Универзитетска болница во Улм
1 Универзитетски улмски болнички центар за интерна медицина Клиника за интерна медицина Јас медицински директор: проф. Д-р. медицински Томас Соферлејн Важноста на косиот тек на жолчниот канал кај холедохолитијазата во клиничкиот тек и терапијата Дисертација за добивање на докторат по медицина од Медицинскиот факултет на Универзитетот Улм претставена од Регина Груш од Вајзенхорн 2012
2 Вршител на должноста декан: проф. Томас Вирт 1. репортер: проф. Хасан Кулаксиз 2. Известувач: проф. Д-р на Дорис Хене-Брунс:
3 Содржина Список на кратенки. III 1. Вовед Холелитијаза преглед Епидемиологија Етиологија и патогенеза Дијагноза и терапија Ембриогенеза, анатомија и варијанти на билијарен систем Цел на работата Пациенти и методи Пациенти Предуслови за спроведување на студијата Етичко мислење Колективен пациент Имплементација на ERCP Аквизиција на податоците Оценка на податоците Споредба на контролната група Карактеристики на групата Наоди Лабораториски параметри во клиничкиот тек Споредба во однос на статусот на жолчното кесе Карактеристики на пациентот Холецистектомија Клинички наоди Лабораториски параметри во клиничкиот тек Дискусија Население на пациенти и податоци Споредба на подгрупите Повторување и изгледи Слабости на студијата Заклучок Резиме I
4 6. Библиографија Додаток Придружно писмо Прашалник Признание CV II
5 Список на кратенки АЛТ аланин аминотрансфераза АП алкална фосфатаза АСА Американско здружение на анестезиолози Резултати на АСП аспарат аминотрансфераза Били гести Вкупен индекс на телесна маса на билирубин БМИ CCL холецистолитијаза ЦДЛ холедохолитијаза CHE холецистектомија ЦРП Ц-реактивен протеин ЕПТ ендоскопска папилотомија ЕРЦП ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија и др. и други (лат. et alii) ГБ жолчен меур GGT γ-глутамил трансфераза клиника. клинички круг лапароскопска MRCP холангиопанкреатографија со магнетна резонанца n број на синдром на коси жолчни канали на ОГС ОП операција ПТЦ перкутана трансхепатична холангиографија СТА стандардна девијација УДЦ урсодеоксихолична киселина наспроти време по состојба после III
9 1. Вовед Сл. 1: Слика на холангиопанкреатографија со магнетна резонанца на кос жолчен канал со тродимензионална реконструкција (Сл. 1 беше providedубезно обезбеден од проф. Кулаксиз) Интервентна постапка е терапевтски агенс по избор [31, 78]. Сепак, закрепнувањето на каменот може да биде тешко ако пациентот е над 65 години, ја сменил анатомијата поради гастректомија, дуоденален дивертикулум или силно закривен дистален агол на холедох [43, 52]. Панкреатитис, крварење, перфорација, холангитис и болка се некои од раните компликации. Ако ендоскопската терапија не успее, ПТЦ може да се користи како алтернатива [42, 81, 107, 119]. Сепак, оваа постапка се користи релативно ретко, бидејќи има поголема стапка на компликации од ERCP со ЕПТ и наместо тоа често се наведува хируршка процедура [31, 58]. 4-ти
13 1. Воведување на локализација кај заедничкиот жолчен канал доведува до промени во жолчниот канал [84, 88]. Атрезија на жолчните канали е оклузија на екстра- или интрахепатични жолчни канали, што доведува до жолтица и неповратно оштетување на црниот дроб како резултат на таложење на жолчката. И генетските фактори и прекумерната воспалителна реакција може да бидат причина [39, 49]. Вродена агенезија на жолчното кесе со проширен жолчен канал или ЦДЛ често станува забележлива само по 40-та година од животот. Обично се дијагностицира како секундарно