Терапија на стресна инконтиненција кај мажи

Дел 2 од серијата инконтиненција

Третман на стрес инконтиненција кај мажи - Дел 2 од серија написи за инконтиненција

Бцгерман, Кристоф; Кауфман, Алберт; Сперлинг, Херберт; Штрер, Манфред; Репа, Херберт

стресна уринарна

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Машката стресна инконтиненција е ретка болест што е предизвикана јатрогено во огромното мнозинство на случаи. Зголемувањето на радикалните простатектомии особено ќе доведе до зголемена инциденца на машка стресна уринарна инконтиненција во иднина. Кај повеќето пациенти по простатектомија, може да се забележи привремено оштетување на континентот. Бидејќи ова ретко се заснова на структурно оштетување на апаратот за сфинктер, спонтаниот тек е поволен.

Метод: истражување на селективна литература

Резултати: Обука за карличен под и/или терапија со лекови може да се користи за да се скрати временскиот интервал додека не се постигне субјективно задоволителен континент. Со цел да се постигне ран постоперативен континент со непроменет сфинктер, исто така е можна субмукозна инјекција на супстанции под амортизација. За пациенти кои имаат функционално несоодветен сфинктер мускул, било да е тоа предизвикано од директно оштетување на пругастите мускули или од денервација, денес се достапни голем број хируршки процедури. Вештачкиот сфинктер е златен стандард во терапијата на овие пациенти. На добро избрани и добро информирани пациенти, исто така, може да им се понудат минимално инвазивни процедури, како што е операција на субуретрална јамка. Сепак, во моментов има само ограничено искуство на располагање со второто.

Заклучок: Прво треба да се применат конзервативни терапевтски мерки доколку целокупната прогноза за пост-простатектомија инконтиненција е поволна. Ако пациентот е неуспешен, хируршката терапија е индицирана кај добро информирани пациенти.

Инконтиненција на стрес значи сериозно намалување на квалитетот на животот на погодените мажи. Мажите сметаат дека потребата од носење шаблони е постресна од постоперативната еректилна дисфункција (6). Поради демографијата, бројот на карлични операции ќе се зголеми. Затоа, и покрај постојаните подобрувања на техниките за хирургија и зрачење, се повеќе ќе се соочуваме со постоперативна стресна инконтиненција кај мажите. Машката стресна инконтиненција во моментов има преваленца помала од 1 процент (7).

Theелбата за социјален континент е силна, а терапевтските иновации се разновидни. Се разбира дека социјалниот континент значи дека пациентот може да се движи наоколу без ограничувања во неговата социјална средина. Како по правило, ова значи употреба на максимум еден безбедносен образец дневно.

Во продолжение, критички се презентирани и дискутирани опциите за терапија за машка стресна уринарна инконтиненција. Селективно пребарување литература во „U.S. Национална медицинска библиотека ". Покрај општото барање за „машка стресна инконтиненција“ и „пост-простатектомија инконтиненција“, беше направено насочено пребарување за различните терапевтски и хируршки методи. Честопати недостасува потенцијални рандомизирани студии, што резултира во слаба база на докази.

Патогенеза и дијагностика

Ситуацијата на континентот по простатектомијата е под влијание на пре-, интра- и постоперативни фактори. Предоперативно, на пример, староста и статусот на континенција влијаат на постоперативниот резултат. Интраоперативно, можното задржување на нервите, искуството на хирургот и зачувувањето на вратот на мочниот меур играат важна улога. Постоперативно, од една страна, добрата усогласеност на пациентот може да биде корисна, од друга страна, има промени во карличниот под во смисла на „потекло кај мажите“ (8).

