Зависности во прагматичната перспектива на МКБ-11
Прагматичната перспектива на МКБ-11 за зависностите
Прво објавено: 15 април 2019 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Psih.56.1.2019.2279
Апстракт
Прегледани се модификациите донесени од новото издание на МКБ во споредба со претходното, како и во споредба со неговиот временски претходник, ДСМ-5 (2013), МКБ-11 кои се стремат да користат заеднички клинички и научен јазик за сите ментални нарушувања. Целта на новата МКБ е клиничка корисност од широка перспектива на глобална применливост, за разни видови единици на услуги (примарна медицинска помош, статистички извештаи, истражување, законодавство) и убедлива клиничка и научна валидност, опфаќајќи нови податоци за клиничката еволуција на некои синдроми и на нивната поумна нозографска разграника. Написот ги систематизира овие еволуции од последните децении СЗО и класификацијата на Американското здружение за психијатрија, користејќи компаративни табели за применето разбирање, корисни во клиничката пракса. Нагласен е очигледен прагматичен карактер на таксономските формулации на МКБ-11, прилагодени на реалноста на патологиите на зависност, област на која ова издание и дава многу простор и важност.
Резиме
Измените донесени од новото издание на МКБ во споредба со претходното издание се попис, како и во споредба со неговиот временски претходник, ДСМ-5 (2013), кој следи заеднички клинички и научен јазик за сите проблеми со менталното здравје. МКБ-11 ја следи клиничката корисност од широка перспектива на глобална применливост, за различни типови на единици на услуги (примарна здравствена заштита, статистичко известување, истражување, законодавство) и убедлива научна и клиничка валидност, вклучувајќи нови податоци за клиничката еволуција на некои синдроми. и нивно поразумно нозографско разграничување. Написот ги систематизира овие еволуции од класификациите на последните децении, на СЗО и на Американската асоцијација за психијатрија, со помош на компаративни табели корисни за применетото разбирање, многу неопходни во клиничката пракса. Се потенцира очигледен прагматичен карактер на новите таксономски формулации на МКБ-11, прилагодени на реалноста на патологијата на зависности, област на која ова издание му дава многу простор и многу значење.
Еволуцијата на концептот на зависности
ICD-10 (1992) (2), DSM-4 (1994) (3) и DSM-4 - TR (2000) (4) ја создаваат рамката „Нарушувања поврзани со супстанции“, кои вклучуваат зависности од неколку видови супстанции (Табела 1). Тие не се претставени целосно одделно, бидејќи сите имаат подлога за активирање на наградното коло и полидепенденцијата е чест епидемиолошки феномен (5) .
Почнувајќи со ДСМ-5 (2013) (6), оваа рамка се протега на „Нарушувања поврзани со супстанции и зависност“ (Табела 1), вклучително и патолошки коцкање. Ова е преземено овде од поглавјето „Нарушувања на контролата на импулсот кои не се класифицирани на друго место“ (ДСМ-4, ДСМ-4-ТР), бидејќи го има истиот биолошки супстрат, честопати е истовремен со супстанција, желбата е слична и се препознава како критериум. дефинирање во DSM-5 (7). Покрај тоа, студиите за невровизуелизација покажуваат вообичаени невроцистеми (абнормално функционирање на префронталниот медијален вентрален кортекс) (8) .
МКБ-11 ја дефинира категоријата „Нарушувања поради употреба на супстанции и зависност од однесување“.
Во врска со нарушувањата:
се додаваат степени на сериозност за акутна интоксикација (лесна, умерена, тешка);
„Штетна употреба“ станува „Штетен модел на употреба“;
се воведува нова дијагностичка категорија: „Единечна епизода на употреба на штетни материи“;
дијагностички упатства за зависност се поедноставени.
Што се однесува до супстанциите, нивната листа се ревидира: се додаваат синтетички канабиноиди, се додаваат синтетички катинони (соли за капење - еуфорични стимуланси слични на кокаин, екстази, МДМА - ракемична форма на природен принцип на кати како С-енантиомер), метацинонот се воведува во стимуланси, нарушувања поради други неодредени или непознати супстанции (дури и постоеле во МКБ-9), поради други специфицирани психоактивни супстанции, вклучувајќи лекови или поради не-психоактивни супстанции (Табела 1).
