Водечки симптом повраќање - Коренот на целото зло - Клиника - Преку медицина
Ако пациентот се појави со повраќање, на лекар понекогаш му е потребен детективски инстинкт. Бидејќи потеклото на ова „зло“ не може да се најде само во стомакот: зад него може да стојат и ендокрини, срцеви или психијатриски болести. Ние ќе ви објасниме како можете да водите сметка за џунглата на „дијагностицирање на повраќање“.
Сл. 2: Ова застрашувачко чудовиште не произлезе од научно-фантастичен филм, туку „само“ орда од E. coli. Милиони од овие грам-негативни бактерии ги колонизираат нашите црева и ни помагаат на пр. B. при варење. Некои видови Ешерихија коли исто така можат да не погодат силно по стомакот. B. ентеро-хеморагичниот подвид (EHEC) предизвикува сериозен гастроентеритис. Фотографија: АРС
Ова е точно како што го замисли Лина: Денес е првиот ден од нејзиното клиничко пракса во внатрешната болница за итни случаи. Веднаш штом ги запозна своите колеги, вратата се отвора и службата за брза помош ги доведува првите пациенти. Само пет минути подоцна, дежурниот лекар, др. Матејко сам во кабина за пациенти. Тој не ја прашува долго време дали има доверба во анамнезата и клиничкиот преглед, туку едноставно вели: „Човекот доаѓа со повраќање. Откриј што има! “Потоа тој го турка листот за снимање во нејзината рака.
Ретки звуци во долниот дел на стомакот
Пред Лина е постар, дебел човек, за кој се проценува дека има 75 години. Тој е блед, не кажува ниту еден збор и ги држи очите затворени. Пациентот лежи толку мирно, така што Лина се наоѓа како го гледа неговото дишење за да се осигура дека тој е сè уште жив. Сопругата на пациентот седи до каучот. Без да праша Лина, таа само babубопише веднаш: „Пред три дена тој сечеше дрвја во градината, а сега ... Погледни! Повеќе не прави ништо! “
Лина забележува дека земањето медицинска историја на странец е многу лесно: Сè што треба да стори е да ги слуша жалбите на сопругата. Ова продолжува неконтролирано: „Завчера тој беше толку чуден. Тој не сакаше да јаде и имаше болка во стомакот. Тука во долниот дел на стомакот! ”Theената покажува на областа на сопствениот мочен меур. „И, вчера болката одеднаш исчезна и сè што направи беше да поврати. Прво неколку остатоци, а потоа само жолчка. И од утрово тој е парализиран. Тој не зборува ништо и не прави ништо “.
Лина ја прашува сопругата дали нејзиниот сопруг има други болести и треба да пие лекови. Така дознава дека тој има некои хронични болести: Тој страда од епилепсија, артериска хипертензија и дијабетес тип 2. Покрај тоа, тој има пароксизмална атријална фибрилација, ПАД и хронична бубрежна слабост. И срцето не оди заедно со тоа, вели сопругата.
Покрај лековите за дијабетес, епилепсија и атријална фибрилација, пациентот зема диуретичен торасемид од јамка, таблети калиум и дигиталис за подготовка на дигитоксин. Лина се сеќава на курсот по фарма: Предозирањето со дигитоксин може да предизвика повраќање. Но, променетите електролити или шеќерот во крвта исто така може да бидат објаснување .
Сега доаѓа д-р. Додаде Матејко. Тој бргу го разгледува пациентот и нивниот список на лекови. Потоа, тој ја тера медицинската сестра да направи тест за шеќер во крвта и извлекува крв од пациентот. Во прилог на вообичаената палета за итни случаи како Крвна слика, електролити, параметри на воспаление, вредности на црниот дроб и бубрезите тој го преминува нивото на дигитоксин.
Сега Лина може да го прегледа пациентот: тој е сомнолентен, но може да се разбуди од стимуланси на болка. Тој нема менингизам. За време на аускултацијата, срцето е тивко, нормално-фреквентно и аритмично со позната атријална фибрилација. Белите дробови се рамномерно проветрени. На Абдоменот е напнат со нежност низ сите квадранти. Нема отпори и нема одбрана очигледна. Но Звуците на дебелото црево се ретки. Температурата е 35,6 ° C, крвниот притисок 130/70 mmHg.
