Третман на акутна аортна дисекција тип А со ширење во аортниот лак - PDF
Од Универзитетскиот центар за срце Фрајбург Бад Кроцинген клиника за кардиоваскуларна хирургија на Универзитетот Алберт Лудвиг од Фрајбург им Бреисгау Медицински директор: проф. Д-р hc Фридхелм Бејерсдорф Третман на акутна аортна дисекција тип А со ширење во аортниот лак ИНАГУРАЛНО-РАСПРЕДЕЛБА за да се добие лекарски степен на медицински факултет на Алберт-Лудвигс-Универзитет Фрајбург и.бр. Презентиран во 2014 година од iaулија Шлосер родена во Тјумен
Декан: Проф. Керстин Криглштајн 1-ви рецензент: проф. Матијас Сипе 2 рецензент: ПД. Д-р С.Грундман Година на д-р: 2015 година 2
Содржина Содржина. 3 Список на кратенки. 4 1. ВОВЕД. 5 1.1 Релевантност и актуелност на темата. 5 1.2 Етиологија и патогенеза на дисекција на аортата. 8 1.3 Класификација на дисекција на аортата. 15 1.4 Клиничка презентација на дисекција на аортата. 18 1.5 Дијагностичка постапка. 20 1.6 Терапевтски пристап. 26 2. ПРАШАЕ ПРАШАЕ. 37 3. МАТЕРИЈАЛИ И МЕТОДИ. 38 3.1 Колектив на пациенти. 38 3.2 Собирање на податоци. 39 3.3 Хируршка процедура. 40 3.4 Следење на пациентот. 40 3.5 Статистичка анализа. 41 4. РЕЗУЛТАТИ. 43 4.1 Резултати од вкупното население. 43 4.2 Резултати од групата на пациенти со дисекција во аортниот лак. 51 5. ДИСКУСИЈА. 64 6. РЕЗИМЕ. 77 7. СПИСОК НА ЛИТЕРАТУРА. 78 Признанија. 89 3
Список на скратеници АКЕ-инхибитори ACVB CT EDS HLM EKG EKZ време KI LDS MRT ИЛИ TAA TEE TEVAR TIA Инхибитор на ензим што конвертира ангиотензин, бајпас на аортокоронарна вена Компјутеризирана томографија синдром Елерс-Данлос синдром на машина за срце и бели дробови Електрокардиограм Екстракорпорална циркулација на интервал Интерфејл Коефициент на магнетна резонанца коефициент на торакална аортна аневризма транссезофагеална ехокардиографија Торакална ендоваскуларна аортна терапија Минлив исхемичен напад 4
Со воведувањето на кардиопулмонален бајпас, Дебаки и Кули беа во можност хируршки да третираат дисекција на опаѓачката торакална аорта во 1955 година со ресекција на расечениот аортен пресек и користење на цевка за протеза како интерпоза [DeBakey & Cooley 1955]. Спенсер и Блејк први се обидоа со хронична дисекција на аортата што се искачуваше во 1962 година [Спенсер и Блејк 1962]. Следната година, Морис бил првиот кој извршил акутна дисекција на асцендентната аорта. Првите резултати на Дебаки и Кули беа објавени уште во 1965 година, што покажа стапка на преживување од 79% во 179 операции за дисекција на аортата [Бауер и Енкер 2008]. Во поново време, работата продолжи да се подобруваат различните процеси. За да може да се спореди текот на болеста и резултатите од различните хируршки техники, креирани се разни регистри на национално и меѓународно ниво, на пример германскиот регистар за акутна аортна дисекција тип А (GERAADA) или меѓународниот регистар на дисекција на аорт (IRAD). 7-ми
Микотичен аортитис Системски еритематозен лупус болест Бехчет болест Сифилис Ормонд (ретроперитонеална фиброза) Јатрогени фактори Интервенции на катетерот Аортна валвула/аортна операција Хемостаза аортотомија Графт анастомоза Децелерација траума Автомобилска несреќа Нарушувањето на аурализацијата има важна улога во појавата на integrityидот на интегритетот Оштетувањето на стабилноста на wallидот или компонентите на еластинот и stидот на колагенот може да бидат предиспонирачки фактор за дисекција. Ако има локална внатрешна солза во интимата, wallидот на аортата продолжува да се разделува надолжно, одвојувајќи го интима-медиумскиот комплекс од адвентицијата. Еден вид канал се формира преку променливо растојание, т.н. лажен лумен, веднаш до вистинскиот лумен на аортата. Овој лажен лумен може да го стесни вистинскиот лумен. Сепак, масата може да се прошири и кон надворешната ламина на wallидот на аортата без да се ограничи вистинскиот лумен [Ниенабер & Фатори 1999]. Се дискутира за два различни механизма што предизвикува дисекција на аортата. 9
