Тромботична тромбоцитопенична пурпура
Тромботична тромбоцитопенична пурпура или Синдром Московиц е ретка состојба на системот за згрутчување на крвта што предизвикува широка микроскопска тромбоза во крвните садови низ целото тело - тромботска микроангиопатија.
Повеќето случаи на болеста се јавуваат преку инхибиција на ензимот ADAMTS13, металопротект одговорен за расцепување на големи мултимери со фактор Вилебранд во помали единици.
Ретка форма на состојба е генетско наследство како ензимска дисфункција. Ако опстојуваат големи мултимери на фон Вилебранд факторот, постои тенденција зголемена коагулација. Црвените крвни клетки, кога минуваат низ микроскопски тромби, страдаат од механички стрес, оштетувајќи ги нивните мембрани и доведувајќи до интраваскуларна хемолиза и формирање на шистоцити. Намален проток на крв низ тромбоза и оштетување на клетките причини повреда на исхемичен орган.
Класично, тромботична тромбоцитопенична пурпура е индицирана во повеќето случаи невролошки симптоми како што се халуцинации, бизарно однесување, променет ментален статус, мозочни удари и главоболки, откажување на бубрезите, треска, тромбоцитопенија што доведува до пурпура или модринки и хемолитична анемија, жолтица. Поради висока смртност на нетретирана болест, претпоставената дијагноза се поставува дури и во присуство на хемолитична анемија и единечна тромбоцитопенија и се започнува со терапија.
Терапијата денес се базира на плазмафереза за да се намалат циркулирачките антитела против ADAMTS13 и да се наполни крвта со ензимот. Плазмаферезата е трансфузија на размена со отстранување на плазмата на пациентот со афереза и нејзино заменување со свежо донирана или криосупернативна клонирана плазма. Постапката треба да се повторува секој ден за да се елиминира инхибиторот и да се намалат симптомите. Ако борделот не е достапен, тоа е можно кисна свежа замрзната плазма. Плазмаферезата треба да се продолжи 1-8 недели додека не се нормализира хемоглобинот.
Иако пациентите со тромбоцитопенична пурпура можат да бидат многу болни со откажување на повеќе органи со миокардна исхемија, ренална инсуфициенција и невролошки симптоми, закрепнувањето може да биде комплетно по неколку недели од третманот во отсуство на миокарден инфаркт, мозочен удар или церебрална хеморагија.
Стапката на смртност е околу 95% за нелекувани случаи, но прогнозата е разумна, поволна за пациенти со идиопатска форма на болеста дијагностицирана и третирана рано со плазмафереза. Околу една третина од пациентите доживуваат епизода на пурпура ќе претрпи релапс во рок од 10 години од првиот напад. Секундарната форма на болеста има темна прогноза со висока смртност и покрај третманот.
Патогенеза и причини
Тромботична тромбоцитопенична пурпура е предизвикана од спонтана агрегација на тромбоцити и активирање на коагулацијата во малите крвни садови. Тромбоцитите се консумираат во процесот на коагулација и го врзуваат фибрин, крајниот производ на патот на коагулација. Овие комплекси на тромбоцити-фибрин формираат микротромби кои циркулираат во васкулатурата и предизвикуваат прекин на црвените крвни клетки со хемолиза.
Постојат две форми на тромботична тромбоцитопенична пурпура: идиопатска и споредно. Посебен случај е наследна форма на недостаток на ADAMSTS13 позната како синдром Апшо-Шулман.
Тромботична тромбоцитопенична пурпура може да влијае на кој било систем и орган, но оштетувањето на периферната крв, централниот нервен систем и бубрезите предизвикува клинички манифестации. Класичните хистолошки лезии се мали тромби во микроваскулатурата на органите. Овие тромби се состојат претежно од тромбоцити со малку фибрин и црвени крвни клетки во споредба со тромби секундарно на интраваскуларна коагулација. Последната причина за болеста е непозната.