Воздух околу црниот дроб: сомневање за перфорација
„Шеќерот во крвта е само 40 mg/dl“, ја слуша Лина медицинската сестра. Таа веќе донесе со себе раствор на гликоза, кој веднаш го закачи на човекот. Но, Лина е скептична дали хипогликемијата може да ги активира симптомите. Д-р Слично на тоа гледа и Матејко: „Нискиот шеќер во крвта сигурно не ја објаснува неговата состојба, а повраќањето не. Хипогликемијата е повеќе израз на процес на конзумирање глукоза “.
Додека Лина ги снима своите откритија, пациентот е повикан на абдоминален рендген во лева странична положба, што д-р. Матејко се пријави. „Реткиот звук на дебелото црево може да биде а Упатување на субилеус биде. Напнатиот стомак сугерира перитонитска иритација “, објаснува лекарот.
Во овој момент, лабораториските вредности се исто така подготвени: пациентот има еден Леукоцитоза, а значително зголемен CRP, зголемена алкална фосфатаза и гама-ГТ, значително зголемен креатинин и хипогликемија. Нивото на дигитоксин е под терапевтскиот опсег. Дури и пред 75-годишниот старец да се врати од рентген, радиологот јавува во собата за итни случаи. Д-р Матејко го вклучува звучникот на телефонот за да може и Лина да го слушне разговорот.
„Внесувањето е извртено и дебелото црево е многу зашеметено, но може да биде перихепатичен слободен воздух е “, објаснува докторот за Х-зраци. „Сè уште не ја гледам целосната слика на илеус, но веќе можам да ги видам индивидуалните нивоа на тенкото црево. Поради слободниот воздух, препорачувам еден КТ на стомакот.„Парчињата за дијагностички загатки полека се спојуваат. Лина повторно поминува низ анамнезата: Со постариот човек, сè започна со болка во карлицата, која подоцна исчезна. Потоа повраќаше неколку пати, а за два дена неговата состојба се влошуваше и се влошуваше.
Сл. 1: КТ-сликите на стомакот на 75-годишен маж покажуваат јасни докази за перфориран сигмоиден дивертикулитис. Темните области околу црниот дроб се слободен воздух, што докажува дека шупливиот орган мора да биде перфориран. Фотографија: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira
Причината за ова откритие може да се види во областа на сигмоидот. Задебелениот цревен wallид со воздушни џебови (стрела) и дивертикулите сугерираат перфориран дивертикулитис. Фотографија: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira
Д-р Матејко продолжува: „Може да биде а перфориран сигмоиден дивертикулитис биде. По перфорацијата, болката исчезна. Перитонитната иритација, субилеусот и воспалителната реакција можат да бидат одговорни за повраќањето. “Она што лекарите се сомневаат дека е клинички потврдено во Компјутерска томографија. Сликите на КТ покажуваат Слободен воздух во стомакот и знаци на дивертикулитис во дисталниот сигмоиден колон со соседните воздушни џебови (слика 1).
„Сега што?“, Прашува Лина. „Сега е редот на хирургот!“, Одговара Д-р. Матејко. Тој се насмевнува и крева раменици. За него како интернист, случајот е завршен. Пациентот ќе има а Ресекција на сигма изведени. Два дена подоцна, Лина ја чита патолошката проценка на хируршкиот препарат: „Сигмар ресетира со стеноза и изразена дивертикулоза со гноен-деструктивен дивертикулитис и фибрино-гноен перитонитис со перфорација“.
Владетел на замолчени рефлекс: центар за повраќање
Абдоминални нарушувања како Гастроентеритис или дивертикулитис се класични причини за повраќање на главниот симптом. Физиолошката цел на повраќање е да се ослободи од опасните материи во цревата. Овој процес се нарекува Центар за повраќање во мозочното стебло контролирана, на која припаѓаат делови од форматиониот ретикуларис, областа пострема и јадрото тракус солитериус. На пример, ако бактериските токсини влегуваат во крвта преку цревата, центарот за повраќање ги регистрира овие супстанции преку хеморецептори во крвта Површина пострема.
Следува еден комплексна вегетативна реакција со потење, бледило, гадење и плунка. Потоа, дополнително закопчување предизвикува повраќање на пациентот. За жал, централната локација на центарот за повраќање имплицира дека овој рефлекс се активира дури и во процеси во кои нема токсини во цревата и затоа повраќањето е физиолошки бескорисно. Овие вклучуваат промени во органите како што се срцето, мозокот или органот на рамнотежа.
На пример помали тумори на мозокот или изложеност на зрачење на мозокот подигнете го интракранијалниот притисок доволно за да го активирате центарот за повраќање. Во крајна линија е дека овие „далечни“ причини за повраќање создаваат огромен спектар на диференцијални дијагнози за кои треба да се размислува кога се работи со овој симптом (табела, лево).
