Зголемените нивоа на шеќер во операциониот театар потценет проблем - преценет предизвик

Медицина за интензивна нега - Итна медицина - Анестезија

операциониот

Без оглед на присуството на претходно познат дијабетес мелитус, светската распространетост на појава на хипергликемија кај хоспитализирани пациенти се проценува на 20-40%, со критично болни пациенти на единици за интензивна нега хипергликемија до 70% (1,2). Преваленцата на хипергликемични епизоди за време на престој во болница, како преваленцата на дијабетес, силно е во корелација со возраста на пациентот, се покажа,

дека над 75 години имаат 2,4 пати поголема веројатност да бидат отпуштени од болница со дијагноза на дијабетес отколку контролна група под 65-годишна возраст. (3-5)

Таканаречената стресна хипергликемија ја опишува состојбата на покачени нивоа на шеќер во крвта кај акутни заболувања и се јавува како резултат на претежно краткорочни метаболички, воспалителни и хормонални нарушувања. Иако хипергликемијата на стрес е обично реверзибилна придружна појава на акутно заболување, хипергликемијата често опстојува во смисла на демаскирање на дијабетес врз основа на веќе постоечко нарушување на толеранција на глукоза. Независно од ова, се покажа дека хипергликемијата на стрес кај различни популации е помоќен фактор на ризик за здравствени компликации во болниците отколку хипергликемијата кај пациенти со претходно познат дијабетес. (6)

Особено во неинтеренските болнички одделенија, високото ниво на шеќер во крвта честопати создава големи проблеми за вработените. Во контекст на акутни или планирани операции, кои почесто се неопходни кај дијабетичари поради коморбидитети, третманот честопати е особено тежок. Сепак, во големите студии, особено во групи на хируршки пациенти, беше можно да се покаже дека интра- и постоперативните компликации (морталитет по CABG, постоперативна пневмонија) може значително да се намалат со внимателно следење на нивото на шеќер во крвта. (7-11)

Следниот напис е дизајниран со цел да му се олесни на читателот да управува со високи нивоа на шеќер во крвта кај хируршки пациенти и да укаже на компликации што можат да се избегнат, потенцијално опасни по живот.

Како е дефинирана хипергликемијата и кои целни области се применуваат?

Дневен профил на шеќер во крвта (мерење пред јадење и спиење) треба да се мери предоперативно за секој пациент кој е примен во болница, при што акутната операција секако не треба да се одложува.

А. Постен шеќер во крвта > 140 mg/dl се смета за хипергликемична вредност. Со вредности помеѓу 140 и 180 mg/dl сме во сива зона во која терапијата сè уште не е апсолутно неопходна. Ако вредноста е> 180 mg/dl, треба да се започне терапија за намалување на шеќерот во крвта.

На HbA1c (претходно означено во%, денес најмногу во mmol/mol) е параметар што ја рефлектира гликемиската состојба на пациентот во последните 8-12 недели. Бидејќи HbA1c се мери на еритроцитите, ова може да биде фалсификувано со хемоглобинопатии, како што се оние кои се наоѓаат во болести на бубрезите или црниот дроб. HbA1c исто така не е значаен за тешка (крвава) анемија.

Бидејќи пациентите со висок HbA1c, т.е. покачено ниво на шеќер во крвта неколку недели пред операцијата, исто така се изложени на поголем ризик од здравствени компликации како дел од хируршка интервенција, најмалку HbA1c под 8% треба да биде присутен предоперативно.

Ако HbA1c е> 9%, неитните операции треба да се одложат и претходно треба да се оптимизира контролата на шеќерот во крвта. (12-14)

"data-medium-file =" https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png?w=300 "data-large- датотека = "https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png?w=659" alt = "(извор: Википедија)" srcset = "https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png 659w, https://foamina.files.wordpress.com/ 2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png? W = 150 150w, https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13 -um-09-59-46.png? w = 300 300w "големини =" (максимална ширина: 659px) 100vw, 659px "/>

Табела 1. Извор: Википедија

Табела 1 ги прикажува вредностите на HbA1c и пресметаниот просечен шеќер во крвта во последните неколку недели. На пример, HbA1c од 8% (64 mmol/mol) одговара на просечен шеќер во крвта од 180 mg/dl во последните неколку недели.

Каква терапија му предлагам на пациентот?