Активната дискусија за оваа табу-тема со пациентот е клучна во терапијата на инконтиненција на стрес кај мажите. Кај пациенти со карлична хирургија, лекарот треба активно да праша за состојбата на континентот. Првиот дијагностички чекор треба да биде медицинска историја со лекови и истовремени болести. Ова е дополнето со клинички преглед со ректален и ориентативен невролошки преглед на сакралниот регион. Преостаната сонографија на урина, анализа на урина, ПАД-тест, дневник за менување и прашалник за инконтиненција ја пополнуваат сликата (на пример, прашалник за инконтиненција - краток образец ICIQ - SF). По оваа основна дијагноза, може да се започне со конзервативна терапија како тренинг на карличен под, биофидбек, електростимулација или терапија со лекови. Ако овие терапевтски чекори не доведат до успех, се врши понатамошна дијагностика со цистоскопија, уродинамика и, доколку е потребно, радиолошка претстава. На крајот од ова има и опции за хируршка терапија. Овие се движат од минимално инвазивни методи како што се третман со парауретрална инјекција со супстанции за полнење до пластика на прашка и системи на вештачки сфинктер (Графички 2 gif ppt) (e2).

Обука за карличен под, биофидбек, електрична стимулација,
Стимулација на магнетно поле

Првата опција по хируршки предизвикана стресна уринарна инконтиненција е обука за карличен под, евентуално комбинирана со биофидбек. Две анализи на Кокрајн од 2004 и 2007 година на шест и десет рандомизирани студии, соодветно, беа во можност да покажат побрзо подобрување на состојбата на континентот во групата пациенти со обука на карлицата во споредба со контролната група. На долгорочен курс по шест до дванаесет месеци, сепак, оваа разлика веќе не беше значајна (Табела 1 gif ppt) (9, 10). Обуката за карличен под има свој домен во скратувањето на периодот на инконтиненција со веќе позитивен спонтан тек.

Стимулацијата на електричното и магнетното поле се уште две можности на физикална терапија. Во три-вооружена студија која го спореди тренингот на карличниот под, стимулацијата на електрично и магнетно поле, загубата на урина во сите три групи првично беше споредлива со над 650 g за 24 часа. После четири недели имаше предност за магнетното поле (72 g/24 h) и електричната стимулација (83 g/24 h) во споредба со контролната група со обука на карлицата (175 g/24 h). Сепак, не може да се открие никаква разлика помеѓу групите по шест месеци. Кај сите групи, загубата на урина за 24 часа беше помала од 10 g (11).

Постои голем број серии на случаи за третман на стресна уринарна инконтиненција кај мажи. Табелата 2 дава преглед на употребените супстанции. Дури и ако авторите пријават добри резултати, доказите се слаби. Од воведувањето на инхибиторот на повторното внесување на серотонин и норадреналин, дулоксетин за третман на стресна уринарна инконтиненција, постоеше уште една опција за терапија со лекови. Ефектот се базира на едната страна на релаксација на детрусор со истовремена контракција на мазните мускули на уретрата, од друга страна на зголемување на тонот на пругастите мускули на сфинктерот, што се посредува преку јадрото Онуф сместено во сакралниот медула. Рандомизирана студија на 112 пациенти по радикална простатектомија покажа значителна предност за параметрите за квалитетот на животот поврзани со континентот во првите 16 недели (12). Нема одобрение за терапија на стресна уринарна инконтиненција кај мажи, така што станува збор за употреба надвор од етикетата, која мора да му се соопшти на пациентот пред да се обиде да се лекува и треба да биде документирана.

Ако конзервативната примарна терапија не успее, пациентот има различни хируршки процедури на располагање по понатамошно испитување за подобрување на постоперативниот стрес уринарна инконтиненција.

Третман со парауретрална инјекција -
Инјекции на сфинктер - „средства за обемнување“

Системот се состои од балон кој е поврзан со пристанишен систем за прилагодување преку цевка долга од 12 см до 14 см. Имплантацијата се одвива преку перинеален засек под контрола на Х-зраци, балонот е поставен на двете страни на вратот на мочниот меур и секој е исполнет со 1 ml раствор на контрастен медиум. Двете порти се доведени под кожата на скротумот. По заздравувањето на системот, балоните постепено се полнат низ пристанишните системи додека не се постигне задоволителен континент. Во две серии случаи, подобрувањето на континентот може да се покаже кај 59-90% од пациентите. Спротивно на тоа, постои висока стапка на ревизија од 27,4 до 30,6 проценти (e13, e14). Исто така, опишани се сериозни компликации како перфорација на ректумот по имплантација на парауретрален балон (e15).