откритие и е поврзано со понатамошни малформации на билијарниот систем [38]. Холедохалните цисти исто така можат да го променат обликот на жолчниот канал и на тој начин предиспонираат за CDL. Како по правило, ова е вродено зголемување на билијарниот тракт, кое обично се манифестира во детството [91, 117]. Многу морфолошки варијанти секако остануваат асимптоматски и затоа остануваат незабележани. Само во некои случаи, болестите кои бараат третман се манифестираат како резултат на дисрегулаторни неуспеси или секундарни механички пречки. Дали дијагностицираната ЦДЛ е резултат на анатомска варијанта или примарната состојба само ретко може да се диференцира [38]. 8-ми
14 1. Вовед 1.3 Цел на работата Заедничкиот жолчен канал одговара приближно на права линија која редовно отстапува надесно кога се спушта кон дуоденумот [62, 112]. Набationsудувањата за време на ERCP откриле форма на варијанта на жолчниот канал со забележливо хоризонтален и проширен пресек (слика 2). Целта на оваа докторска теза беше да се испитаат карактеристиките и клиничкиот тек на овој нов ентитет на жолчните канали, синдромот на коси жолчни канали, дали присуството на OGS предиспонира за повторен CDL и холангитис, до кој степен тоа влијае на изводливоста на ERCP и какви последици има за својот носител. Друга цел беше да се открие кај кои пациенти и како се појавува овој нов ентитет и дали станува збор за вродена или стекната абнормалност. Сл. 2: Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографска слика на кос жолчен канал (Слика 2 е providedубезно обезбедена од проф. Кулаксиз) 9
20 2. Пациентите и методите на сегашната работа применети на нумерички вредности над 10, на пример, за споредување на главните дијагнози или симптоми. Точниот тест Фишер е тест за значење за независност во табела за вонредни состојби и одговара во неговата област на примена на тестот со четири полиња или тестот за чи-квадрат. Се користеше за нумерички вредности 10. Тестот Ман и Витни У се базира на тестот за сума на ранг Вилкоксон за независни примероци. Се користи за споредување на два примерока за значителна разлика во големината на измерените вредности, на пр. Б. квантитативна карактеристика, како што се возраста или лабораториските вредности. Средствата, стандардните отстапувања, просеците, максимумите и минимумите, бројот и процентот на фреквенции се пресметуваат описно. Резултатите беа презентирани во табели и дијаграми. Освен ако не е поинаку наведено, средната вредност е дадена во табели и графики. Резултатите беа графички презентирани во форма на графички прикази и графикони со графикони, а исто така беа извршени со употреба на Microsoft Excel (верзија). 15-ти
27 3. Резултати Времето помеѓу два ERCP е снимено за пациенти кои морале да бидат подложени на ERCP неколку пати. Во контролната група тоа беше во просек 37,1 месеци, додека во групата ОГС беше само 21,3 месеци (Таб. 7). Таб. 7: Без ERCP време (во месеци) Споредба на пациенти во контролната група (контрола) со пациенти со синдром на опатен жолчен канал (OGS) на Универзитетската болница во Улм со ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) во период од n = број, STA = стандардна девијација ( * 3) = У-тест според контролата на Ман и Витни со OGS p-вредност n време без ERCP (во месеци) значи ± СТА медијана 37,1 ± 33, 3 ± 29,7 7,8 0,279 (* 3) главни дијагнози и инцидентни наоди во ERCP Критериум за вклучување за вклучување во студијата беше утврдувањето на CDL во ERCP. Покрај оваа главна дијагноза, во некои случаи може да се добијат понатамошни наоди од ERCP, кои се прикажани на слика 7. Значително похроничен панкреатит и билијарни фистули може да се забележат во групата ОГС со p = 0,035 и p = 0,029. 22-ри