Во акутни или големи операции, сите треба да бидат предоперативно О рал антидијабетични лекови да бидат отфрлени; да бидат прекинати; да бидат одземени; да бидат отпуштени. Метформин треба да се прекине најмалку 24 часа пред голема операција, бидејќи метаболичките и воспалителните промени предизвикани од операцијата може да доведат до млечна ацидоза. Повторно воведување на метформин се препорачува не порано од 48 часа постоперативно, во зависност од состојбата на пациентот. (15)

  • За другите класи на супстанции, има само малку докази во оперативниот амбиент, поради што се препорачува пауза.
  • Во случај на мали (дневни операции) интервенции кои не бараат општа анестезија, оралната терапија може да се продолжи како и обично.
  • За големи и/или акутни интервенции, инсулинската терапија останува терапевтски агенс по избор. (12-14)

Користејќи различни студии на случај, целта е да се идентификуваат оние што се јавуваат често и поретко
Ситуациите се презентирани и објаснети. Препораките се однесуваат на
Австриски, германски и американски упатства за третман на
Хипергликемија во болница (12-14) .

Инсулинска терапија:

Сценарио 1: Пациент со дијабетес тип 2 имал само орални антидијабетични лекови дома и откако ги направил пауза еден ден пред изборната холецистектомија, покажал повеќе покачени нивоа на шеќер во крвта над 180 mg/dl.

Постапка: Постојат 2 терапевтски опции за овој пример:

  1. Воведување на базален инсулин (на пр. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) со 0,1-0,2 IU/kg телесна тежина што се администрира утрото пред операцијата.
  2. Започнете инсулин перфузер (50 единици инсулин со кратко дејство [на пр. Новорапид, Апидра, Хумалог, Актрапид] во 50 ml 0,9% NaCl). Брзината со која започнувате зависи од почетниот шеќер во крвта, но внесувањето од 1-3 ml/час (= 1-3 IU/час) обично е доволно.

Поради подобра контрола и можноста за интравенска испорака на болус во случај на зголемени вредности на шеќер во крвта, се претпочита втората опција. За време на операцијата треба да се насочи и целен опсег на шеќер во крвта од околу 140-180 mg/dl. За да се поправат зголемените вредности, се применува правилото дека 1 единица инсулин го намалува шеќерот во крвта за 50 mg/dl. Следствено, се прикажува болус доза од 4 единици во вредност од 340 mg/dl со цел да се постигне шеќер во крвта од 140 mg/dl. Доколку шеќерот останува висок и покрај големите болусни дози, препорачливо е да се зголеми стапката. Спротивно на тоа, во случај на хипогликемија, шеќерот во крвта треба да се зголеми за приближно 50 mg/dl со 12 g јаглени хидрати (= 1 BE) (1000 ml 5% глукоза одговара на 50 g јаглени хидрати [= приближно 4 BE], 1000 ml 10 % гликоза = 100 g јаглени хидрати [= приближно 8 BE]).
ПЕПЕЛИНА: Не внесувајте поголем процент раствори на гликоза (> 20%) во периферни вени поради потенцијална венска иритација; Користете само пристап со голем лумен (на пр. CVC) за поголем процент на гликоза.

Мерењата на гликозата во крвта треба да се прават на секој час во операционата сала и со двете опции.

Во табелата подолу (извор: инсулинска терапија за дијабетичари тип 2 во болници; Аберер и сор., Клиник, 2016); ќе најдете шема за започнување или прилагодување на инсулинскиот перфузер во зависност од гликемијата.

Пред да ја утврдиме постапката, би сакал да кажам тука дека честопати се случува, по грешка, базалните инсулини да не се администрираат предоперативно наутро кога вредностите на шеќерот во крвта се добри.

Но, оваа постапка е погрешна од следната причина: Ние мора да се потсетиме дека луѓето произведуваат гликоза преку црниот дроб, без оглед на потрошувачката на оброци. Во камено доба, овој механизам нè заштити од смрт за време на периоди на глад, па дури и ако не јадеме храна 3 недели, нема да умреме од хипогликемија, бидејќи постои овој хормон глукагон, кој го стимулира производството на шеќер во организмот. Следствено, базалниот инсулин служи за одржување на нормалното ниво на шеќер во крвта, што очигледно не може да се постигне со ограничување на производството на ендоген инсулин.

За да одговорите на прашањето за грижа: Да, таа може да инјектира базален инсулин, бидејќи тоа делува во текот на денот и треба само да го одржува стабилниот шеќер во крвта на гладно и да не го намалува.

Втората опција останува не-администрација на базален инсулин, но подготвеност да се започне со инсулин перфузор ако шеќерот во крвта треба да се зголеми интраоперативно.

Сценарио 3: 57-годишен пациент со дијабетес тип 1 следел комбинирана основна и болус инсулинска терапија. Планирано е хируршко санирање на фрактура на фибулар под општа анестезија. HbA1c е 6%, шеќерот во крвта на гладно е 90 mg/dl, откако пациентот последен пат го администрираше својот базален инсулин претходната вечер.

