Вести во примитивна билијарна цироза (холангитис); Списание Галенус
Клиника Регина Марија, Букурешт
Ги разгледавме најновите информации за етиологија, дијагноза, прогноза и третман на примарна билијарна цироза, состојба со големо влијание врз квалитетот на животот и преживувањето на пациентите.
Клучни зборови: билијарна цироза, алкална фосфатаза, серумски билирубин
Јас ги сумирав и концентрирав најновите информации во врска со етиологијата, дијагнозата, прогнозата и третманот на примарна билијарна цироза, болест со големо влијание врз квалитетот на животот и врз преживувањето на пациентите.
Клучни зборови: билијарна цироза, алкална фосфатаза, серумски билирубин
Примитивна билијарна цироза е хронично, прогресивно, автоимуно заболување на црниот дроб 1. Можните фактори поврзани со почетокот и продолжувањето на повредата на жолчните канали се генетски, еколошки и имунолошки. Болеста се карактеризира со лезии на интерлобуларниот и септалниот жолчен канал³ што доведува до акумулација на жолчката и токсините (холестаза) и со текот на времето до уништување на ткивото на црниот дроб, фиброза и цироза.
Тоа е ретка состојба, која погодува околу еден од 3-4000 луѓе, често помеѓу четвртата и шестата деценија од животот. Има тенденција да биде почеста кај женките 6 (односот жена-маж = 9: 1). Роднините на пациентите од I степен имаат 500 пати зголемување на преваленцата во споредба со општата популација. Поврзаноста на болеста со HLA DR8 и HLA DPB1¹ хаплотипови е прикажана кај некои популации. Бидејќи цирозата е напредна фаза на болеста, беше одлучено да се користи името примарен или примитивен билијарен холангитис 9 од септември 2015 година.
Карактеристичните клинички карактеристики вклучуваат: астенија, пруритус 5, истовремени автоимуни заболувања 10 (како Сјогренов синдром, ревматоиден артритис), ксантоми и ксантелазми 2 (во доцните фази, околу 10% од случаите). Пациентите исто така може да се жалат на непријатност во десниот хипохондриум, и објективно да се најде хепатомегалија и кожна хиперпигментација кај четвртина од нив, спленомегалија, жолтица, ксерофталмија и ксеростомија (синдром на сика) (50-75%). Курсот може да се движи од асимптоматска и полека прогресивна болест до симптоматска и брзо развивачка болест. Главниот симптом е астенија, која влијае приближно. 80% од пациентите, пруритусот е втор симптом по фреквенција и сериозност (20-70%). Во фаза на цироза се присутни карактеристични манифестации и компликации (жолтица, периферен едем, асцит, хепатална енцефалопатија, варијатлно крварење) 5 .
Параклинички, слики и хистопатолошки аспекти
Параклинички, покачени нивоа на трансаминази, гамаглутамил трансфераза (GGT) и алкална фосфатаза се јавуваат рано во текот на болеста, додека нивото на билирубин во серумот ќе се зголеми во доцните фази 1. Вредностите на имуноглобулините од типот ИгМ и серумскиот холестерол се обично високи. Исто така, може да се зголемат нивоата на церулоплазмин, серумски жолчни киселини и седиментација на еритроцити. Ултразвук на стомакот, томографија или холангиоРМН овозможуваат исклучување на билијарна опструкција, а биопсијата на црниот дроб ќе ја потврди дијагнозата. Остеодеензитометријата открива намалување на густината на коските 2. Хистопатолошки, постои уништување на интерлобуларните жолчни канали, воспалителен лимфоцитен инфилтрат и епителиоидни грануломи, со еволуција во 4 фази 8: портална, перипортална, септална и билијарна цироза. Фаза I се карактеризира со портално воспаление, абнормалности на жолчните канали или и двете; фаза II, со перипортална фиброза со или без перипортално воспаление или изразено зголемување на порталните трактати со новоформирани ограничувачки плочи, очигледно недопрени; III фаза се манифестира со фиброза на септумот со активен воспалителен септички, пауцицелуларен или обете; фаза IV се карактеризира со присуство на нодули и различен степен на воспаление.
Повеќето пациенти имаат антимитохондријални антитела (над 90%) насочени против ензим автоантиген 4 (комплекс митохондријален пируват дехидрогеназа PDC-E2). Неодамнешните студии опишуваат генетска предиспозиција која вклучува полиморфизам во гените IL12A и IL12RB2, генот што го кодира ЦД 101 и други геномски региони вклучени во регулирањето на цитокините 4. Етиолошката улога на грам негативна бактерија 11 - Novosphingobium aromaticivorans - докажано е и со молекуларна мимика, со вкрстена реакција помеѓу самопротеините на бактериите и митохондриите. Можно инкриминирани фактори на животната средина се пушењето и естрогените од контрацептивни средства.