28 3. Резултати Главни дијагнози и наоди во фреквенциите на ERCP (%), 8 40,8 40,8 29,8 18,316,5 * * 6, 9 4,9 0 Дијагнози Контролни OGS Сл. 7: Главни дијагнози во времето на ERCP споредба на пациенти во контролната група (контрола) со пациенти со коси синдром на жолчен канал (OGS) на Универзитетската болница Улм со ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) во периодот на (контрола: 104 пациенти, OGS: 103 пациенти) * = значителни вредности со p 29 3 Така, резултатите беа забележани значително почесто во групата ОГС отколку во контролната група (p = 0,003). Билиодигестивна анастомоза беше извршена само кај 4 пациенти во групата ОГС. Табела 8: Абдоминални операции во текот на изминатите 20 години Споредба на пациенти во контролната група (контрола) со пациенти со синдром на обличен жолчен канал (OGS) во Универзитетската болница Улм со ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) во период од n = број (* 1) = хи - Тест на квадрат (* 2) = Контрола на Фишеровиот тест OGS p-вредност n Ревизија на заеднички жолчен канал 2 (1,9%) 11 (10,7%) 0,010 (* 2) делумна ресекција на дебелото црево 5 (4,8%) 5 (4,9%) %) 1 (* 2) гастректомија 0 3 (2,9%) 0,121 (* 2) билиодигестивна анастомоза 0 4 (3,8%) 0,060 (* 2) нефректомија 1 (1,0%) 1 (1,0%) ) 1 (* 2) Апендектомија 5 (4,8%) 0 0,060 (* 2) Без операција 87 (83,7%) 75 (72,8%) 0,059 (* 1) 24
36 АСТ: аспартат аминотрансфераза (У/л) 3-ти резултат 3 месеци, 096 пред 1-12 недели, ERCP 3-7 дена, денови, 092 ERCP ден, 293 по 1 ERCP 1 ден, ден, ден, денови, Недели, 488 3 месеци, 027 СТАР: аланин аминотрансфераза (У/л) 3 месеци, 687 пред 1-12 недела, ERCP 3-7 дена, денови, 003 ERCP ден, 009 по 1 ERCP 1 ден, ден, ден, Денови, недели, 012 3 месеци, 836 CRP: Ц-реактивен протеин (mg/l) 3 месеци 18,8 15,8 0,472 пред 1-12 недела 64,5 39,8 0, ERCP 3-7 дена 67, 0 40,3 0, ден 53,9 39,0 0,668 ERCP ден 70,0 95,6 0,023 по 1-ви ERCP 1 ден 94,1 74,2 0, ден 95,7 102,7 0, ден 74, 6 59,3 0 0, денови 53,6 50,1 0, недели 28,8 41,7 0,457 3 месеци 13,3 28,3 0,488 Бројките го илустрираат текот на лабораториските параметри во текот на целиот набудуван период во Преглед Групата ОГС постојано покажуваше поголеми вредности за АП во споредба со контролната група. Значајни разлики беа пронајдени во временската точка 3 месеци и повеќе пред ERCP, на самиот ден на ERCP, на 2-ри ден и во период од 1-12 недели по ERCP. Текот на ГГТ беше скоро паралелен во обете групи во текот на снимениот период. Забележливо е дека групата OGS покажа значително повисоки вредности долго пред и по ERCP. 31
51 АСТ: аспартат аминотрансфераза (U/l) 3-ти резултати 3 месеци, 248 пред 1-12 недела, ERCP 3-7 дена, денови, 586 ERCP ден, 757 по 1 ERCP 1 ден, Ден, ден, денови, недели, 449 3 месеци, 029 СТАР: аланин аминотрансфераза (U/l) 3 месеци, 652 пред 1-12 недели, 66 1-ви ERCP 3-7 дена, денови, 009 ERCP ден, 192 по 1 ERCP 1 ден, ден, ден, денови, недели, 356 3 месеци, 476 CRP: Ц-реактивен протеин (mg/l) 3 месеци 22, 7 7,8 0,224 17,4 18,7 0,817 пред 1-12 недели 93,1 46, 9 0, ERCP 3-7 дена 63,8 16,1 0,76 74,4 63,6 0, денови 37, 2 33,5 0,444 67,1 53,9 0,946 ERCP ден 58,2 79,1 0,469 78,3 113,9 0,136 по 1 ERCP 1 ден 109,8 64 0,389 86,2 79,7 0, Ден 75,2 82,3 0, 4 110,8 0, ден 45,5 51,2 0,884 97,3 66,6 0, денови 49,2 51,4 0,926 55,8 64,3 0, недели 22 .8 31,1 0,594 32,2 54,3 0,536 3 месеци 8,3 15,5 0,389 15,1 49,2 0,277 46
