Вести во етиопатогенезата на синдромот на хроничен замор Романски весник за психијатрија

Апстракт

Заморот, заедно со треска, вознемиреност и депресија, е еден од најчестите симптоми во медицинската пракса, без оглед на специјалитетот на кој припаѓа одредена состојба.

ГРАНИЦА НА ДИЈАГНОСТИЧКИОТ КОНЦЕПТ И КРИТЕРИУМИТЕ

Синдромот на хроничен замор привлече внимание само кај јавноста и научните истражувања во последните две децении. Оваа состојба на постојан замор првично беше опишана како синдром поврзан со некои вирусни инфекции, конкретно како манифестација на реактивирање на инфекција со вирусот Епштејн-Бар (Тоби и сор., 1982; Двобој и сор., 1984; onesонс и сор. ., 1985; Штраус и сор., 1985). Последователно, оваа етиолошка претпоставка не може да се потврди (Бухвалд и сор., 1987; Холмс и сор., 1987; Хелингер и сор., 1988). Недостатокот на унитарни клинички критериуми за дефинирање на синдромот, како и етиолошката сигурност ги натера Центрите за контрола и превенција на болести на САД (ЦДЦ) да спонзорираат студија за редефинирање на синдромот на клиничка основа. Така, состојбата беше наречена „синдром на хроничен замор“ (СПЦ), а дијагностичките критериуми, развиени од Холмс, беа дефинирани на следниов начин (Холмс и сор., 1988):

КРИТЕРИУМИ ЗА ДЕФИНИЦИЈА ЗА
ХРОНИЧЕН СИНДРОМ НА ЗАСТАВА
(Холмс, Каплан, Ганц и сор., 1988)

Случај на синдром на хроничен замор мора да исполнува:
• главни критериуми: - 1 и 2;
• помали критериуми:
- 6 или повеќе од 11 критериуми на симптоми и 2 или повеќе од 3 соматски критериуми;
- 8 или повеќе од 11 критериуми на симптоми.

1. Постојан замор или релапс без историја на слични симптоми. Одморете се во кревет без резултат. Доволно сериозно за да се намали нивото на дневна активност под 50% од преморбидното ниво. Времетраење од најмалку 6 месеци.

2. Исклучување на други медицински или психијатриски состојби кои можат да предизвикаат слични симптоми.

1. Ниска треска (37,6-38,6 ° C) или треска;
2. Болки во грлото;
3. Болна цервикална или аксиларна лимфаденопатија;
4. Необјаснета генерализирана мускулна слабост;
5. Мускулна непријатност или мијалгија;
6. Продолжен замор (> 24 часа) по толерирани вежби во преморбидниот период;
7. Генерализирана главоболка неодамна инсталирана;
8. Неспецифични артралгии без оток или црвенило на зглобовите;
9. Невропсихолошки полнења/едно или повеќе од следново: фотофобија, лизгање, прекумерна раздразливост, конфузија, потешкотии во размислувањето, неможност за концентрација, депресија;
10. Нарушен сон (хиперсомнија или несоница);
11. Акутен развој на комплекс на симптоми (за неколку часа до неколку дена).

(Медицински документирано во најмалку два наврати, разделени со најмалку еден месец)

1. Субфебрил (37,6-38,6 ° C орален, 37,8-38,8 ° C ректален);
2. Не-ексудативен фарингитис;
3. Опиплива или цврста задна или предна цервикална лимфаденопатија или аксиларна аденопатија.

Во 1994 година, Американскиот центар за контрола и превенција на болести (USCDCP) се обиде да добие нова, посоодветна дефиниција за овој синдром:

АКТУЕЛНИ КРИТЕРИУМИ ЗА ДЕФИНИРАЕ НА СИНДРОМОТ НА ХРОНИЧНА УМОРБА
(USCDCP, 1994)

Присуство на состојба на постојан или периодичен замор, кој се карактеризира со:

1. Ново или дефинирано деби;
2. Не е поинаку објаснето по клиничка проценка;
3. Не е резултат на прекумерно вежбање;
4. Не се подобрува значително со одмор;
5. Произведува значително намалување на претходното ниво на професионално-социјална активност.