Патолошкото коцкање се споменува и кај нарушувања на зависност и кај нарушувања на контролата на импулсот, кои треба да се бараат кај пациент со оваа патологија. Покрај тоа, многу нарушувања на контролата на импулсот се клинички поврзани со алкохол или други супстанции и, без оглед дали ги сметаме за зависности или нарушувања на контролата на импулсот, имаат корист од истиот третман - модулатори/антагонисти на шега.
Вклучува, заедно со патолошки коцкање, компјутерско патолошко коцкање (1) .
Проблемот на потрошувачката на алкохол
Концептуализацијата на потрошувачката на алкохол наиде на многу контроверзии. Најважна е агрегацијата во ДСМ-5 со онаа во ДСМ-4 (и ДСМ - 4 - ТР): „Злоупотреба на алкохол“ и „Зависност од алкохол“ се групирани во „Нарушување на алкохол“. МКБ-11 носи разлики и во формулацијата на дијагностичките типови и во соодветните критериуми.
Еволуцијата на концептот: Злоупотреба на алкохол. Штетна употреба. Нарушување на потрошувачката на алкохол. Единечна епизода на штетна употреба. Модел на штетна употреба
ДСМ-4 и ДСМ-4 - ТР го предлагаат концептот на „злоупотреба на алкохол“ што тие го дефинираат како лошо прилагодлив начин на употреба на алкохол, што доведува до клинички значајно страдање или дисфункција, манифестирано со барем еден од следниве критериуми:
проблеми со исполнување на обврските на училиште, на работа или во семејство;
повторлива употреба во опасни ситуации (на пр. возење);
повторени правни проблеми како последица на употребата на алкохол;
континуирана употреба, и покрај штетните социјални, меѓучовечки последици (на пр. расправии со сопругата поради интоксикација, физички конфронтации), предизвикани/влошени од употреба на алкохол.
Толеранцијата и повлекувањето мора да бидат отсутни, а симптомите никогаш не смееле да ги исполнуваат критериумите за зависност од друга супстанција. Затоа, таа е резидуална категорија (3,4) .
МКБ-10 го предлага концептот на „штетна употреба“ (Штетна употреба), што го дефинира како модел на потрошувачка што влијае на здравјето на соматско ниво (како во случајот на хепатитис по администрација на лекови) или на ментално ниво (на пр., депресивни епизоди секундарно на масовно консумирање алкохол). Дијагностички услов е моменталната потрошувачка да биде потенцијална причина за промена на менталното и/или соматското здравје на пациентот и дијагнозата зависи од точноста со која се идентификуваат овие промени.
Слично на ДСМ, тоа е резидуална категорија - дијагнозата не треба да се поставува ако постои синдром на зависност, психотично нарушување или друга специфична форма, поврзана со употреба на алкохол или дрога. Но, штетната употреба не е еквивалентна во описот на злоупотребата на ДСМ.
За разлика од ДСМ, се издвојуваат дијагностичките критериуми - акутната интоксикација (проследена со утринска мачнина - мамурлак) сама по себе не е штетна за здравјето во рамките на значењето на оваа дефиниција - „освен ако во исто време нема трајни проблеми со консумирање алкохол“
Фактот дека поединецот е санкциониран од други (сопруга, културен контекст, итн.), Семејни конфликти (меѓучовечки, како во ДСМ), негативни социјални последици (апсење) сами по себе не претставуваат доказ за штетна употреба (2) .
ДСМ-5 опфаќа злоупотреба на алкохол, заедно со „зависност“ од „нарушување на употребата на алкохол“, што го дефинира како модел на проблематична употреба на алкохол што доведува до значително страдање или дисфункција. клинички се јавува во период од 12 месеци, што се манифестира со најмалку две од следниве:
Алкохолот често се консумира во поголеми количини или подолг период отколку што е предвидено.
