Вообичаени абортуси
Вообичаени абортуси
Дијагностика и терапија
Абортусите вообичаени не се вообичаени, но играат важна улога во пракса поради високото ниво на страдање на паровите. Често засегнатите бараат рана дијагностика или дијагностички процедури и терапии кои не се многу корисни, за кои прочитале на Интернет. Во следното, се прави обид да се презентираат препораките на меѓународните општества и да се извлече практична, разумна препорака.
Мајкл Фон Волф
Табела 1:
Препораки од водечките специјализирани здруженија за дијагностицирање на потенцијални причини за повторени рани абортуси
Дијагностика од кој број на абортуси? Фактори на епидемиологија и начин на живот
Анатомски фактори
Европско друштво за човечка репродукција и ембриологија (ESHRE), 2006 година (16) ■ ≥ 3 рани абортуси по ред
до 20-та недела од бременоста анамнеза: ■ возраст на пациентот? ■ Висок БМИ? Analysis Анализа на семејно стебло ■ Голема потрошувачка на алкохол,
Никотин, кофеин? ■ Апсорпција на жива, олово,
органски растворувачи? Без препорака
Ендокрини фактори Тромбофилни фактори
■ Гликоза и.С. Analysis Анализа на функцијата на тироидната жлезда Нема препорака
■ Кариотипизација на двајцата родители по 2 абортуси
■ Антифосфолипидни антитела (антикоагулантен лупус, антикардиолипински антитела)
Кралски колеџ за акушери и гинеколози (RCOG), 2011 (15)
Early ≥ 3 рани абортуси по ред
Историјат: ■ Возраст на пациентот? ■ Висок БМИ? ■ Голема потрошувачка на алкохол?
■ Сонографија ■ Ако наодите се нејасни: хистероскопија,
евентуално лапароскопија, 3Д сонографија ■ Нема јасна препорака
за определување на TSH и дијагноза на PCO mut Мутација на фактор V Лајден mut Мутација на протромбин (фактор II) ote Протеин S ■ Кариотипизација на материјалот за абортус
од 3-тиот абортус ■ кариотипизација на двајцата родители ако
неурамнотежена структурна хромозомска абнормалност во материјалот за абортус - антифосфолипидни антитела (антикоагулантен лупус, антикардиолипински антитела, анти-β2 гликопротеински антитела) концентрација> 40 g/l или> 99-ти перцентил (пештера: голема варијабилност меѓу лабораториите) Без препорака
Различни препораки на професионалните здруженија Оваа несигурност е изразена во разликите во многу препораки на меѓународните професионални друштва, на пример, оние на Европското здружение за гинеколошка ендокринологија и репродуктивна медицина (ESHRE) и оние на Кралскиот колеџ за акушери и гинеколози (RCOG) во табела 1 и табела Прикажани се 2. Од гледна точка на авторот, овие препораки имаат само ограничена помош во секојдневната пракса заради нивната дивергенција и ограничувањето на чисто фактори засновани на докази. Наместо тоа, препораките треба да се спојат во една препорака релевантна за практиката, која исто така вклучува фактори чија релевантност сè уште не е докажана во студиите, но врз основа на општата логика, веројатно разјаснета и со малку напор
може да се третира со разумен сооднос на ризик и корист. Резултатот од таквото спојување е прикажан во Табела 3.
За секојдневно вежбање, понекогаш различните препораки на стручните здруженија треба да бидат интегрирани и преточени во секојдневна пракса. Во продолжение, накратко се презентирани и критички испитани основите на препораките во врска со индивидуалните потенцијални причини за абортус.