52 3. Резултати Лабораториски вредности во споредба: АП АП (У/л) Контрола на време без МК Контрола со МБ ОГС без МБ ОГС со ГБ Сл. 20: Споредба на подгрупа на алкална фосфатаза (АП во У/л) во текот на болеста Споредба на пациентите во контролната група Gолчното кесе (контрола без МК) со пациенти во групата со коси синдром на жолчен канал без жолчно меур (ОГС без МК), како и споредба на пациенти во контролната група со жолчен меур (контрола со ГБ) со пациенти со синдром на коси жолчни канали со жолчен меур (ОГС со МК) на Универзитетската болница Улм со ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) во периодот на лабораториски вредности во споредба: GGT GGT (U/l) Контрола на времето без GB контрола со GB OGS без GB OGS со GB Сл. 21: Споредба на подгрупа γ-глутамил трансфераза (GGT во U/ј) Во текот на болеста, споредба на пациентите во контролната група без жолчен меур (контрола без ГБ) со пациентите во групата со синдром на коси жолчни канали без жолчен меур (OGS без GB), како и споредба на пациентите од контролната група со жолчен меур (контрола со GB) со пациентите со синдром на коси жолчни канали со жолчен меур (OGS со GB) на Универзитетската болница во Улм со ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) во периодот од
55 3. Резултати Резултатите од споредбата на подгрупите покажаа едвај значителни разлики во целина. Кога беа споредени подгрупите без GB, почестите лапароскопски CHE беа пронајдени во контролите без GB, додека OGS без GB имаше значително поконвенционални CHE. Повремено, лабораториските вредности v. а значителни разлики помеѓу AST и ALT. Кога се споредуваат подгрупите со GB, може да се најде малку поголемо значење. Многу постарите пациенти биле во групата OGS, за што исто така биле потребни повеќе ERCP. Контролата со GB страдаше значително почесто од CCL и гадење или повраќање кои беа истовремено со CDL отколку подгрупата OGS со GB. Откако беше извршен CHE, пациентите во контролата со GB, за разлика од подгрупата OGS со GB, во голема мерка беа ослободени од симптоми. При разгледување на лабораториските вредности, пронајдени се само неколку значајни разлики, v. а препознајте на АП, ГГТ и тотален билирубин. 50
65 4. Дискусија за со constвездието на холестаза при разгледување на лабораториските вредности. Статусот на жолчното кесе се чини дека игра подредена улога во новиот субјект OGS под студија. 60
77 6. Библиографија 115. Yang M H, Chen T H, Wang S E, Tsai Y F, Su C H, Wu C W, Lui W Y, Shyr Y M: Биохемиски предвидувачи за отсуство на заеднички камења во жолчните канали кај пациенти подложени на лапароскопска холецистектомија. Surg Endosc, 22: (2008) 116. Yoo E H, Lee S Y: Преваленцата и факторите на ризик за жолчни камења. Clin Chem Lab Med, 47: (2009) 117. Yu J, Turner M A, Fulcher A S, Halvorsen R A: Вродени аномалии и нормални варијанти на панкреатикобилијарен тракт и панкреас кај возрасни: дел 1, Билијарен тракт. AJR Am J Roentgenol, 187: (2006) 118. Zhang W J, Li J M, Wu G Z, Luo K L, Dong Z T: Фактори на ризик што влијаат на конверзија кај пациенти подложени на лапароскопска холецистектомија. ANZ J Surg, 78: (2008) 119. Zorger N, Manke C, Lenhart M, Volk M, Link J, Feuerbach S: [Перкутана транспапиларна екстракција на билијарни калкули за симптоматска холедохолитијаза по неуспешен ендоскопски третман]. Рофо: Напредок во Х-зраци и нуклеарна медицина, 173: 92-96 (2001) 72