Поединецот сака да ја запре или ограничи потрошувачката на алкохол или да прави постојани, но неуспешни напори за тоа.
Поединецот посветува голем дел од своето време на активности потребни за купување, консумирање или закрепнување од ефектите на алкохол.
Неодолив нагон (желба), интензивна/неконтролирана желба или итна потреба за консумирање алкохол.
Повторувачката потрошувачка на алкохол доведува до неможност да се исполнат обврските на работа, училиште или дома.
Конзумирањето алкохол се продолжува, и покрај постојаните или повторени проблеми во социјалниот живот или во меѓучовечките односи, предизвикани или влошени од ефектите на алкохолот.
Важните социјални, професионални или рекреативни активности се напуштени или намалени поради консумирање алкохол.
Повторено консумирање алкохол во ситуации на ризик од лична повреда (на пр. Возење).
Конзумирањето алкохол се продолжува, иако поединецот признава дека има постојан или повторен проблем, физички или психолошки, предизвикан или засилен со алкохол.
Толеранција, дефинирана со кое било од следново:
потребата да се зголеми количината на консумиран алкохол со цел да се добијат истите ефекти или субјективниот ефект на интоксикација;
прогресивно намалување на ефектот на постојана потрошувачка на иста количина алкохол.
Повлекување, манифестирано со кое било од следново:
карактеристичен синдром на повлекување од алкохол;
поединецот консумира алкохол (или супстанца со сличен ефект, како што се бензодиазепини) за да ги намали или избегне симптомите на повлекување (6) .
Затоа, ДСМ-5 воведува меѓу дијагностичките критериуми поимот „желба“, што е важна карактеристика: постојат промени во мозочните кола, кои остануваат по детоксикација, особено во тешки зависности, објективизирани со релапси и реактивирање на желбата при изложеност на придружни стимули. Затоа, придобивките од третманот се истакнуваат само во услови на долготраен третман.
ДСМ-5 ги елиминира правните проблеми како резултат на консумирање алкохол. Покрај тоа, таа додава димензионална специфичност на сериозноста на нарушувањето: блага, умерена, тешка.
ICD-11 го трансформира концептот на „штетна употреба“ во „штетна употреба“, кој може да биде епизоден/континуиран/неодреден и додава нова дијагностичка категорија - „единечна епизода на штетна употреба“.
„Штета на здравјето на другите“ е вклучена во дефиницијата за „штетна употреба“ - тоа е апсорпција на критериумот за злоупотреба (DSM-4, DSM-5) што „ја зголемува улогата на овој вид на штета во структурирањето на програми, што е поочигледно за оние што пушат тутун “(пасивно пушење!).
Штета на здравјето на другите може да биде намерна (како во случај на убиство/меѓучовечко насилство при акутна интоксикација со алкохол/дрога) или резултат на социјална, професионална, семејна дисфункција или занемарување во грижата за малолетници на корисник на супстанца. МКБ-11 ја прифаќа социјалната димензија на штетната употреба (1) .
Еволуцијата на концептот: Зависност од алкохол
Независна дијагноза во ДСМ-4 и ДСМ-4 - ТР, вклучена во дијагнозата „Нарушување на алкохолот“ во ДСМ-5, „Зависност од алкохол“ е дефинирана во МКБ-10 со најмалку три од наведените шест критериуми. МКБ-11 ја поедноставува оваа дијагноза со намалување на шест критериуми на само три:
силна желба за консумирање алкохол, што се манифестира со: тешкотии во можноста за контрола на потрошувачката, приоритет на потрошувачката на штета на други активности, упорност во потрошувачката, и покрај јасни докази за штетни последици;
толеранција или симптоми на повлекување при прекинување/намалување на потрошувачката на алкохол или употреба на алкохол/слични фармаколошки супстанции за спречување или намалување на симптомите на повлекување.
Зависноста е евидентна по најмалку 12 месеци, но дијагнозата може да се постави ако употребата на алкохол е континуирана, дневна/скоро дневна, најмалку еден месец.