семејниот TAAD, исто така, откри мутација во генот TGFBR2 [Пану и сор. 2005 година] Васкулитични болести како што се артеритис Такајасу, артеритис од џиновски клетки, болест Бехцет, сифилис, болест на Ормонд и други ревматоидни заболувања исто така може да бидат причина за оштетување на wallидот на аортата со последователна дисекција. Јатрогените причини, исто така, играат улога; дисекциите може да се појават за време на прегледите на срцевиот катетер или по хируршките интервенции [Рилски и сор. 2013 година] Во несреќи со голема брзина (на пример, несреќи со автомобил и мотор), приближно 15-20% од смртните случаи се должат на трауматска повреда на аортата. Точката на предилекција за дисекција е особено аортниот истмус, бидејќи аортата е фиксирана во оваа точка од артериозумот на лигаментот и затоа острите сили за острење дејствуваат овде најсилно. Трауматската дисекција се јавува во асцендентната аорта во само 5% од случаите [Пармли 1958]. 14-ти
1.3 Класификација на дисекцијата на аортата Дисекцијата може да се прошири и ретроградно и антеградно во .идот на аортата. Упатствата на Германското друштво за васкуларна хирургија ја делат дисекцијата на аортата на акутна (14 дена) и хронична (> 14 дена) во однос на времетраењето на симптомите. Во однос на локализацијата на почетната солза и степенот на дисекција во аортата, дисекциите се диференцираат според класификацијата на Стенфорд или ДеБаки [упатства за ГДГ 2008, АХА 2010]. Класификација на дисекција на аортата според Дебаки и Стенфорд фреквенција 60% 10-15% 25-30% аортна дисекција Дебакеј Тип I Тип II Тип III Стенфорд Тип А Тип Б Сл. 3: Класификација на аортна дисекција (модифицирана од Rehders et al. 2006). 15-ти
Се појавуваат руптури на плаки, а исто така доведуваат до формирање на интрамурален хематом, а подоцна и до дисекција [Цисарек и сор. 2009 година]. Сл. 4: Шема на интрамурален хематом, продорен аортен улкус и класична дисекција на аортата (адаптирана од Rehders et al. 2006). 17-ти
1.5 Дијагностичка процедура Воспоставените алгоритми за откривање на акутни аортни синдроми помагаат во клиничката проценка на акутната болка во градниот кош. И покрај достапноста на современата технологија за сликање, според Ербел и сор. Во 2001 година, процентот на случаи со акутен аортен синдром дијагностициран пред обдукцијата беше само 15% во просек, додека во специјализираните центри во 60-80% од оние кои беа засегнати навремено дијагностицирање и спроведено лекување [Erbel et al. 2001 година] Фон Кодолич го предлага следниот алгоритам за клиничко откривање на пациенти со акутен аортен синдром: Сл. 5: Алгоритам за клиничко откривање на пациенти со акутен аортен синдром (фон Кодолич и др. 2003). 20-ти
Недостатоците на КТ преглед вклучуваат изложеност на зрачење и потенцијално оштетување на бубрезите од јодирани контрастни медиуми. Во повеќето случаи, поради факторот време и акутната клиничка состојба на пациентот, нема опции за сложена дијагностика. Во овие случаи, и покрај сите ризици, мора да се постави брза и правилна дијагноза за да се овозможи непосредна и ефикасна терапија. Во секојдневната клиничка пракса, ако постои сомневање за акутна дисекција А, веднаш се спроведува КТ преглед со контрастни медиуми на торакални и абдоминални аортни делови, а во случај на неопходна итна операција, завршен со ТЕЕ испитување за време на индукција на анестезија. 25-ти