Сунгетрални ремени - "машка прашка"

Првата работа за скулптурата на прашка кај мажите доаѓа од почетокот на 20 век. Принципот е пасивна, полуокружна компресија на уретрата. Ова ја остава дорзалната перфузија непогодена и е поврзана со помал ризик од атрофија отколку со вештачкиот сфинктер (Графички 3 gif ppt) (15). До денес, опишани се голем број модификации во врска со материјалот од јамката, патот по хируршки пристап, текот на јамката и поставувањето и фиксирањето на јамката. Во следното, имплантацијата на некои системи за јамка ќе биде објаснета како пример.

Thьroff et al. успешно се користи автологна фасцијална јамка кај 20 пациенти (e16). Ова е водено околу луковичната уретрата и фиксирано на ректус фасција. Просечната употреба на образецот падна од 7,8 во текот на денот на 1,5. Проблемот е во тоа што во оваа технички зафатена операција, тензијата на јамката мора да биде избрана така што пациентот ќе стане доволно континент без да биде прекорегиран (4).

Подолга мрежа обложена со силикон е прицврстена на пубисот со шест завртки за коски, така што ќе се одмори околу луковичната уретра и ќе предизвика зголемување на отпорноста на уретрата за 60 см H2O. Оваа компресија на уретрата го подобрува континентот.

Во овој систем, продолжената јамка е поврзана со таканаречениот Вариотензор над фасцијата на ректусот. Напнатоста на јамката може да се прилагоди со механизам за завртки.

Како и кај жените, овие се влечат преку дупката на обтораторот како продолжени јамки. Во тој процес, хируршки предизвиканото потекло кај мажите се коригира. Системот се пренесува околу луковичната уретра и краевите се извлекуваат нагоре. Ова доведува до издигнување без напнатост и репозиционирање на уретрата во физиолошката положба, што доведува до подобрување на континентот. Ова јасно се разликува од другите системи на прашка.

На Табела 4 (gif ppt) прикажува голем број серии на случаи на компресија на балони и пластична операција на прашка. Сумирајќи, употребата на овие минимално инвазивни хируршки методи за лесна до умерена инконтиненција постигнува задоволителни стапки на континенција со ниски стапки на компликации. Предноста во однос на вештачкиот сфинктер лежи во поедноставната имплантација. Конечна проценка на овие ветувачки техники не е можна со сегашните податоци.

Вештачки сфинктер на мочниот меур - вештачки сфинктер

Вештачкиот сфинктер е златен стандард во третманот на машка стресна уринарна инконтиненција. Ниту една друга постапка не постигнува споредливи стапки на континенција при инконтиненција пост-простатектомија (8). Концептот се заснова на имитација на природната мускулна функција на сфинктерот со обемна компресија на излезот на уринарниот мочен меур. Првата имплантација е извршена во 1972 година од страна на групата Скот, Бредли и Тим (16). Системот на сфинктер беше дополнително модифициран сè додека моделот што се користи денес (Илустрација jpg ppt). Постојат и други системи, како што е системот претставен од Крагс (17), кој има втор балон под притисок што го зголемува притисокот во системот кога се зголемува интраабдоминалниот притисок. За разлика од сите други методи кои вршат постојан притисок, хидрауличниот сфинктер има променлива отпорност на излез.

Во случај на инконтиненција по простатектомија, манжетната е поставена околу уретрата, а во случај на инконтиненција по трансуретрална ресекција на вратот на мочниот меур. Балонот со регулирање на притисокот се претпочита да се всадува интраперитонеално, со цел да се овозможи оптимално пренесување на абдоминалниот притисок; како алтернатива, како што претпочитаат некои хирурзи поради пократкото време на работа, може да се стави и во шума ретки. Механизмот на пумпата или контролната единица се вметнува во скротумот.