Пештера: атипични причини
До крајот на нејзината прва недела во собата за итни случаи, Лина веќе се смести многу добро. Така што младиот колега не се чувствува недоволно оспорен, д-р. Матејко имаше уште една предизвикувачка задача доцна во петокот попладне: требаше да се грижи за двајца млади пациенти во исто време кои штотуку беа примени во собата за итни случаи од страна на нивните општи лекари: Г-дин Веил има 45 години и спортист, г-ѓа Меиер има 30 години и мајка на едно дете . Двајцата пациенти доаѓаат со повраќање.
Лина спонтано открива дека г-дин Вејл изгледа клинички многу поболен од г-ѓа Мејер и прво му приоѓа. На лизгачката индукција, таа гласи: „Повраќање. Нејасни промени на EKG. За појаснување. ”Г-дин Вејл е атлетски човек во нормална состојба на исхрана. Изгледа бледо и зборува малку. Постојано имаше болки во грбот, но никој не можеше да открие зошто. Тој тренира полумаратон.
Пред пет дена се засили зависен од здив болка во грбот за време на вежбање имал Денес се чувствува слаб, не може да тренира воопшто од вчера и поврати неколку пати. Денес не можеше да јаде ништо. За време на прегледот, Лина не забележала ништо сериозно - особено стомакот бил нормален. Таа ја прошири својата анамнеза и дознава дека таткото на пациентот починал од срцев удар на млада возраст и дека пациентот пуши многу и покрај неговата физичка активност.
Лина ја прашува медицинската сестра да напише EKG. Таа гледа синусен ритам со пулс од 82 отчукувања во минута. Покрај тоа, тој ги препознава Т-негативите и укажува на ST-слегнување во водите II, III, aVF и V4-V6. Таа му го покажува EKG на Др. Матејко. Вториот се намурти и ја замолува медицинската сестра брзо да направи тест за тропонин. Минути подоцна резултатот е таму: Тој е многу позитивен!
За вас зборуваат болките во грбот, повраќањето, намалената изведба и промените на EKG Миокарден инфаркт на не-ST елевација (NSTEMI). Д-р Матејко на дежурниот кардиолог. Оваа коронарна ангиографија го прави г-дин Вејл истиот ден. Откритието е изненадувачко: 45-годишникот има сериозно заболување на коронарната артерија во кое се вклучени сите три коронарни садови - откритие кое бара бајпас-операција.
Досаден симптом, пријатна дијагноза
Лина е ослабена. Толку млад и срцев удар? Со соодветна претпазливост, таа сега му приоѓа на случајот на 30-годишната г-ѓа Мејер, која се појавува со повраќање и оттогаш двапати повраќала во собата за итни случаи. Лина ја натера жената да напише EKG веднаш. Резултатот е целосно незабележителен. Понатамошната анамнеза покажува дека младата жена повраќа и се чувствува болно од завчера - особено наутро откако станала. мигрена да и биде познат. Таа исто така еднаш повратила за време на напад на мигрена. Овој пат, сепак, е поинаку: Таа нема главоболка, нема фотофобија и, пред сè, симптомите не поминуваат откако ќе спијат.
Во лабораторијата, која во меѓувреме е завршена, Лина не гледа ништо возбудливо, само мала хипонатремија од 132 mmol/l и мала хипокалемија од 3,4 mmol/l. CRP е минимално зголемен со 1 mg/dl, во спротивно лабораторијата е нормална. „Може ли ова оскудно зголемување на електролитите да биде причина за повраќање?“, Го прашува приправникот, без навистина да верува во тоа. „Секако не!“, Одговара Д-р. Матејко. „На Хипонатремија и хипопотасемија повеќе се резултат на повраќање - како израз на губење на сол во крвта. “Иако хипонатремијата многу добро може да предизвика повраќање, серумскиот натриум тогаш ќе биде многу помал.
Д-р Матејко пакосно гледа во Лина: „Само помисли на тоа: млада жена, веќе има дете, постојано се чувствува лошо, повраќа, инаку нема опипливи поплаки. Што ќе има таа? “Паѓа како скали од очите на приправникот. Веднаш таа оди кај пациентот да разговара со неа за Веројатност за дијагностицирање на бременоста да дискутира. Малку подоцна, д-р. Матејко додаде и го објави резултатот од лабораторискиот тест: „Тоа β-HCG, Оној што претходно го пријавив е скоро 16.000 IU/l и затоа е далеку над нормалниот опсег. “Двајцата лекари ја упатуваат младата дама на гинеколошка клиника.