Фактори на животниот стил Потрошувачката на никотин била поврзана со зголемена стапка на спорадични абортуси во минатото. Сепак, неодамнешните студии не беа во можност јасно да ја демонстрираат оваа врска (2). Спротивно на тоа, алкохолот е ембриотоксичен и се чини дека се консумира со units 5 единици неделно
Табела 2:
Препораки од водечките специјализирани здруженија за третман на потенцијални причини за повторени рани абортуси
Терапија на фактори на животен стил
Терапија на анатомски фактори Терапија на ендокрини фактори
Европско друштво за човечка репродукција и ембриологија (ESHRE), 2006 (16) ■ Диета ■ Намалување на алкохол, никотин
и кофеин Без препорака subst Замена на прогестерон за
идиопатски абортуси
Терапија за тромбофилија ■ Аспирин и/или мала молекуларна тежина
■ Фолна киселина за хиперхомоцистинемија
Терапија на автоимуни фактори
■ Интравенски имуноглобулин за секундарни, идиопатски абортуси
Терапија на психолошки фактори ■ „Нежна грижа за enderубов“
Кралски колеџ за акушери и гинеколози (RCOG), 2011 (15)
Без препорака
■ Нема јасна хируршка препорака Нема препорака (не се очекуваат резултати од повеќецентрична студија [www.medscinet.net/promise]) ■ Хепарин (Ниво 3 *)
■ Генетско советување (шанса за породување со спонтано зачнување повисоко отколку со ИВФ со скрининг пред имплантација) (Ниво 2 *)
■ Антифосфолипиден синдром: Ниска доза на аспирин и хепарин (Ниво 1 *); (Без намалување на коскената маса со хепарин [Ниво 2 *]) За време на бременоста со APS: висок ризик од абортус, прееклампсија, ран абортус и застој во растот (Ниво 2 *)
Без препорака
* Ниво на доказ: Ниво 1: мета-анализа; Ниво 2: високо квалитетни студии за контрола на случаи или кохортни студии; Ниво 3: серија на случаи
(1 единица = 1 чаша вино [10 кл] или две чаши пиво [25 кл]) доведуваат до зголемена стапка на спорадични абортуси (3). Истото може да се примени на потрошувачката на кафе со 5 375 mg кофеин на ден (= приближно 5 чаши на ден; 1 чаша = 40-120 mg кофеин) (2). Ретроспективните студии утврдија врска помеѓу дебелината и спорадичните и вообичаени абортуси. Според една студија, ризикот од абортус се зголемува за фактор 1.3 со БМИ> 30 (4). Во случај на вообичаени абортуси, ризикот од повторен абортус кај жени со БМИ од 30 беше околу 50% (5). Нејасно е дали дебелината како таква или дали синдромот на полицистични јајници (PCOS) поврзан со дебелината е причина за зголемениот ризик.
Докажано е влијанието на алкохолот врз веројатноста за абортус, но не и кај никотинот, а кофеинот е под знак прашалник.
Генетски причини Во 2-5% од паровите со вообичаени абортуси, еден од партнерите има избалансирана структурна хромозомска аномалија. Потомците на ова
Паровите имаат зголемен ризик од неурамнотежена хромозомска абнормалност, што може да биде поврзано со зголемена веројатност за абортус, но и со живородени деца со малформации. Холандска студија (6) покажа дека ризикот од парот со избалансиран транслокација да развие бременост со неурамнотежена транслокација во 2-ри триместар е само 0,8%. Една британска студија (7) пресметала дека трошоците за утврдување на кариотип за сите родители со вообичаени абортуси се многу високи. Врз основа на овие две студии, RCOG сугерираше дека родителите треба да бидат кариотипирани само доколку има докази за неурамнотежена транслокација во материјалот за абортус. Ин-витро оплодување (ИВФ) вклучувајќи скрининг пред имплантација нема смисла во случај на вообичаени абортуси поради ниските стапки на бременост со ИВФ и големите трошоци.
Според препораките на RCOG, важноста на кариотипизирање на материјалот за абортус е поголема од онаа на родителите.
Табела 3:
Резиме на причините за вообичаени абортуси, како и дијагностика и терапија ориентирана кон пракса (≥ 3 рани абортуси по ред) (изменето од [17])
Терапија1 и ефективност
за абортуси ■ Noxa (отрови за задоволство како никотин,
Алкохол, лекови; Токсини во животната средина, како што се жива, олово, итн.)
