20074 година - Опортунистички инфекции - Дел 1 Пневмоцистична пневмонија (ПЦП)
Дури и во возраста на ХААРТ, ПЦП останува една од најчестите болести на СИДА кај пациенти со ХИВ. Предизвикувачкиот агенс на оваа интерстицијална пневмонија, кој денес ги погодува само пациентите кои не биле третирани со антиретровирусни лекови, се пневмоцисти, невообичаен вид на габа. Видот Пневмоцистис нападнат кај луѓе (првично: P. carinii) сега го доби името П.ировеци по чешкиот паразитолог Ото roveировец. Дури и денес, PCP сè уште е многу опасна болест која често бара механичка вентилација и сеуште е многу смртоносна. Постарите пациенти имаат особено висок ризик од смртност. Повторувањата што порано беа чести сега станаа ретки благодарение на антиретровирусната терапија и профилаксата.
КЛИНИКА
Класичната тријада на симптоми на PCP се состои од сува, нервозна кашлица, субфебрилни температури и бавно прогресивна напорна диспнеа. На овој начин често е можно да се направи разлика помеѓу бактериска пневмонија. Придружниот орален дрозд е многу чест. Особено кај пациенти чија ХИВ инфекција е непозната, може да потрае неколку недели, а понекогаш дури и месеци пред да се постави дијагноза на PCP.
Се претстави 38-годишен пациент. Со недели има кашлица без спутум, особено ноќе, а повремено и треска. Првично, тој го толкуваше ова како инфекција слична на грип, па дури и престана да пуши, но во последните неколку недели се чувствуваше сè послабо, стануваше без здив и изгуби неколку килограми тежина. Различни антибиотици препишани од матичен лекар (препаратите не можат да се запомнат) немаше да имаат ефект. Сега матичниот лекар изврши ХИВ тест, што изненадувачки се покажа како позитивен.
ДИЈАГНОЗА
| Крвна слика, креа, HN, електролити, LDH, yGT, OT, PT, CRP, Q, PTT |
| Анализа на артериски крвни гасови |
| ЦД4 клетки, вирусно оптоварување на ХИВ |
| Физички преглед (орален дрозд? Тахипнеа?) |
| Х-зраци на градите |
| КТ торакс со висока резолуција |
| Бронхоскопија со БАЛ |
Витка пациентка (68 кг/179 см) со јасен орален дрозд и инаку незабележителни резултати од прегледот. RR 120/75 mmHg, пулс 88/мин, гранична тахипнеа со приближно 16 вдишувања/мин. BGA: pH 7,39 (стандарден 7,35 - 7,45), pO2 69 mmHg (> 75 mmHg), O2 сатурација 93% (> 95%), pCO2 36 (35-45 mmHg). Абнормални вредности во останатата лабораторија: Hb 10,7 g/dl, CRP умерено зголемен на 10 mg/l, како и LDH 340 U/l (норма 70 mmHg), може да се изврши амбулантска терапија со орални лекови.
ДРОГИ
Лек по избор е котримоксазол интравенски во многу високи дози (15-20 мг/кг триметроприм и 75-100 мг/кг сулфаметоксазол на ден) - орална администрација се препорачува само во благи случаи. Поради можно клиничко влошување, преднизон секогаш треба да се даде адјуванс 2 x 20-40 mg/d во текот на првите неколку дена. Во случај на тешка ПЦП, ова го преполови ризикот од смртност и значително помалку пациенти бараат вентилација. Сепак, клиничкото влошување во текот на првата недела од терапијата не е невообичаено. Почетната терапија треба да се преиспита најрано по една недела и само по исклучувањето на ко-инфекции со ЦМВ, на пример.
Крвната слика, електролитите, вредностите на бубрезите и трансаминазите се проверуваат два до три пати неделно под високи дози на ко-тримоксазол. Покрај миелотоксичноста и проблеми со црниот дроб и бубрезите, голем проблем е ерупцијата на лекот што обично се јавува во втората недела од терапијата и често е придружена со треска од лекови. Ако имате таков осип, обидете се да одморите еден ден или два, а потоа продолжете да земате антихистаминици и стероиди на половина од дозата. Во спротивно, котримоксазолот мора да се прекине и да се замени со алтернативните терапии.