Покрај тоа, присуство на најмалку 4 од следниве симптоми:

1. Суштинско оштетување на неодамнешната меморија и концентрација;
2. Болки во грлото;
3. Цервикална или аксиларна лимфаденопатија;
4. Болки во мускулите;
5. Полиартикуларна болка без знаци на артритис;
6. Главоболка (модифицирана според видот и сериозноста);
7. Немирен сон;
8. Непријателност после вежбање која трае повеќе од 24 часа.

Четирите или повеќе симптоми мора да траат и се повторуваат повеќе од 6 месеци и не смеат да претходеле на појавата на симптомот на замор (Фукуда и сор., 1994).

Нема лабораториски тестови или процедури за сликање кои овозможуваат позитивна дијагноза на СПЦ, но таквите тестови треба да се користат за да се исклучат други дијагностички можности.

Дефиницијата од 1994 година ги идентификува следниве услови за исклучување на дијагнозата на СПЦ:

1. секоја активна медицинска состојба што може да го објасни присуството на хроничен замор, вклучително и несакани ефекти на одредени лекови;
2. секоја претходно дијагностицирана медицинска состојба чијашто резолуција не е докажана;
3. какво било минато или сегашно дијагностицирање на голема депресија со психотични или меланхолични карактеристики, биполарно афективно нарушување, шизофренија, заблуда, деменција, анорексија или булимија нервоза;
4. злоупотреба на супстанции до две години по појавата на замор и во секое време после тоа;
5. патолошка дебелина, дефинирана со индекс на телесна маса од најмалку 45.

Дијагнозата на СПЦ е дозволена кај пациенти со различни состојби:

1. медицински состојби првенствено дефинирани со субјективни обвиненија или за кои не постои потврда со лабораториски тестови, како што се фибромијалгија, нарушувања на соматоформот, непсихотична или немеланхолична депресија, повеќе хемиска чувствителност;
2. состојби за кои е познато дека вклучуваат симптом на замор, но за кои е добиено соодветен третман, на пример, хипотироидизам третиран соодветно со третман на супституција, потврден со нормалната вредност на TSH;
3. Медицински состојби за кои се знае дека се замор и други симптоми, како што е Лајмска болест, ако пациентот добил соодветна фармаколошка терапија пред развој на хронични симптоми.

Како што може да се види од критериумите за дефинирање и исклучување на СПЦ, линиите на разграничување на овој синдром од други нарушувања, психијатриски (депресија) или соматски функционални (фибромијалгија) сè уште не се јасно подготвени. Голем број на етиопатогени хипотези за СПЦ продолжуваат да ја разгледуваат неговата врска со депресивно заболување.

Синдром на депресија и хронична уморност

Различни студии ја истакнуваат високата стапка на депресивна болест помеѓу 15 и 54% кај пациенти со синдром на хроничен замор, а многу неодамнешните студии покажуваат дека когнитивно оштетување кај синдромот на хроничен замор постои дури и во отсуство на постоење или коморбидитет на психијатриски нарушувања. Овие откритија укажуваат на тоа дека психијатриските нарушувања не можат да бидат одговорни за синдромот на хроничен замор (Брајан, 2000).

Беше направен обид за детализирање на односот депресија-СПЦ во четири алтернативни модели:

НЕВРАСТЕНИЈА И СИНДРОМ
НА ХРОНИЧНА ОБОЗАЛНОСТ

Неврастенијата е уште еден патолошки ентитет кој има многу заедничко со СПЦ, без сомнение некои етиопатогени елементи. Опишан од M.орџ М. Бирд во 1869 година како состојба на постојан замор, присутна кај луѓе кои работат прекумерно интелектуално на сметка на вежбање, неврастенијата асоцира на некои психички симптоми присутни во СПЦ (замор, концентрација и нарушувања на спиењето), но не на соматски (болка во мускулите, зглобовите, лимфаденопатија, фарингеална болка, итн.). Тековна етиопатогена хипотеза кај неврастенија, имено исцрпување, поради хроничен стрес, кај некои невротрансмитери на мозокот, е валидно етиопатогено објаснување во СПЦ, во кое неколку студии откриле хипокортизолизам, присутна во други состојби поврзани со хроничен стрес - фибромијалгија, ревматоиден артритис, разни соматоформни нарушувања (Хајм, Елерт, Хелхамер, 2000).