30-дневната стапка на смртност е огромна кај конзервативно третирани пациенти, така што хируршката терапија е единствената разумна опција [Хаган и сор. 2000 година] На сликата од Хаган и сор. 30-дневната леталитет прикажана овде покажува јасна предност на хируршката терапија во случај на дисекција на аортата тип А, така што понатамошните потенцијални рандомизирани студии со прашањето за која терапија е супериорна, не би биле оправдани [Weigang et al. 2008 година, Weigang et al. 2010 година, Хаган ет. ал 2000, Хајнеман 2001, Анагностопулос 1972]. Сл. 9: 30-дневна смртност на конзервативно или хируршки третирани пациенти со дисекција од типот А и тип Б (Хаган и сор. 2000) Така може да се заклучи дека акутната дисекција на аортата според Стенфорд бара итна операција за отстранување на за да се избегне претстојна руптура или развој на перикардна тампонада. Локализацијата на дисекцијата и добиените компликации играат важна улога и го одредуваат понатамошниот терапевтски пристап. 27
Како алтернатива на видовите на артериска канилација опишани погоре, методот на вистинска канулација на луменот може да се разгледа за итни пациенти со акутна аортна дисекција тип А и вклучување на лаковите. Со оваа техника, десниот атриум најпрво се канулира и венската крв се исцедува во ХЛМ додека систолниот крвен притисок не падне под 30 mmHg. Асцендентната аорта потоа се прекинува во положба Тренделенбург и артериската канила се става во вистинскиот лумен под директно гледање. Артериската канила сега е врзана со Мерсилена лента што претходно беше завиткана околу асцендентната аорта (Слика 11). Не е потребен дополнителен васкуларен пристап [Конзелман и сор. 2009 година, Weigang et al. 2010 година] Сл. 11: Директен вистински лумен Со оваа техника се гарантира непосредна техника на канилација (Weigang et al. Антеградна перфузија на мозок, абдоминална 2010 година) органи и екстремитети во итна ситуација. Првите резултати кај пациенти со висок ризик со акутна дисекција на аортата тип А со овој метод на канилација и перфузија се многу ветувачки. 31
Замена на асцендентната аорта со аортен корен Во зависност од наодите на аортниот вентил, достапни се процедури за зачувување на вентил (Давид, Јакуб) или замена на вентил (замена на композит) (Слика 13). Сл. 13: Различни хируршки техники за замена на асцендентната аорта (Конзелман и сор. 2011). Доколку аневризмата се протега на аортниот анулус, сино-тубуларниот спој или синусната валсалва или ако влезот е под сино-тубуларниот спој, неопходна е вградување на водоводен канал (цевка за протеза Дакрон со заменлив вентил). Ова овозможува замена на асцендентната аорта и аортната валвула. Ова е исто така корисно кај пациенти со Марфан со анулоектазија на коренот на аортата. Ако аортната валвула е недопрена, коренот на аортата може да се реконструира со помош на операција Дејвид или Јакуб. 33
на аортниот лак или техниката на замрзнат слон [Shrestha et al. 2015 година]. Мноштвото хируршки опции за хируршка терапија со акутна дисекција тип А првично треба да се гледа како комплексна слика и да се прилагоди на клиничката состојба на пациентот и степенот на дисекцијата. Искуството на хирургот или лекувачкиот тим, како и дијагностичката и оперативната опрема на клиниката се одлучувачки за изборот на постапката [Цагакис и сор. 2009 година]. Нејасно е до кој степен аортниот лак исто така мора да се замени во случај на дисекција на аортата од типот А или дали може да се оправда поконзервативен пристап со чиста асцендентна замена. Сл. 16: Технологија на трупот на замрзнат слон (Торафлекс ТМ хибрид) 36