Причини и дијагноза на повраќање
| разум | Револуционерни откритија | Зачувување на дијагнозата |
| абдоминално-гастроинтестинални | ||
| гастроентеритис | Медицинска историја и клиника | Откривање на патоген во столицата (слика 4) |
| горно гастроинтестинално крварење | Тегла столица, крв или. Руптура на хематом | Езофаго-гастро-дуоденоскопија |
| Рак на желудник | Медицинска историја и клиника | Гастроскопија, биопсии (слика 6) |
| Илеус/субилеус | Историја и клинички карактеристики: запек, дифузен абд. Болка, повраќање | Сонографија на дебелото црево, стоечки исправен стомак или LSL, КТ стомак |
| акутен абдомен/перитонитис (на пример, поради слепо црево, слика 5) | Медицинска историја и клинички преглед, знаци на воспаление во лабораторија | Бесплатен воздух во Rö-абдоменот додека стоите или LSL, CT-абдомен и сонографија за да ја побарате причината |
| Холециститис | Клиника: болка десно Горниот дел на стомакот, знаци на воспаление во лабораторијата, зголемување на параметрите на холестаза | Абдоминална сонографија, КТ стомак |
| Панкреатитис | клинички преглед: болка во епигастриумот, зрачи до грбот во форма на ремен | Липаза, знаци на воспаление и бели крвни клетки зголемени; Абдоминална сонографија, КТ стомак |
| Панкреас прибл | Историја и клиничка слика: губење на тежината, безболна жолтица | Лабораторија: знаци на холестаза, зголемена липаза; Абдоминална сонографија, КТ стомак, пункција на туморот |
| Дивертикулум/стеноза на хранопроводот | Дисфагија, регургитација на остатоци од храна (особено со прослави) | Езофагоскопија или ластовичка на хранопровод |
| Ахалазија | Дисфагија | Езофагоскопија или ластовичка, манометрија |
| метаболичко-ендокрини | ||
| Бременост | Недостасува менструација | Лабораторија: β-HCG; Сонографија (слика 3) |
| Уремија | Анурија, олигурија, сиво-жолта боја на кожата, намалена будност | Лабораторија: параметри на задржување на бубрезите, зголемена уреа |
| Кетоацидоза | Медицинска историја, шеќер во крвта, алкохол во крвта | метаболна ацидоза; Урина: кетон |
| Кома хепатикум | Анамнеза и клинички карактеристики: жолтица, хепатална енцефалопатија | Лабораторија: ниво на амонијак во крвта; Абдоминална сонографија |
| Хипонатремија | Непријатност се зголемува полека, земајќи диуретици | Лабораторија: серумско ниво на натриум |
| Интоксикација со лекови | Анамнеза: временска Поврзување со голтање | Лабораторија: ниво на лекови |
Анамнеза и клинички карактеристики: Болки во горниот дел на стомакот и градниот кош, вегетативни симптоми, ризик од CHD
| невролошки | ||
| зголемен интракранијален притисок | недостаток на гадење, мозочна траума | КТ на черепот, дно |
| мигрена | Главоболка, фотофобија | само преку анамнеза и клиника |
| Ишемија на малиот мозок/мозочно стебло | ненадеен почеток на вртоглавица, атаксија, дизартрија, нестабилен одење | КТ и МРИ на черепот, МР ангиозно |
| менингитис | Намалена будност, менингизам; Параметрите на воспаление се зголемија | Пункција на CSF |
| психијатриски | ||
| булимија | само-предизвикано повраќање, психосоцијална историја | психијатриска евалуација |
| функционална Повраќај | долга анамнеза, нема соматска причина, психолошки абнормалности | психијатриска евалуација |
| други | ||
| Мениерова болест | Вертиго, тинитус, хипакузија | ENT испитување |
| Вестибуларен невронитис | Историја на инфекција, нистагмус на фокусната страна | ENT испитување |
| Зрачење болест | Compалбите полека се зголемуваат | анамнези |
| Напад на глауком | фронтална главоболка, тврда сијалица | офталмолошка проценка |
Сл. 3: Истражувачите се сомневаат дека брзиот пораст на β-HCG до 12-та недела од бременоста е одговорен за повраќање во рана бременост. Фото: Рјух
Сл. 4: Заедно со ротавирусите, многу заразни норовируси се најчестите патогени на вирусен гастроентеритис. Фото: Хамфри
Сл. 6: Повеќето карцином на желудник доведува до повраќање само во напредна фаза. Во Германија инциденцата опаѓа со години. Фото: Ед Отман