Патомеханизми ■ Ниска перфузија на матката ■ Токсични ефекти врз ембрионот
и плацентата
■ Избегнување на нокса ● Ефективност: не може да се измери
● Релевантност: не се мери квантитативно ■ Генетски (нумерички и изразен-
вистински хромозомски аберации) ● Релевантност: докажано
■ кариотипизација на материјалот за абортус ■ хуман генетско советување
од 3-тиот абортус по ред. Генетска ■ ИВФ плус дијагностика пред имплантација
Совети и евентуално кариотипизирање (PGD) (ефикасноста е сомнителна, таму
ако се неурамнотежени структурни
Стапка на наталитет/СС без ИВФ прибл. 60%,
Аберација на хромозомот ■ Ако нема генетика од абортусот-
материјал: генетско советување и
СТ стапка по PGD прибл. 30% по трансфер на ембрион)
Кариотипизација на двајцата родители
■ Анатомски (малформации на фузија како што се матка преграда, бикорнис на матка, дуплекс на матка, комплексни малформации на матката; Ашерман-ов синдром)
● Релевантност: многу веројатно, ризик од абортус со септум на матката
■ Нарушување на перфузијата на матката во преградата на матката
■ Нарушување на решавачката функција во синехијата
■ Ограничен развој на матката кај Ашерман синдром и во комплексни малформации на матката
■ Хистероскопија/хистерографија, евентуално плус лапароскопија, 3-Д сонографија
■ Хируршка корекција со хистероскопија ± лапароскопија/лапаротомија
Likely Веројатност за ефикасност: СС без хируршка корекција на преградата на матката: стапка на наталитет приближно 60%, со корекција приближно 70%,
(Дисфункција на тироидната жлезда; дисфункција, вклучувајќи нарушувања
PCOS со инсулинска резистенција/дијабетес на функцијата на жолтото тело
мелитус, хиперинсулинемија и ■ други метаболички ефекти?
Ефективност на операција во целина
Септум многу веројатно
■ Корекција на функцијата на тироидната жлезда-
Тотален тестостерон, LH/FSH iS, ■ Метформин за инсулинска резистенција
Одредување на инсулинска резистенција на празен стомак (2-3 пати 500 мг/ден) (пештера: исклучена
приближно 08: 00-09: 00 часот, употреба на етикета за тест за толеранција на гликоза, само доколку се користи
Релевантност: латентен хипотироидизам сомнителен, дебелина минимална, отпорност на инсулин, инсуфициенција на лутеална фаза не е докажана
или HOMA индекс (инсулин [μU/ml] x шеќер во крвта [mg/dl]/405). Веројатно периферната инсулинска резистенција е присутна ако е ХОМА> 2
можна е друга терапија со абортус) ■ Прогестерон во фазите на лутеалот-
ефикасност на инсуфициенција: корекција на штитот-
дисфункција на жлездата во изразена
Хипотироидизам и корекција на еден
слабо контролиран дијабетес мелитус
докажано ја зголемува
Антителата на тироидната жлезда сомнителни кај
■ Хемостаза (тромбофилија) ■ Намалена перфузија/тромбоза
Инсулинска резистенција сомнителна resistance АПЦ резистенција (резистенција ■ ниска молекуларна тежина хепарин (2500–
на активиран фактор V наспроти 5000 анти-Xa единици с.в.) активиран протеин Ц) или хомо во 1 триместар, можеби и во понатамошниот
или хетерозиготен фактор V Лајден СС и до 6 недели по породувањето
Протеин Ц и С, антитромбин III
(Антифосфохолипиден синдром, APS2; ■ намалена перфузија/тромбоза
● Релевантност: ГСП е докажано, изолирано
Зголемувањето на APS-AK не е докажано
поради нарушување на секрецијата на LH
сомнително со истовремена прогресивна ■ промена на невроендокрини
дополнување на теронот во
Пептиди со ефект врз
■ Модулација на имунолошкиот систем
■ Само во услови на студии
на полуалогениот ембрион
● Ефективност: веројатно
■ ASA 100 плус хепарин со ниска молекуларна тежина (2500–5000 анти-Xa единици с.в.) во 1 триместар, можеби и во понатамошниот СС и до 6 недели по породувањето
● Ефективност: докажано со APS „Тендерска грижа со enderубов“: на пр. Сонографија
на секои 1-2 недели, психолошка поддршка, итн. ● Ефективност: сомнително
■ Само под услови на студии ● Ефективност: не е докажано
АК = Антитела, СС = Бременост 1 Од докази за клиничка бременост, до приближно 12 недели од бременоста 2 Ова се смета за зголемено само ако се зголеми двапати на секои 12 недели за да се исклучи привремено зголемување поради инфекција