2. ПРАШАЕ Целта на оваа студија беше да се испита влијанието на различните хируршки техники на аортна хирургија (изолирана асцедентна замена, делумна или целосна замена на аортниот лак) врз пораните и подоцнежните компликации кај пациенти со акутна дисекција на Стенфорд тип А и поврзаните фактори на ризик за оцени последователна реинтервенција на дисталниот дел на аортата. Следниве прашања беа разгледани: 1. Која хируршка постапка е најдобро да се користи за кој пациент? 2. Кога е потребна целосна замена на аортниот лак? 3. Колку е висока смртноста во болницата за различните хируршки интервенции на аортата? 4. Како е долгорочното преживување во зависност од хируршката процедура? 5. Колку пациенти ќе мора повторно да бидат оперирани поради прогресијата на дисекцијата или зголемувањето на големината на аортата? 37
3. МАТЕРИЈАЛИ И МЕТОДИ 3.1 Колективен пациент Во периодот од 09/2001 до 09/2013 година, 197 пациенти со акутна дисекција на аортата според Стенфорд биле третирани на Универзитетскиот центар за срце во Фрајбург. Од овие 197 пациенти, 153 (78%) се појавија со дисекција на асцендентната аорта, достигнувајќи барем во лакот на аортата. Овие 153 пациенти биле подложени на операција со изолирана асцендентна, делумна или целосна замена на аортниот лак. Кај останатите 44 пациенти, дисекцијата беше ограничена на асцендентната аорта. Овие пациенти не бараа никаква интервенција во областа на аортниот лак. Крајната точка на набудувањето беше смртта на пациентот или последната презентација во нашиот амбулантски оддел или последното следење на КТ. Акутната дисекција на аортата беше дефинирана како дисекција која беше оперирана не подолго од 14 дена по појавата на симптомите. Според дефиницијата на СЗО, систолен крвен притисок од најмалку 140 mmHg или дијастолен крвен притисок од најмалку 90 mmHg е дефиниран како артериска хипертензија [Mancia et al. 2013 година] Сите кардиохируршки интервенции во анамнезата кои беа поврзани со стернотомија беа наведени како претходни операции на срцето. 38
За време на операцијата, податоците беа утврдени врз основа на досието на пациентот и како дел од следењето (лична презентација на универзитетската клиника или консултација со лекарот кој обезбедува натамошно лекување). Следното беше искористено за да се оценат невролошките компликации: Присуство на трајна или привремена невронска дисфункција Компликации што се случија за време на операцијата или придружни повторни операции. Перфузија. Анастомозата помеѓу аортниот лак и протезата беше зашиена со употреба на отворена техника. BioGlue (CroLife Inc, Kennesaw, Ga) се користеше на расечени аортни слоеви. Да се процени смртноста во болницата кај пациенти без аневризма на аортниот лак (дијаметар 80 години), кардиоген шок, вебфузија на еден или повеќе органи. Исто така 41
Влијанието на делумна или целосна замена на лакот врз периоперативната леталитет и последователните реинвенции беше испитано на ист начин. Користена е логистичка регресија за да се утврди влијанието на возраста (80 години 16 (8) 9 (6) 7 (16) 0,067 Маж 132 (67) 103 (67) 29 (66) 0,995 Клиничка презентација Уметност. Хипертензија 154 (78) 119 (78) 35 (80) 0,966 Претходни операции на срцето 8 (4) 3 (2) 5 (11) 0,019 Марфанов синдром 9 (5) 7 (5) 2 (5) 0,993 Бикуспидална аортна валвула 11 (6) 8 (5) 3 (7) 0,974 Кардиоген шок 20 (10) 15 (10) 5 (11) 0,985 Малперфузија на еден или повеќе органи 54 (27) 51 (33) 3 (7) 0,044 Коронарна веб-фузија 17 (9) 14 (9) 3 ( 7) 0,856 Церебрална вебфузија 25 (13) 25 (16) - - Илиофеморална веб-фузија 17 (9) 17 (11) - - Гастроинтестинална веб-фузија 11 (6) 11 (7) - - Вклучување на аортата во дисекцијата Супер-аортни садови Опаѓачка торакална аорта 78 (40) 116 (59) 78 (51) 116 (76) - - - - Абдоминална аорта Илијачни садови 92 (47) 58 (29) 92 (60) 58 (38) - - - - 44
