да се спречи создавање вештачки цревен излез. Ако туморот е многу близу до мускулот на сфинктерот, може да се направи обид да се намали со радио-хемотерапија до тој степен што потоа може да се бара одржување на нормалниот цревен излез. Локацијата, големината и степенот на туморот мора да бидат прецизно разјаснети пред операцијата за да се исцрпат сите терапевтски опции.

Создавањето на вештачки анус не мора да биде конечно во секој случај. На пример, сега е вообичаена практика да се заштити оваа конци со поставување на анусен пратер во случај на многу длабоки интестинални растојанија, во кои новата врска со конците е поставена директно на сфинктерот. Во такви случаи, се користи привремен (привремен или привремен) анус претер. Откако ќе заздрави цревната конци (приближно 6 недели), овој пратер на анусот може да се затвори повторно со мала операција. Евакуацијата на цревата потоа повторно работи природно. Друга можност за само привремен вештачки анус е во итни операции, поради перфорирано црево или инфламаторно заболување на цревата. Тука станува збор за перитонитис, така што директно обединување на цревните краеви е поврзано со ризик од кршење на конците. И тука шевовите можат да се изведат под заштита на вештачки анус или последователната операција да се изврши по заздравувањето на перитонитисот.

Понекогаш вештачкиот анус се создава само за привремено олеснување на оперативната област. Во овие случаи може да се врати назад по одреден временски период.

отече
Eickhoff, A. et al.: Рано откривање на колоректален карцином. Тековна постапка: колоноскопија, тест на измет, радиологија. најдобра практика онкологија 2009, 4: 4-13

Гонзалеза, Ц.А. & Риболиб, Е.: Исхрана и превенција од карцином: Прилози од студијата на Европската проспективна истрага за рак и исхрана (ЕПИК). Во: European Journal of Cancer 2010, 46 (14): 2555-2562

Halle, M. & Schoenberg, M. H.: Физичка активност во превенција и терапија на колоректален карцином. Во: Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (44): 722-727

Програма за упатства за онкологија (германско друштво за рак, германска помош за карцином, AWMF): S3-упатство за колоректален карцином, долга верзија 1.0, регистарски број на AWMF: 021-007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (од јуни 2013 година)

Упатство "Рак на ректумот". Препораки на професионалното општество за дијагностицирање и терапија на хематолошки и онколошки заболувања. Ед. (ДГХО) Германско друштво за хематологија и медицинска онкологија е.В.; Од септември 2012 година

Липерт, Х.: Анатомија на учебници. 6 ревидиран Издание 2003 година, Минхен: Урбан и Фишер

Papachristofilou, A. & Wicki, A.: Епидемиологија, клиника, дијагностика и терапија. Тумори на дебелото црево во фокусот. In/Fo/Onkologie 2012, 6: 33-39

Porzner, M. & Seufferlein, T.: Neoadjuvant и адјувантна терапија на ректален карцином. Во: Der Gastroenterologe 2010, 5 (5): 404-411

Институт Роберт Кох и Здружение на епидемиолошки регистри на рак во Германија V. (Ур.): Кребс во Дојчланд 2005/2006. Фреквенции и трендови. 7. издание 2010 година, Берлин

Шнајдер, А.Р.Ј. & Каспари, В.Ф .: Дијагностика на колоректален карцином. Тековен статус. Во: Der Radiologe 2003, 43 (2): 105-112

Последно ажурирање на содржината на: 05.12.2013 година

---