Тековните трендови во етиопатогенезата на СПЦ се да се индивидуализира како ентитет различен од другите сродни психопатолошки нарушувања, како придружна состојба, покрај тоа што влијае на неврокогнитивните функции и квалитетот на спиењето и соматските симптоми како што се повторливи фарингеални болки, болки во мускулите, артритис и малаксаност по вежбање. Некои пациенти опишуваат инфективен почеток, но врската помеѓу инфекциите и СПЦ останува неизвесна. Тековните истражувања ја истакнуваат активирањето на имунолошкиот систем, повеќе нивоа на измени на хипоталамо-хипофизата оска и вклучување на други делови на ЦНС, како и промени во метаболизмот на мускулите.

Според некои автори, само отсуството на прецизна каузалност предизвикува СПЦ да се потцени и да се нарече неврастенија или маскирана депресија.

Следното се главните тековни етиопатогени хипотези во СПЦ:
СПЦ (синдром на хроничен замор) е состојба на вирусна етиологија?

СПЦ првично беше опишан како заразна болест. Постоењето на постојана вирусна активност со улога во одржувањето на СПЦ долго време се тврди (Левин, 1996). Присуството на СПЦ во значителен процент (15%) ветерани од Заливската војна го покрена и прашањето за вклучување на заразен фактор во овој вид на состојба (Кипен, 1999) Исто така, имуноактивирањето на Т-лимфоцитите присутни во СОЦ е протолкувано како индиректен доказ за вклучување на вирусна инфекција во етиологијата на овој синдром (Хасан, 1998).

Повеќето тековни студии не го потврдуваат присуството на инфективен агенс, вирусен или невирусен, во СПЦ:

Нема докази за присуство на HHV6 (хуман херпес вирус), HHV7, EBV (вирус Ебштајн-Бар) и цитомегаловируси на мононуклеарни, ниту на антиHHV6, antiEBV антитела (Валас, Нателсон, Гауз, Хеј, 1999). EBV или HHV не би биле вклучени во СПЦ (Бел, 1994). Вирусите Борна не би биле вклучени во СПЦ (невротропски вирус) (Евенгард, 1999).

Некои студии наведуваат можно вклучување на ЕБВ и/или цитомегаловируси во СПЦ (Хана, Врубел, Пекарек, Чех, 1996), како и можна реактивација/репликација на ЕБВ во СПЦ (Глејзер, Киколт-Гласер, 1999).
Тоа е имунолошка дисфункција од потеклото на СПЦ?

Различни првични студии (Холмс, 1987) покажаа покачено ниво на разни антивирусни антитела (анти ЕБВ, цитомегаловирус, итн.). Направени се обиди да се толкуваат овие резултати како неспецифичен поликлонален одговор на Б-лимфоцитите, но студиите за дозирање на вкупните количини на IgG, IgA и IgM не беа во можност да ја потврдат оваа хипотеза (Manu, 1998). Така, не беше пронајдена разлика помеѓу СПЦ и контролната група во однос на Иг подкласите (Нателсон, Елис, 1995). Исто така, една студија покажала намалување на IgG 1 и IgG 3 во SOC, но само како епифеномен на составот на групата (Natelson, 1998). Во иста смисла, администрацијата на Иг во инфузија не ги подобрува симптомите на СПЦ (Волмер-Кона, 1998).

Би имало вклучување на C3 и C4 фракциите на комплементот во SOC. Така, компаративна студија на две групи, со замор на СПЦ и замор на не СОЦ, покажува дека С3 или Ц4 добро дискриминира замор на СПЦ и неСОС како врзување на протеинот А, Раџи-клетка (Нателсон, Елис, Браојан, Делука, Тап 1995).
Постои имуноактивирање на Т-лимфоцитите во СПЦ?

Претходните студии покажаа имунолошка активација на Т-лимфоцитите, и ова активирање може да се толкува како индиректен доказ за вклучување на вирусна инфекција во СПЦ (Хасан, 1998). Неодамнешните резултати се хетерогени, контрадикторни и тешко да се протолкуваат на унитарен начин. Така, hangанг (1999) покажува зголемување на Т-клетките само во една група на воени ветерани на СПЦ, а не во друга група на СПЦ (hangанг, 1999). Буноус и Молсон во октомври 1999 година обезбедуваат индиректни докази за поддршка на хипотезата за активирање на лимфоцитите, потенцирајќи намалување на глутатион достапен за мускулите, глутатион што би бил зафатен со конкуренција за активирање на имунолошкиот систем на лимфоцитите. Намалениот глутатион достапен за мускулите би бил делумно одговорен за замор на мускулите и болка.