Идиопатска форма
Секундарна форма
Се дијагностицира кога пациентот споменува карактеристики поврзани со пурпура. Опфаќа околу 40% од сите случаи на болеста.
Предиспонирачки фактори се:
- рак, трансплантација на коскена срцевина
- бременост, кинин лекови, тиклопидин, клопидрогел
- циклоспорин, митомицин, такролимус, интерферон-алфа
- ХИВ инфекција.
Синдром на Упшо-Шулман
Тоа е наследна форма на тромботична тромбоцитопенична пурпура како резултат на наследување на дефицит на ензимот ADAMTS13 со мутација. 10% од случаите на болеста се припишуваат на овој синдром.
знаци и симптоми
Еволуцијата на болеста
Нелекувана, оваа болест има стапка на смртност од 90%. Со размена на плазма, стапката на смртност се намалува на 10-20%. Акутните морбидитети вклучуваат исхемични настани како што се мозочен удар, миокарден инфаркт, аритмија, крварење и азотемија. Преживеаните генерално немаат долгорочни последици, освен резидуален невролошки дефицит во малцинство. Рецидивите се чести кај 13-36% од пациентите.
Дијагностички
Лабораториски студии:
- крвната слика може да покаже релативно високи или нормални леукоцити
- хемоглобинот е умерено низок
- бројот на тромбоцити варира од 20 000-50 000/микрол
- е откриена умерена периферна шистоцитоза, рано во еволуцијата на болеста не може да се забележат шистоцити
- Протромбинското време и делумно активираниот тромбопластин се нормални или малку покачени
- Д-димерите укажуваат на фибринолиза и активирање на тромбин
- фибриноген е нормален или висок
- овие тестови се корисни за разликување на тромбоцитопенична пурпура од интраваскуларна коагулација
- бубрежна проценка на креатинин
- млечна дехидрогеназа и билирубин укажуваат на степен на хемолиза
- Кумбсовиот тест директно го одредува присуството на антитела и црвени крвни клетки
- активноста на расцепување на ензимот фон Вилебранд ADAMTS13 помага во дијагностицирањето.
Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве состојби: дисеминирана интраваскуларна коагулација, малигна хипертензија, имунолошка тромбоцитопенична пурпура.
Третман
Терапија со избор е плазмафереза со свежа замрзната плазма. Замена со нормален солен раствор и албумин не е индицирана. Кога плазмаферезата не е веднаш достапна едноставна инфузија во плазма може да се изведува сè додека не се пренесе во единица со високи перформанси. Обично најмалку 5 плазмафереза се изведува во првите 10 дена. Постапката е добро толерирана, иако некои пациенти може да страдаат хипотензија и алергиски реакции.
Критериумите за целосен одговор на плазмаферезата вклучуваат:
- исчезнување на невролошки симптоми
- нормализација на хемоглобин, број на тромбоцити, ЛДХ и билирубин
- нормализација на креатинин.
кортикостероиди се администрираат на овие пациенти. Употребата на аспирин и дипиридамол денес повеќе не е индицирана. Тие се ефикасни во благи случаи и како адјуванти кога плазмаферезата не успее. Комбинацијата на преднизон и азатиоприн Корисен е кај пациенти со релапси поради неговите ефекти врз мултимери и антитела.
Алкалоиди на Винкристин и Винка
Тие се користат како хемотерапија и се корисни кај огноотпорни пациенти. Тие се корисни во огноотпорни случаи, но ефектите на овие лекови не се импресивни, особено кога плазмаферезата не успее. Тие обично не се препорачуваат. Трансфузија на тромбоцити треба да се избегнува ако нема крварење опасно по живот.
Антитромбоцитни агенси
Тие се користат како терапевтски адјуванти и го зголемуваат ризикот од крварење, но не се од корист да се користат самостојно. Тие го зголемуваат ризикот од крварење.