Тетанус - Симптоми, дијагноза, терапија Yellowолт список

Тетанусот е опасна по живот болест предизвикана од Хлостридиум тетани или неговиот егзотоксин тетаноспазин. Инфекцијата со C. tetani се јавува преку отворени рани. Смртноста на болеста е помеѓу 10-20%. Вакцинацијата е ефективна профилакса.

Тетанус (тетанус): преглед

дефиниција

Тетанус, или тетанус, е предизвикан од инфекција на рана со Chlostridium tetani. Ц.тетани се размножува во ткивото во анаеробни услови и произведува невротоксин тетаноспазин, што предизвикува сериозни грчеви во мускулите, како резултат на оштетување на мускулните нервни клетки.

Мускулните грчеви започнуваат во пределот на главата со зголемување на тонот на мускулите на вилицата (стегач на вилицата или тризмус) и контракција на мускулите на лицето, таканаречена ѓаволска насмевка или Risus sardonicus. Trismus и Risus sardonicus се главните симптоми на тетанус. Мускулните грчеви можат да бидат локализирани во благи случаи. Генерализирани форми може да доведат до грчеви на мускулите на вратот и грбот, како и ларингоспазам опасен по живот со опструкција на дишните патишта.

Постојат четири клинички форми на тетанус:

локална форма
генерализирана форма
цефалична форма
неонатална форма

Епидемиологија

Во 2006 година скоро 300.000 луѓе ширум светот починаа од тетанус, од кои 250.000 се доенчиња како резултат на папочна инфекција на неонатална форма. Најмногу погодени беа луѓето во земјите во развој со топла, влажна клима, ниски стапки на вакцинација, лоша хигиена и слаба медицинска нега. Дури и денес, повеќето болести се јавуваат во такви земји.

Општо, сепак, тетанусните болести се драстично намалени благодарение на обемните кампањи за вакцинација. Околу 20.000 луѓе ширум светот развиваат тетанус секоја година. Во Централна Европа, генерализирана форма на тетанус се јавува пред сè. Во Германија, тетанусните инфекции се намалија на околу 15 случаи годишно. Несоодветно имунизираните лица обично се разболуваат по акутни повреди на кожата од траума, изгореници, хируршки рани, пирсинг или инјектирање лекови со контаминирани канили. Во истражувањето спроведено од 2011/2012 година од страна на институтот Роберт Кох, 75,6% од возрасните во Германија имале тековна и соодветна имунизација.

Ризикот од болест е поголем кај имуносупресивна терапија, пост-трансплантација и кај лица со имунолошки дефицит отколку кај здрави луѓе. Нивото на антитела на антоксин се намалува со возраста. Сениорите затоа имаат седум пати поголеми шанси да заболат од тетанус отколку кај децата од 5-19 години.

причини

Chlostridium tetani (род Clostridium во семејството Bacillaceae) е грам-позитивна прачка со крајна спора, која по правило не може да се одгледува. Таа е распространета ширум светот, особено во земјата. Спорите се отпорни на топлина и средства за дезинфекција.

Порталот за влез во бактеријата е обично повредената кожа. Практично секоја рана може да биде контаминирана со C. tetani. C. tetani исто така може да произведе тетаноспазмин во отсуство на воздух при помали повреди. Кај новороденчињата, папокот е главната влезна точка за C. tetani.

Раните што брзо се затвораат се особено опасни во овој контекст, бидејќи бактеријата најдобро се размножува на 37 ° C и во анаеробни услови. Формира два егзотоксини, тетанолизин и тетаноспазин. Тетаноспазин предизвикува клинички симптоми на болест на тетанус. Тетанолизинот се припишува на хемолитички и евентуално кардиотоксични ефекти.

Патогенеза

Откако раната е заразена со C. tetani и се формира tetanospasmin, невротоксинот се ослободува во ткивото. Кога ќе ја достигне пресинаптичката терминална област на моторната крајна плоча, таа се врзува за специфични прифаќачи и се зема во невронот преку ендоцитоза. Постои ретрограден аксонски транспорт на тетаноспазин во централниот нервен систем, каде што невротоксинот се врзува за моторните предни рогови клетки во 'рбетниот мозок. Исто така, може да се влезе директно во мозочното стебло на овој начин. Во 'рбетниот мозок, постои ретрограден транссинаптички транспорт во инхибиторни интерневрони на' рбетниот мозок. Таму, со инактивирање на ВАМП/Синаптобревин, тетаноспазин го блокира ослободувањето на инхибиторните предаватели глицин и ГАБА и со тоа ги дезинхибира алфа моторните неврони. Оваа дезинхибиција доведува до зголемен мускулен тонус и мускулни грчеви.

Симптоми

Генерализиран тетанус е најчест во Централна Европа. Типично, периодот на инкубација помеѓу повредата и првите симптоми е од 3 дена до 3 недели. Пократка инкубација поради поголеми количини на токсин има помалку поволна прогноза. Првите симптоми вклучуваат болка и/или вкочанетост на мускулите на вратот и лицето. Пациентот е обично афебрилен или субфебрилен. Следува стегач на вилицата (тризмус) и дисфагија. Таканаречената ѓаволска насмевка (Risus sardonicus) е резултат на спастичното зголемување на тонот на мускулите на лицето.