Вклучувањето на TNF-алфа (проинфламаторно цитокин), кое е зголемено во SOC во споредба со контролната група, е потврдено во неколку неодамнешни студии (hangанг, 1999; Гупта, 1998; Мос, 1999).

НК клетки (природен убиец): постојат неколку студии кои потврдуваат намалување на НК клетките во СПЦ (hangанг, ouоу, 1999; Види, Цимох, 1998; Вајтсајд, 1998), но и други резултати кои не наоѓаат значителна разлика во бројот на НК-клетки помеѓу групата СПЦ и контролната група (Моул, Нисенбаум, 1997).

Постојат контрадикторни и хетерогени податоци во врска со вклученоста на различни типови Т-клетки. Би имало намалување на ЦД4 и ЦД45РА (Ману, 1998), зголемување на ЦД 38 (маркер за активирање) по Баркер, 1994 година, но незначителна разлика во ЦД38. во други студии (Штраус, 1993). Некои студии покажаа намалување на CD5, CD8 и CD11a (Види, 1998) и намалување на CD11 на изразување на CD8 (Swanink, 1997). Исто така, постои намалување на пролиферативниот одговор на лимфоцитите во СПЦ на фитохемаглутинин, конкавалин А и стафилококна ентеротоксин (Страус, 1993).
Постојат значителни ендокрини промени во СПЦ?

Во СПЦ, има намалување на активноста на хипоталамо-хипофизата-кортикоадреналната оска, различно од она што се случува во голема депресија и блиску до фибромијалгија, а оваа хипоактивност се должи на оштетување на серотонергичното пренесување (Демитрак, Крофорд, 1998).

Навистина, ослободувањето на ACTH со посредство на 5-HT1a кај пациенти со СОЦ (по орална администрација на ипсапирон 20 mg) е намалено, но не и ослободувањето на кортизол (Динан, Маџид, 1996).

Оваа хипоактивност би се рефлектирала во надбубрежниот кортекс преку хипокортизолизам, вообичаена за СПЦ и други состојби поврзани со хроничен стрес (фибромијалгија, ревматоиден артритис, астма) (Хајм, 2000).

Постои низок одговор на кортизол и ACTH при администрација на егзогена CRH во SOC без други ментални нарушувања, за разлика од SOC во комбинација со други ментални нарушувања, каде што има нормален одговор на кортизол и низок ACTH (Scott, Medbak, 1998). Би имало хипофункција на ЦРХ во СПЦ, како кај атипични депресивни синдроми (со хиперсомнија, хиперфагија, астенија) и тоа би било поврзано со дефицит на анорексоген невропептид за будење (Gold, Licinio, 1995). CRH хипофункција би фаворизирала појава на воспалителни состојби и би била одговорна за атипична депресија поврзана со воспалителни феномени/нарушувања, како и за SOC (Gold, 1995).

Аргинин вазопресин (AVP) е исто така засегнат во СПЦ (Конти, Питони, 1998), бидејќи AVP се лачи заедно за оската HPA (заедно со CRH) (Yatham, Morehouse, 1998). Забележан е низок базален AVP и зголемена вкупна вода во организмот кај синдромот на поствирален замор (Bakheit, Behan, 1994).

Серотонин: Во врска со вклучувањето на серотонин во SOC, резултатите се контрадикторни. Зголемената реакција на пролактин на буспирон во СПЦ може да се должи на зголемената чувствителност на постсинаптичките 5-HT1A рецептори (Стерцл, Замразил, 1996).

Според некои студии, ќе има невротрансмисија од 5ХТ зголемена во СПЦ (и намалена во депресија) (Клир, Бирн, 1998 - на 10 пациенти), додека други студии негираат вклучување на 5ХТ во овој синдром (Јатам, Морехаус, 1995 година - на 11 пациенти) пациенти).

Исто така, би имало и регулација на 5HT рецепторите при поствирален замор (Bakheit, Behan, 1992).