И покрај малата (рутинска) операција, овој пациент се смета за пациент со висок ризик во однос на интраоперативни компликации. Зошто? Пациентот е дијабетичар тип 1 и има еден вид дијабетес кој се карактеризира со апсолутен недостаток на инсулин. Како резултат, на пациентот му е потребна и интравенска инсулинска терапија интраоперативно, бидејќи гликемиската варијабилност е значително поголема кај пациенти со апсолутен недостаток на инсулин и нивото на шеќер во крвта може да се зголеми непредвидливо брзо или администрацијата на инсулин често има поголем хипогликемичен потенцијал отколку кај дијабетес тип 2, што значи дека анестезиологот мора да дејствува брзо и блиска контрола на шеќерот во крвта е неопходна. Но, дали можете да почекате додека не се зголеми шеќерот во крвта пред да дадете инсулин? Не, не можеш. Оперативниот стрес може многу брзо да доведе до развој на дијабетична кетоацидоза; во некои случаи хипергликемијата не е нужно потребна како предупредувачки сигнал.

Сценарио 4: Пациент на возраст од 14 години на терапија со инсулинска пумпа мора да биде подложен на апендектомија. Што правите интраоперативно?

И за овој пациент, инсулинот е апсолутно неопходен интраоперативно. Бидејќи инсулинските пумпи се сложени системи, тие мора да се деактивираат интраоперативно. Индицирана е терапија со инсулин перфузор и стапката на работа на перфузорот може да се утврди преку пумпата во зависност од претходно испорачаната базална стапка.

Сценарио 5: Кај 84-годишна жена-пациентка е планирана ампутација на прстот на ногата, поради не-акутна сува гангрена на десниот голем прст. Таа следи терапија со Новомикс 30 20-0-16. Шеќерот во крвта на гладно е 150 mg/dl. Како продолжувате предоперативно?

Новомикс 30 е како на пр. Микстард и Хумалог мешаат мешан инсулин, односно инсулин кој се состои од комбинација на инсулин со долго дејство и кратко дејство и е достапен во пенкало. Мешани инсулини главно се користат кај постари пациенти за кои основната болус инсулинска терапија е премногу сложена и само базалната инсулинска терапија не е доволна за да се постигне соодветна гликемиска контрола. Бројот покрај името на производот означува процент на инсулин со кратко дејство. На пример, ако се инјектираат 10 единици Новомикс 30, ова е еквивалентно на администрација на 3 единици кратко дејство и 7 единици инсулин со долго дејство.

Откако пациентот опишан погоре следи мешана инсулинска терапија и 20 единици се препишуваат наутро, препорачливо е да се повлече инсулин со кратко дејство од мешаниот инсулин и да се инјектира само базален инсулин. Овој пациент добива 20 единици Новомикс 30 наутро, што одговара на количина од приближно 7 единици кратко дејство и 13 единици инсулин со долго дејство. Соодветно на тоа, ние ќе администрираме 13 IU на инсулин со долго дејство (на пр. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) предоперативно. Алтернативна опција за овој пациент е периоперативно спроведување на терапија со употреба на инсулин перфузор.

Сценарио 6: Планирана е операција на Випл со тотална панкреатектомија за 60-годишен пациент поради карцином на панкреас. Дијабетесот не е претходно познат, HbA1c и дневниот профил на шеќер во крвта се нормални предоперативно. Како продолжувате?

Може да се претпостави дека поради планираната панкреатектомија, дијабетес мелитус на панкреаопривер ќе се развие долгорочно, па дури и интраоперативно. И тука треба да се вршат редовни интраоперативни контроли на шеќерот во крвта и инсулинскиот перфузор да биде подготвен за употреба (пештера: ризик од кетоацидоза со недостаток на инсулин!).

  • Хипергликемијата кај хируршки пациенти е независен и силен предиктор за неповолен исход
  • Секојдневен профил на шеќер во крвта и HbA1c треба да се вршат предоперативно
  • Препорачливо и интраоперативно се препорачува целен опсег од 140-180 mg/dl
  • Сите орални антидијабетични лекови треба да се паузираат пред големи или акутни операции
  • Инсулинот е избор на терапија по избор, интраоперативно, по можност како терапија со инсулин перфузија

Феликс Аберер (Dr.med.univ. Dr.scient.med.) Е асистент доктор на клиничкото одделение за ендокринологија и дијабетологија на Универзитетот во Грац и е солиден во одбраната на австриската фудбалска репрезентација.

Дали ви се допадна статијата? Потоа, ве молам:

  • препорачајте не
  • претплатете се на списокот за испраќање (на почетната страница десно)
  • Лајкни не на фејсбук