Табела 2. Клиничка презентација во зависност од хируршката процедура Параметар Изолирана асцедентна замена (n = 102) Делумна замена на аортниот лак (n = 37) Комплетна замена на аортниот лак (n = 14) P-вредност Возраст (години) 58 (30; 85) 63 ( 44; 89) 53 (23; 84) 0,006 *> 80 години 4 (4) 4 (11) 1 (71) 0,224 Машко 74 (73) 21 (57) 8 (57) 0,108 Клиничка презентација Уметност. Хипертензија 75 ( 74) 31 (84) 13 (93) 0,159 Претходни операции на срцето 2 (2) 1 (3) 0 (0) 0,824 Марфанов синдром 5 (5) 2 (5) 0 (0) 0,686 Бикуспидална аортна валвула 4 (4) 3 ( 8) 1 (7) 0,584 Кардиоген шок 11 (11) 3 (8) 1 (7) 0,842 Малферфузија на еден или повеќе органи 35 (34) 14 (38) 2 (14) 0,263 Коронарна вебфузија 9 (9) 5 (14 ) 0 (0) 0,321 Церебрална малперфузија 17 (17) 6 (16) 2 (14) 0,974 Илиофеморална малперфузија 7 (7) 3 (8) 1 (7) 0,969 Гастроинтестинална малперфузија 10 (10) 5 (14) 2 (14) 0,765 Вклучување на аортата во дисекција Супра-аортни садови 58 (57) 17 (46) 3 (21) 0,035 Опаѓачка торакална аорта 80 (78 ) 27 (73) 9 (64) 0,459 Абдоминална аорта 64 (63) 21 (57) 7 (50) 0,587 садови на Илијак 38 (37) 14 (38) 6 (43) 0,921 * Споредба помеѓу полу-лак и целосна замена на лакот. 45
154 третирани пациенти (78%) страдале од артериска хипертензија, 20 пациенти (10%) биле во кардиоген шок предоперативно и осум (4%) претходно биле подложени на операција на асцендентната аорта. Шест пациенти (11%) презентирани со вродена бикуспидална аортна валвула и девет (5%) имале Марфанов синдром. Малферфузија на еден или повеќе органи се случи кај околу третина од сите пациенти (n = 54; 27%) (Слика 17). Распределба на клиничките карактеристики кај вкупната популација (N = 197) Малперфузија Операции на срцето во анамнеза Марфанов синдром Бикуспидална аортна валвула Кардиоген шок Уметност Хипертензија 0% 20% 40% 60% 80% 100% Сл. 17: Клиничка презентација кај вкупната популација. Во половина од третираните пациенти (n = 78; 51%) супра-аортни гранки исто така биле вклучени во дисекцијата. Кај 116 испитаници (76%) дисекцијата се шири во областа на торакалната опаѓачка аорта. Кај 92 пациенти (60%) дисекцијата достигнала во абдоминалната аорта и кај 58 (38%) дури и во илијачните садови. 46
При споредување на двете групи на пациенти, со и без вклучување на аортниот лак во дисекцијата, се покажа дека следниве резултати се статистички значајни: 1. Пациенти со дисекција во аортниот лак биле помлади од пациенти без дисекција во аортниот лак: 61 (50; 63) наспроти 69 (58; 75) години (p = 0,015) (слика 18); p = 0,015 Слика 18: Возраст на пациентот со акутна дисекција на аортата од типот А со и без дисекција да се протега во аортниот лак. 2. Пациенти со дисекција на аортен лак имале историја на поретка операција на срцето: 2% наспроти 11% (p = 0,019); 47
3. Пациентите со ширење на дисекцијата во аортниот лак имаа повисока инциденца на вебфузија на еден или повеќе органи (33% наспроти 7% (p = 0,044)) (Слика 19). 35% малперфузија во различни групи на пациенти (p = 0,044) 30% 33% 25% 27% 20% 15% 10% 5% 0% Сите пациенти Дисекција во аортниот лак Без дисекција во аортниот лак 7% Сл. 19: Малперфузија кај вкупната популација и кај зависноста од погодениот аортен пресек. 48