Предуслов за успешна имплантација или употреба на хидрауличен сфинктер е доволна, предоперативна проценка на пациентот. Оваа постапка бара минимум рачна умешност и ментална усогласеност, така што пациентот е во состојба да работи со системот независно по операцијата. Во прилог на здрави ткивни состојби, контраиндикации се инфекции, субвезикална опструкција со резидуално формирање на урина, хитрактивност на детрузор и капацитет на мочниот меур помалку од 200 мл.

И покрај оваа значителна стапка на компликации и реинвенции, 85 до 95 проценти од сите пациенти се задоволни со имплантација на сфинктер за инконтиненција по радикална простатектомија (19). Табела 5 (gif ppt) ја сумира ситуацијата на студијата.

Обуката за карличен под секогаш треба да се спроведува како примарна терапија, доколку е потребно во комбинација со биофидбек. Дури и ако оваа терапија не е поуспешна на долг рок од спонтаниот тек, сепак го скратува периодот на инконтиненција. Постојат интересни пристапи кон терапијата со лекови, но не може да се даде општа препорака. Истото важи и за третман со парауретрална инјекција. Под одредени околности, ова може да го скрати периодот на постоперативна инконтиненција, но нема влијание врз долгорочниот тек. Тековните хируршки методи како компресија на балони и пластика од прашка покажуваат некои ветувачки резултати. Вештачкиот сфинктер останува златен стандард во терапијата со отпорна машка стресна уринарна инконтиненција и покрај стапката на компликации и новите хируршки процедури. Табелата 6 ги сумира нивото на докази и нивото на препорака за индивидуалните терапии.

Проф. Сперлинг има добиено хонорари за предавања од Американски медицински системи. Д-р Кауфман има добиено предавања од Медтроник. Д-р Бцгерман, проф. Сцрер и проф. Робен изјавуваат дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
Таблети: 5 јануари 2009 година, прифатена ревидирана верзија: 23 февруари 2010 година

Адреса за авторот
Д-р медицински Кристоф Бцгерман
Клиника и поликлиника за урологија
Болница Dьren gGmbH
Рунстрасе 30
52351 дини
Е-пошта: [email protected]

Третман на стрес инконтиненција кај мажи - Дел 2 од серија написи за инконтиненција

Позадина: Стрес инконтиненција кај мажите е ретка, обично јатрогена состојба. Неговата распространетост може да се очекува да се зголеми во иднина поради сè почестите перформанси на радикална простатектомија. Повеќето мажи кои биле подложени на простатектомија, доживуваат минливо нарушување на континентот на урина. Ваквите нарушувања ретко се должат на структурно оштетување на сфинктерскиот апарат и затоа имаат добра прогноза за спонтано закрепнување.

Метод: Преглед на селективна литература.

Резултати: Обука за карличен под и/или фармакотерапија може да се користи за побрзо враќање на субјективно задоволителниот уринарен континент. Ако сфинктерот е недопрен, континентот може да се поврати и во раниот постоперативен период преку субмукозна инјекција на средства за зголемување. Инконтинентни пациенти чиј сфинктер на урина е дисфункционален поради денервација или директна повреда на пругастите мускули, сега можат да се третираат со различни хируршки техники. Имплантацијата на вештачки сфинктер е златен стандард за терапија. Правилно избрани и информирани пациенти, исто така, може да се третираат со минимално инвазивни процедури, како што е создавање машка субгератрална прашка, иако досегашното искуство со ваквите постапки не било големо.

Заклучок: Инконтиненцијата после простатектомија има добра прогноза и затоа на почетокот треба да се третира конзервативно. Ако сепак опстојува, хируршки третман е индициран за пациенти кои го избираат откако ќе бидат целосно информирани за нивните опции.

Како да се цитира: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (27): 484-91