Карактеристика на генерализираниот тетанус е тоа што спастичното зголемување на тонот на мускулите се спушта од кранијалната област над вратот во мускулите на грбот. Спастичните грчеви во екстензорите на грбот доведуваат до она што е познато како опистонотос. Притоа, пациентот прекумерно го проширува 'рбетот од лежечка положба, така што има контакт со душекот само со рамената и потпетиците. Силите што се развиваат за време на овие грчеви може да доведат до фрактури на пршлени. На крајот, грчевите во мускулите се генерализираа, создавајќи ларингоспазам со опструкција на дишните патишта.

Спазмите се придружени со тешка дисфункција на автономниот нервен систем, како што се тахикардија, хипертензија и обилно потење. Спазмите можат рефлексно да се активираат и интензивираат со акустични, визуелни и тактилни стимули. Особено ларингоспазам го става животот на пациентот во акутна опасност.

Инсценирање според Аблет

Аблет го подели текот на тетанусот во 1967 година во фази што се користат и денес.

Фаза (одделение) I (благ израз): благ до умерен тризмус, без грчеви, нема или има само мала дисфагија.
Фаза (степен) II (умерен израз): умерен тризмус, изразена ригидност, лесен до умерен, краток грч, тахипнеа> 30, мала дисфагија.
Фаза (одделение) III (сериозен израз): Тежок тризмус, генерализирано зголемување на тонот, продолжени грчеви, тахипнеа> 40, тахикардија> 120/мин, напади на апнеа.
Фаза (степен) IV (многу тешка): Фаза III плус тешка автономна дисрегулација, особено кардиоваскуларни со тахикардија и брадикардијални аритмии или асистола.

Локален тетанус

Локалниот тетанус најмногу се забележува кај делумно имунизирани лица. Симптомите на локален тетанус се ограничени на делот од телото каде што се наоѓа контаминираната рана. Мускулите на пациентот се вкочанети, особено за време на доброволни движења. Подоцна следат континуирани мускулни грчеви на мускулите во близина на повредата. Локалниот тетанус може да биде локализиран. Но, исто така може да генерализира. Главно, сепак, тој има добра прогноза.

Цефаличен тетанус

Цефаличниот тетанус е посебна форма на локално ограничен тетанус. Обично се јавува по повреда на главата, лицето или вратот. Се карактеризира со особено краток период на инкубација (еден до два дена) и, покрај тризмус и ризус сардоникус, доведува до ипсилатерална пареза на фацијалниот нерв.

Неонатална форма

Како резултат на лошата хигиена на папокот, доенчињата на несоодветно имунизирани мајки можат да развијат неонатална форма на тетанус. Симптомите на ригидност, слабо пиење и грчеви се јавуваат во првите две недели по раѓањето.

Дијагноза

Клиничките наоди се основа на дијагнозата на тетанус. Специфичните лабораториски тестови честопати не се доволно сигурни. Одгледувањето на C. tetani од раната обично е неуспешно. Кај повеќето пациенти со тетанус не можат да се детектираат антитела против тетанус, кај други титрите се над концентрациите што обично се опишуваат како заштитни. Покрај тоа, титулите не се во корелација со тежината на болеста. Генерално, затоа, серолошките тестови не ја носат ниту посакуваната сигурност.

Покрај тоа, квантитативната PCR може да се користи за пребарување на генот на тетанус невротоксин (TeNT) или за секвенционирање на 16S rDNA. Откривањето на TeNT со помош на биоанализа на глувче е класично. Овие методи исто така не се доволно сигурни. Понатамошните лабораториски тестови служат првенствено за да се исклучат диференцијалните дијагнози.

Диференцијална дијагноза

Труење или труење со стрихнин со E605 предизвикува клиничка слика која е најслична на тетанус. Пациентите со ова труење, исто така, покажуваат миоза. Тие се исклучуваат преку откривање на токсин во урината и серумот. Понатамошни диференцијални дијагнози се:

Рана дискинезија/акутна дистонична реакција по невролептици.
почетен бактериски менингитис
тонични епилептични напади
Синдром на тврда личност
беснило
кататонија

терапија

Терапијата со тетанус е трикратна:

Наоѓање на порталот за влез и дебридман на рани.
Неутрализација на циркулирачкиот токсин и имунизација.
Супортивна/симптоматска терапија со оглед на можните компликации.

Наоѓање на порталот за влез и дебридман на рани

Со цел да се запре производството на понатамошни тетаноспазмини, влезната порта мора да се најде што е можно поскоро. Раната мора целосно да се санира хируршки. Во хирургија на траума или ургентни соби, имунолошкиот статус на пациентот треба да се утврди со помош на имуно-анализа на точка за нега.

Неутрализација на циркулирачкиот токсин и имунизација

Токсинот се неутрализира со хуман тетанус имунолошки глобулин (hTIG). HTIG може да го неутрализира слободниот тетанусен токсин (TTX), но не и невронски врзаниот или ендоневроналниот TTX. Се препорачува единечна доза од 500-3000 IU IM. Во хируршка нега на рани, hTIG исто така може да се инјектира кружно во рабовите на раната. Во прилог на интрамускулна инјекција, интратекалната апликација на hTIG (250-1000 IU) може да биде корисна.