Оштетување на хипоталамусните функции:

Постои деноноќна дисритмија помеѓу централната телесна температура и секрецијата на мелатонин, што може да биде причина за продолжување на заморот (Вилијамс, Пирмохамед, Малолетни, Вотерхаус, 1996). Промена на ритамот на спиење-будење преку ноќна работа го имитира хипофизата-надбубрежната реакција на ЦРХ во СПЦ (Лис, Четингтон, 1994).

Во однос на половите хормони, постојат студии кои покажуваат дефицит во активноста на ендогени андрогени во СПЦ (Ален, Беарн, 1996). Исто така, би имало дисфункција на јајниците со континуирано производство на естроген/ановулаторни циклуси, како и намалена имуномодулаторна ефикасност на прогестерон (губење на ендокрино влијание врз базенот на неутрофили, губење на корелација помеѓу нивото на неутрофили предизвикано од стрес и нивото на прогестерон) (Харлоу, Синорело, 1998).

Неодамнешните студии покажаа нормална функција на тироидната жлезда во СПЦ (Хамилос, Нутер, 1998).

Што се однесува до вклучувањето на ендогени опиоиди, активирањето на HPA-оската со посредство на налоксон е ослабена во SOC, што ја прави хипотеза за прекумерна инхибиција на опиоидите како објаснување за HPA нарушувањето во SOC неверојатно (Scott, Burnett, 1998).
Постои оштетување на метаболизмот на мускулите во СПЦ?

Неодамнешните студии покажуваат намалување на ослободувањето на кислород во мускулите во СПЦ. Намалувањето на ослободувањето на кислород ќе го намали оксидативниот метаболизам и замор на мускулите (Мек Кали, 1999).

Во СПЦ постои имунолошка активација која троши глутатион лимфоцити. Следствено, помалата достапност на глутатион за мускулни влакна ќе биде причина за замор на СОЦ и болка во мускулите (Bounous, 1999).
Постојат невролошки промени во СПЦ?

Неодамнешните студии (Гордон, 1999) покажуваат промена на моторните кортикални потенцијали во СОЦ, како и продолжување на времето на реакција во задачите за откривање на целите и во задачите за краткорочно меморирање.

Студија за снимање со магнетна резонанца покажува повеќе абнормалности во подгрупата на СОЦ без други психијатриски нарушувања наведени на оската I, во споредба со СПЦ со психијатриски нарушувања на оската I и групата на здрави субјекти кои седат. Овие абнормалности се од типот на ниски хиперинтензитети, прошарани во субкортикалната бела материја, поизразени во фронталниот лобус. Може да се заклучи важноста на групно раслојување на СПЦ (Ланге, 1999) и во зависност од овие критериуми за сликање.
Други разни етиопатогени асоцијации

Труење со јаглерод моноксид е наведено и во етиопатогенезата на СПЦ (Кнобелох и acksексон, 1999 година, доказ за почеста дијагноза на СПЦ, депресија и грип во семејства хронично изложени на СО), улогата на ортостатска хипотензија и синдром на ортостатска тахикардија (Стјуарт, 1999 г. ), улогата на дефицит на пиридоксин во етиопатогенезата на овој синдром (Heap, 1999).

Неодамнешните физиолошки студии сугерираат дека рефлекс на назален замор поврзан со атавистичкиот рефлекс на нуркање може да бил вклучен во СПЦ. Според оваа хипотеза, овој рефлекс на замор во носот ќе произведе исцрпувачки замор што ќе му овозможи на индивидуалното време да се опорави пред повторно да се соочи со непријателска средина (Каплан и Садок, 2000).

Мноштвото постоечки студии, како и полиморфизмот на резултатите, го прават СПЦ проблематичен ентитет, хетероген синдром, кој вклучува интеракција на биолошки системи, што одговара на широка категорија на пациенти, чии симптоми и индивидуални серолошки профили зависат од малку факторизирани фактори денес. би бил почеток на болеста и индивидуален генетски профил (Kakumanu, Yeager, Craig, 1999). Многу автори сметаат дека најдоброто обележување на концептот на синдром на хроничен замор е како хетероген синдром со непозната етиологија што произлегува од мешање на психијатриски, инфективни, невроендокрини и имунолошки фактори (Брајан, 2000).

Сепак, етиопатогенезата на СПЦ може целосно да се разбере во светло на двојно тело-психичко, психосоматски инспирирано зачнување (Евенгард, 1999).