Антимитохондријалните антитела можат да бидат присутни во почетната фаза на болеста без лезии на жолчните канали и без холестаза 4. Последователно, се забележуваат лабораториски промени во еволуцијата што ја преведуваат холестазата, пациентот е сè уште асимптоматски и во напредната фаза се појавуваат симптоми на астенија и пруритус. Во зависност од видот на антимитохондријалните антитела, опишани се четири категории на болести 3: тип А, карактеризиран со М9-позитивни анти-М9 антитела; тип Б, анти-М9 и/или анти-М2 антитела позитивни на ELISA; тип Ц, со анти-М2, М4-позитивни и/или анти-М8-позитивни антитела; тип Д, со анти-М2, М4-позитивни и/или анти-м8-позитивни антитела на ELISA и анализа на фиксација на комплемент. Видовите А и Б имаат подобра прогноза во споредба со типовите Ц и Д.
Тековниот третман овозможува подобрување на симптоматологијата и квалитетот на животот без лекување на болеста. Урсодеоксихоличната киселина е најшироко користена, овозможува подобрување на тестовите на црниот дроб и ја намалува холестазата, со минимален симптоматски ефект и сомнително прогностичко подобрување. Метотрексат предизвикува биохемиско и евентуално хистолошко подобрување. Во некои студии, кортикостероидите покажаа клиничко, биохемиско и хистолошко подобрување.
Менаџментот на пруритус 14 се состои од: емолиенти, локални агенси (камфор, ментол), антихистаминици, лекови од прва линија, кои издвојуваат жолчни соли (холестипол, холестирамин, колесевелам), втора линија (рифампицин), опиоидни антагонисти од трета линија орално - налтрексон, налмефен или станозол - дериват на стероиди) и последна линија (инхибитори на повторното внесување на серотонин - сертралин). Нерешливиот пруритус може да има корист од плазмафереза или трансплантација.
Астенија, замор може да се бори со одржување на постојана умерена физичка активност, администрација на модафинил 13 (100-200 мг) и евентуално метотрексат кај пациенти со тешки форми, како и исклучување или третман на други можни причини за астенија (анемија, хипотироидизам, депресија, нарушувања на спиењето, хипотензија секундарна на прекумерни дози на антихипертензиви). Дополнување на витамини растворливи во масти е потребно кај пациенти со покачени нивоа на билирубин во серумот поради слаба апсорпција.
Третманот со ацетист на оцетиколна киселина 15, 5 и 10 mg фарнезоиден рецептор, беше поврзан со подобрување на преживувањето без трансплантација во споредба со плацебо. Стапките на преживување на 7 и 10 години под третман со UDCA (урсодеоксихолична киселина) беа 80% и 78,7%, соодветно.
Прогноза и еволуција
Поволните долгорочни ефекти на UDCA 14 се забележани кај пациенти со почетна болест и кај оние со биохемиски одговор, оценети по 1 година од третманот. Се дефинира како ниво на серумски билирубин ≤ 1 mg/dl, алкална фосфатаза (AF) x 3 x горната граница на нормалата и AST 2x горната граница на нормалата (критериуми Париз 2008 година) или како намалување од најмалку 40% или нормализација серумска алкална фосфатаза (критериуми на Барселона 16 2006 година). Другите модели за проценка на одговорот на третманот вклучуваат критериуми Ротердам 16 2009 година (нормализирање на серумскиот албумин и билирубин ако едниот или обајцата првично биле ненормални или нормализирање на еден ако и двајцата првично биле ненормални) и критериумите во Торонто 2010 алкална 67 1,67 x горната граница на нормалата по 2 години третман со UDCA). Париските критериуми обновени во 2011 година вклучуваат: FA ≤ 1,5 x горна граница на нормалата, AST ≤ 1,5 x горната граница на нормалата и серумски билирубин ≤ 1 mg/dl по 1 година третман со UDCA.