Во пост-акутната фаза откако пациентот ќе се стабилизира, се препорачува активна имунизација со тетанусен токсоид (TTX-TD) затоа што тетанусната болест не остава никаков имунитет. Сепак, активната имунизација со TTX-TD не треба да се администрира на истиот екстремитет како и администрацијата на имуноглобулин (hTIG). Бремените жени исто така можат активно да се вакцинираат.

Супортивна/симптоматска терапија

Целите на поддршката/симптоматската терапија се искоренување на Ц.тетани, одржување на дишните патишта чисти, ублажување на грчевите и нормализирање на вегетативните функции.

Искоренување на Ц.тетани

Метронидазол се користи за антибиотска терапија. Се препорачува доза од 500 mg i.v. на секои шест часа за седум до десет дена.

Може да се даде и пеницилин Г. Тој е ефикасен против C. tetani. Сепак, бидејќи тоа е исто така антагонист на ГАБА, постои теоретски ризик дека мускулните грчеви ќе бидат зголемени.

Покрај тоа, според Светската здравствена организација, може да се користат и следниве антибиотици:

Одржување на дишните патишта чисти

Опструкцијата на дишните патишта предизвикана од грчеви честопати бара брза интрабација на оротрахеата и механичка вентилација. За интубација, пациентот треба да биде длабоко седатив (мидазолам, пропофол, барбитурат) и да му се даваат недеполаризирачки мускулни релаксанти (на пр. Векурониум, панкурониум).

Трахео (а) томијата треба да се разгледа во генерализиран тетанус од фаза II, бидејќи околу 50% од случаите бараат вентилација подолго од 20 дена. Ефектите од токсин може да траат четири до дванаесет недели.

Ослободување од грчеви

Бензодиазепините (на пример, диазепам или лоразепам) се користат како стандардна терапија за грчеви во мускулите. Мидазолам како инфузија се препорачува за смирување. Употребата на пропофол во комбинација со дексмедетомидин е исто така опишана во индивидуални извештаи.

Други можни антиспастични агенси се:

Баклофен (интратекален)
Ботулински токсин тип А (локални инјекции во масениот мускул и крикофарингеалните мускули)
Недеполаризирачки мускулни релаксанти: Векурониум или Панкурониум (употреба под седација и вентилација)
Магнезиум (IV)

Нормализација на вегетативните функции

Вегетативната дисфункција како што се лабилна хипертензија, тахикардија, хипертермија, саливација, прекумерно формирање на бронхијални секрети и хиперметаболичка состојба се должи на симпатичката хиперактивност. За да ја намалите симпатичката активност, се препорачуваат следниве активни состојки:

Контрола на функцијата на бубрезите и ризик од фрактури

Зголемувањето на температурата како резултат на симпатичката хиперактивност и зголемувањето на калиумот, ЦК и миоглобинот како резултат на мускулни грчеви може да предизвикаат рабдомиолиза, што доведува до нарушување на функцијата на бубрезите. Затоа, ова треба да се проверува секој ден.

Силните грчеви можат да доведат до фрактури, особено фрактури на компресија на телата на 'рбетниците.

прогноза

Дури и со модерна интензивна терапија, смртоносната состојба е помеѓу 10% и 20%. Првенствено респираторна инсуфициенција и кардиоваскуларни компликации доведуваат до смрт на пациентот.

профилакса

Активната имунизација е метод на избор за заштита од болест на тетанус. Постојаната комисија за вакцинација (СТИКО) при институтот Роберт Кох препорачува сите новороденчиња да бидат активно вакцинирани против тетанус во комбинација со други вакцини откако ќе наполнат 2 месеци. Понатамошните вакцинации се одвиваат според календарот за вакцинација. Вакцинацијата треба да се освежува на секои десет години.

Возрасните треба да се вакцинираат ако не се вакцинирани, нивната основна имунизација не е целосна или последната вакцинација била пред повеќе од 10 години.

Редовната контрола на статусот на вакцинација против тетанус е особено важна за постари лица со нарушена циркулација на крв, дијабетичари и пациенти со отворена кожна болест, бидејќи полесни повреди можат да бидат влезни точки за Ц.тетани.

Превенција на тетанус во случај на повреда

Во случај на повреда, треба да се провери статусот на вакцинација против тетанус. Луѓето со несоодветна заштита од вакцинација или особено висок ризик од инфекција треба да се вакцинираат со вакцини против тетанус и, доколку е потребно, да се третираат превентивно со имунолошки глобулин од тетанус (ТИГ). СТИКО ја препорачува следната постапка (2018 година) видете ја табелата:

Табела: Тетанусна имунопрофилакса во случај на повреда според сегашните препораки на СТИКО (заклучно со 2018 година)

Документиран статус на вакцинација против тетанус

Време од последната вакцинација

TDaP/Tdap 2

Тетанусен имунолошки глобулин (ТИГ) 3

Исчистете ситни рани