Сите алтернативи на котримоксазол се помалку ефикасни. Во случај на нетолеранција или позната алергија на сулфонамид, препорачаниот втор избор е пентамидин интравенски. Сепак, оваа терапија е многу токсична, поради што не ја користевме со години. Во многу благи случаи, може да се обиде инхалациона терапија со дневни инхалации на пентамидин (300-600 mg на ден за три недели). Сепак, искуствата не се секогаш позитивни, а упатствата на САД дури советуваат против акутна инхалациона терапија. Наместо пентамидин, можна е и терапија со суспензија на атовакон или со комбинација на клиндамицин и примакин. Според неодамна објавената мета-анализа, последниот има најголеми шанси за успех во втората линија на терапија за PCP. Сепак, податоците се достапни само за благи до умерени случаи на PCP. Покрај тоа, примаквинот повеќе не е одобрен во Германија, но може да се добие од меѓународни аптеки.
Сл. 1: Х-зраци на градниот кош со PCP (доказ за БАЛ) пред почетокот на третманот и по 1 недела терапија со ко-тримоксазол. Значително намалување на бројот на мрежни цртежи
Сл. 2: КТ торакс, PCP (доказ за БАЛ)
Итниот торакс на КТ, извршен на денот на првата презентација, открива дискретни интерстицијални инфилтрати. Пациентот одбива препорачана бронхоскопија/БАЛ или хоспитализација. Со оглед на големата веројатност за PCP, одлучено е да се започне амбулантска терапија со PCP.
Пациентот прима орална терапија која се состои од ко-тримоксазол (3 х 2 таблети од 960 мг), дополнително преднизон (2 х 40 мг) во првите 5 дена и, поради орален дрозд, дополнителни 100 мг флуконазол дневно во тек на 7 дена.
Договорени се две презентации неделно за собирање крв и првично дневни телефонски контакти. Пациентот се согласува на ова.
КОГА ДА ПОЧНЕТЕ УМЕТНОСТ?
Додека во Германија, повеќето пациенти со народизирана артрологија со PCP во денешно време чекаат додека не се излечи PCP, во други земји терапијата со ART и PCP често се дава истовремено. Барем една ретроспективна студија покажала подобрување на преживувањето кај пациенти кои започнале АРТ додека биле хоспитализирани. Сепак, можните кумулативни токсичности и алергии, кои можат да доведат до прекинување на PCP и ART, зборуваат против таквата постапка - според американските упатства од 2004 година, препорачуваат да се чека до крајот на акутната терапија со PCP. Со оглед на постојано подобрувачката АРТ, овој концепт треба да се доведува во прашање сè повеќе и повеќе. Синдромот на имунолошка реконституција поврзана со пневмоцисти е многу редок во споредба со другите ОИ.
Клинички, пациентот е подобар по 4-5 дена. Преднизонот се прекинува по 5 дена, флуконазолот по 7 дена. На 11-ти ден, пациентот развива ерупција на лекови со чешање, чешање по целото тело. Покрај тоа, имаше зголемување на трансаминазите (OT 270 U/l), така што котримоксазолот беше запрен и по пауза од 2 дена, започна терапија со атовакон за уште 10 дена. Ова доведува до намалување на егзантемата и нормализирање на трансаминазите, но до чиста леукоцитопенија. По завршувањето на вкупно 21 дена акутна терапија, се започнува со антиретровирусна терапија која се состои од TDF + FTC + LPV/r со вообичаена контрола на КТ. Како профилакса против повторување, пациентот првично прима инхалации со пентамидин цели две недели. Со добра супресија на вирусот, ЦД4 клетките се зголемија на 240/μl шест месеци подоцна, за да може да се стави крај на профилаксата.
Профилакса
Пациенти со помалку од 200 ЦД4 клетки/μl (или 22 ноември 2020 година: Скрининг за хепатитис Б и Ц нов дел од здравствената контрола
Хепатит Ц.
22 ноември 2020 година: Објавен додаток на упатството С3
Инфо центар
Нарушувања на спиењето и нивни невролошки причини