Присуството на антинуклеарни антитела gp210 7, anti gp62 или антицентромер 7 се чини дека е поврзано со намалено преживување. Пациентите со висок резултат на АПРИ имаа понизок општ и бесплатен опстанок на трансплантацијата. Главниот прогностички фактор се чини дека е билирубин во серумот, со вредност над 2 mg-dl асоцирана со средно преживување од 4 години. 40-70% од првичните асимптоматски пациенти стануваат симптоматски во рок од 5-7 години, а просечното преживување кај симптоматските пациенти е околу 7,5 години. Средното преживување на асимптоматските пациенти е околу 16 години. После трансплантацијата, максималниот ризик од повторна појава е 18% на 5 години и може да достигне 30% на 10 години 12 .
Следењето на 3 пациенти со ЦБП според упатствата на ААСЛД вклучува: тестови на црн дроб на 3-6 месеци, функционални тестови на тироидната жлезда годишно, дензитометрија на секои 2-4 години, годишно мерење на серумските нивоа на витамини растворливи во масти (А, Д, К) кај пациенти со билирубин серум над 2 mg/dl, горна дигестивна ендоскопија на секои 1-3 години кај пациенти со цироза или резултат Мајо над 4,1, соодветно абдоминален ултразвук и доза на алфа-фетопротеин на секои 6 месеци кај пациенти познати или осомничени за цироза.
1. Медспејк - м-р Николаос Т Прзопулос - „Примарен билијарен холангитис“.
2. Кери Е.Ј. и др., Лансет 2015; 386: 1565-1575.
3. Poupon R (2010). "Примарна билијарна цироза: ажурирање од 2010 година". J. Хепатол. 52 (5): 745-58.дои: 10.1016/ј.хеп.2009 г.11.027. PMID 20347176 .
4. Хиршфилд ГМ, Гершвин МЕ (јануари 2013 година). "Имунобиологијата и патофизиологијата на примарната билијарна цироза". Годишен преглед на патологија 8: 303-30. двајца: 10.1146/анурев-Патол-020712-164014 . PMID 23347352 .
6. Boonstra K, Beuers U, Ponsioen CY (2012). „Епидемиологија на примарен склерозирачки холангитис и примарна билијарна цироза: систематски преглед“. J. Хепатол. 56 (5): 1181– двајца: 10.1016/ј.Јеп.2011.10.025 . PMID 22245904 .
7. Накамура М, Кондо Х, Мори Т, Комори А, Мацујама М, Ито М, и др. (Јануари 2007 година) „Анти-gp210 и антицентромерни антитела се различни фактори на ризик за прогресија на примарната билијарна цироза“. Хепатологија 45 (1): 118–27. двајца: 10.1002/хеп.21472 . PMID 17187436 .
8. Наканума Ј, Цунејама К, Сасаки М, Харада К (август 2000 година). „Уништување на жолчните канали при примарна билијарна цироза“. Најдобра практика и истражување на Балиер. Клиничка гастроентерологија 14 (4): 549-70. двајца: 10.1053/бега.2000.0103 . PMID 10976014 .
9. Фондација ПБЦ (Велика Британија). "Соопштение за јавноста за промена на името на PBC". Преземено на 8 јули 2015 година.
10. Floreani A, Franceschet I, Cazzagon N (август 2014 година). „Примарна билијарна цироза: преклопувања со други автоимуни нарушувања“. Семинари по заболување на црниот дроб 34 (3): 352-60. двајца: 10.1055/с-0034-1383734 . PMID 25057958 .
11. Каплан М.М. (ноември 2004 година). "Новосфингобиум ароматикоранс: потенцијален иницијатор на примарна билијарна цироза". Американскиот журнал за гастроентерологија 99 (11): 2147–9. двајца: 10.1111/ј.1572-0241.2004 година.41121.х . PMID 15554995 .
12. Канеко Ј, Сугавара Ј, Тамура С, Аоки Т, Хасегава К, Јамашики Н, и др. (Јануари 2012 година) „Долгорочен исход на трансплантација на жив донатор на црн дроб за примарна билијарна цироза“. Трансплантација Интернешнл 25 (1): 7-12. двајца: 10.1111/j.1432-2277.2011.01336.x . PMID 21923804 .
13. Јан Ган С, од Јонгх М, Каплан М.М. (октомври 2009 година). „Модафинил во третманот на изнемоштен замор кај примарна билијарна цироза: клиничко искуство“. Дигестивни болести и науки 54 (10): 2242-6. двајца: 10.1007/s10620-008-0613-3 . PMID 19082890 година .
14. EASL.J Хепатол. 2009 година; 51: 237-267.
15. Harms MH et. Ал, Ј Хепатол. 2016 година: 64. Апстракт SAT-352.
16. Кумаги Т и сор. Am J Gastroenterol. 2010; 105: 2186-2194.