МКБ-11 ги класифицира следниве подвидови на зависност од алкохол (Табела 2):
Зависност од алкохол
Зависност од алкохол, тековна употреба, континуирана
Зависност од алкохол, моментална употреба, епизодна
Зависност од алкохол, рана целосна ремисија
Зависност од алкохол, одржлива делумна ремисија
Зависност од алкохол, одржлива целосна ремисија
Зависност од алкохол, неодредено.
Како ИЦД-10, ИЦД-11 вклучува во оваа категорија „Хроничен алкохолизам“ и „Дипсоманија“, подвидови на зависност, но не ја наведува дипсоманијата како епизодна употреба, како што е МКБ-10. Овие субјекти се отсутни од DSM-5.
Покрај тоа, МКБ-11 воведува нова дијагноза, неспоредлива во ДСМ - „Опасна употреба на алкохол“, истакнувајќи ги размерите на проблемот со употребата на алкохол (Поглавје 24, Потпоглавје „Фактори кои влијаат на здравјето“) ( 1) .
Еволуција на концептот: Амнестичко нарушување поради употреба на алкохол
DSM-4 и DSM-4 - TR класифицирајте го овој субјект во поглавјето „Делириум, деменција, амнестички нарушувања и други когнитивни нарушувања“ како „Постојано амнестичко нарушување предизвикано од супстанции“ (3,4) .
ДСМ-5 го класифицира во поглавјето „Неврокогнитивни нарушувања“ како „Неврокогнитивно нарушување предизвикано од лесна супстанција“ (6) .
МКБ-10 го вклучува во поглавјето „Ментални и нарушувања во однесувањето поради употреба на алкохол“ како „Амнестички синдром“ (2) .
МКБ-11 го вклучува во поглавјето „Неврокогнитивни нарушувања“, потпоглавје „Амнестичко нарушување“ како „Амнестичко нарушување поради употреба на алкохол“. Дефиниран е како развој на амнестички симптоми кои имаат заедничко со Амнестичкото нарушување истите дефинирачки примарни клинички симптоми, но кои се сметаат за директна последица од употребата на алкохол.
Овие симптоми се јавуваат за време на употребата/наскоро по алкохолна интоксикација или по откажувањето, но интензитетот и времетраењето се значително поголеми од нормалното нарушување на меморијата поврзано со нив. Интензитетот и времетраењето на употребата на алкохол треба да бидат познати дека можат да предизвикаат оштетување на меморијата. Симптомите не можат подобро да се припишат на амнестички нарушувања, како што може да се случи ако амнестичките симптоми претходеа на почетокот на употребата на супстанции или ако симптомите продолжат долго време по престанокот на употребата на супстанции. Корсаков и Вернике-Корсаков синдром се исклучени од оваа категорија. Оваа категорија не треба да се користи за да се опишат когнитивните промени поради недостаток на тиамин поврзана со хронична употреба на алкохол (1) .
Нацртот ICD-11 (од 2018 година) носи некои новини:
Се додава нова категорија за дијагностицирање: „Единечна епизода на штетна употреба“.
Штетната употреба во ICD-10 се заменува со Штетен модел на употреба. Може да се специфицира како епизодна/континуирана/неодредена.
„Штетната употреба“ добива социјална димензија.
Дијагностичките упатства за „Зависност“ се поедноставени.
За "Акутна интоксикација" се додаваат степени на сериозност: лесна, умерена, тешка.
„Нарушување на амнестија на алкохол“ е преместено во поглавјето „Неврокогнитивни нарушувања“.
Воведена е нова категорија за дијагностицирање: „Ризична употреба на алкохол“.
Списокот на зависни супстанции е ревидиран.
Додадено е „Играчко нарушување“.
Во споредба со неговиот временски претходник, ДМС-5, кој спроведува заеднички клинички, но исто така и научен јазик за сите проблеми со менталното здравје, МКБ-11 ја следи клиничката корисност од широка перспектива на глобална применливост, за различни типови единици на услуги (здравствена заштита основно образование, статистичко известување, истражување, законодавство) и убедлива научна и клиничка валидност (1) .