22 Намалена будност при цироза на црниот дроб - Здружение на лекар во Северна Рајна
Дополнителни информации и диференцијална дијагностика за овластениот извештај за случајот „Намалување на будноста кај цирозата на црниот дроб“
од Беате Апентродт, Кристијан Рабе и Тилман Заурбрух
Белешки за историјата на случајот
Пациентот се јавува во собата за итни случаи со декомпензирана цироза на црниот дроб. Компликации на цироза на црниот дроб кај овој пациент се изразено формирање на асцити и варикси на хранопроводот степен II - досега без крварење.
Тековниот, дополнителен проблем, сепак, е ново намалување на будноста што се случи пред неколку дена.
Следниве диференцијални дијагнози треба да се земат предвид кај пациент со етитоксична цироза на црниот дроб во напредна фаза: а) хепатална енцефалопатија, б) делириум на алкохол или делириум за повлекување алкохол, в) интракранијална хеморагија во случај на слаба коагулација и цироза на црниот дроб и г) дисбаланс на електролити, особено како кај овој пациент - Хипонатремија.
Другите невролошки или психијатриски и внатрешни (на пр. Хиперкалцемија, хипогликемија) диференцијална дијагноза не се дискутираат во детали овде; сепак, тие не треба да бидат изоставени од предвид.
Хепаталната енцефалопатија може да се исклучи ако нивото на амонијак е нормално и не постојат невролошки знаци, како што е „трепет со треперење“ и ако лактулозата се дава трајно профилактички.
Ако нивото на алкохол во крвта е нормално и нема типични знаци на делириум без симптоми на повлекување, тоа е исто така малку веројатно.
Интракранијално крварење, исто така, може да се исклучи со употреба на соодветни техники за сликање.
Дијагнозата останува "симптоматска" хипонатремија (серумски натриум 250/μl во асцитите) (1).
Терапија на асцит
Терапијата со асцит има за цел да го мобилизира задржаниот натриум со поврзаната количина на течност. Се прави разлика помеѓу три форми на асцит (степен I (лесен), II степен (умерено) и III степен (огноотпорен)) (2,3,4).
Пред да започнете со терапија, треба да се утврди почетниот статус на пациентот (тежина, уреа, креатинин, серумски електролити и екскреција на натриум и калиум). Проверки на телесната тежина треба да се вршат секојдневно за време на третманот и волуменот на урина (екскреција на натриум, креатинин) и серумските електролити треба да се проверуваат на секои два дена на почетокот. Ако периферниот едем е присутен во исто време, дневното губење на тежината може да биде до 1 кг за време на третманот со диуретик. Во отсуство на едем, пациентот треба да изгуби максимум 0,5-0,8 кг на ден. Во спротивно, функцијата на бубрезите може да се влоши (1).
Основни мерки
Одмор во кревет со истовремено ограничување на натриумот (1,5 mg/dl; електролитен дисбаланс (натриум 5 mmol/l и клинички знаци на хепатална енцефалопатија).
фази
Дрога
дозирање
Слабеење (g/ден)
1
5 л) има намалување на интраваскуларниот, ефективен волумен со соодветна вазоконстриктивна контрарегулација и влошување на функцијата на бубрезите (пост-функционална индуцирана циркулаторна дисфункција (ПИЦД)). Со замена на албумин, оваа контрарегулација може да се спречи или барем да се намали. Ако се дупчат повеќе од 5 l асцит, треба да се заменат 8 g албумин на литар исцеден асцит (1,2,3).
Неодамнешните студии покажаа дека употребата на вазоконстрикторни терлипресин по пункција со голем волумен на асцит во текот на два дена во доза од 1 mg 3х/ден, исто така може да се спротивстави на дисфункција на бубрежната циркулација.
Трансјугуларен интрахепатичен шант-шант (СОВЕТИ)
Инсталирањето на СОВЕТИ го намалува постетосистемскиот градиент на притисок во просек за скоро 50% и доведува до бавно намалување на активирањето на системот на ренин-алдостерон-ангиотензин. Во исто време, по имплантацијата на ТИПС, екскрецијата на бубрезите во натриумот полека се зголемува. Може да се покаже дека кај 60-80% од пациентите со примарно диуретично-огноотпорен асцит, ова делумно или целосно реагира на диуретична терапија по апликација на ТИПС.
Недостатоците на системот ТИПС се стапка на компликации од околу 10% (смртоносност 1-2%) и потреба за повторни ревизии на ТИПС за отстранување на стенози (појава од 30-60% во рок од една година, но поретко кога се користи обложен стент) спречуваат или третираат, како и во зголемувањето на енцефалопатијата кај 10-30% од пациентите. Кај пациенти со само умерено декомпензирана цироза, системот ТИПС е супериорен во однос на повторената пункција на асцит во однос на отсуството на повторување на асцитот и евентуално малку го зголемува преживувањето (3,5).
Дијагноза на хипонатремија кај цироза на црниот дроб
Хипонатремија кај цирозни пациенти се дефинира како намалување на серумскиот натриум за помалку од 130 mmol/l. Преваленцата на хипонатремија помала од 130 mmol/l кај пациенти со цироза на црниот дроб е околу 20%, помалку од 135 mmol/l дури и околу 50% (10).
Хипонатремија кај цироза на црниот дроб е опишана пред 50 години, но дури во 1970-тите и 80-тите години беше препознаено клиничкото и прогностичко значење на хипонатремијата при цироза на црниот дроб.
Терапија на хипонатремија кај цироза на црниот дроб
Во следново се дискутира само за терапија на честа (хиперволемична) хипонатремија на разредување кај цироза на црниот дроб (Табела 2).
Целта треба да биде да се зголеми екскрецијата на бубрежна вода со намалување на преоптоварувањето со вода и рамнотежа на електролити и осмоларност.
Опасноста од успешна терапија на хипонатремија со изедначување на концентрацијата на натриум лежи во премногу брзо зголемување на серумскиот натриум со ризик од развој на централна миелинолиза на понтин (демиелинизација, особено во малиот мозок, во базалните ганглии, во внатрешната капсула и во шипката поради осмоза во рамките на премногу брз баланс на електролити). Ризикот се јавува особено постоперативно кај пациенти кои имаат трансплантација на црн дроб во хипонатремија со декомпензирана цироза на црниот дроб (11).
Првично, диуретичната терапија секогаш мора да се паузира. Понатаму, терапијата треба да вклучува ограничување на водата од максимум 1-1,5 литри течност на ден, дури и ако оваа мерка има само ограничена ефикасност. Во неколку клинички, потенцијални студии, забележано е зголемување на серумскиот натриум од 5 mmol/l кај 0-26% од пациентите кои се придржувале само на ограничување на водата (6).
Хипертоничен раствор на натриум хлорид се користи во клиничката пракса за многу тешка, невролошки симптоматска хипонатремија. Сепак, неговата ефикасност е ограничена и може да доведе до зголемување на едемот и асцитот. Затоа, генерално, не се препорачува.
Конечно - досега само во мали клинички студии - се покажа дека администрацијата на хуман албумин доведува до зголемување на серумскиот натриум. Позадината е проширување на волуменот со намалување на хиповолемијата и намалена регулација на RAAS (12).
Ваптаните
Орално активни антагонисти на В2 рецептори (на пример, толваптан, сатаваптан), кои селективно го блокираат дејството на АДХ врз В2 рецепторот, неодамна се клинички тестирани кај пациенти со цироза на црниот дроб и асцит. В2 рецепторите се наоѓаат особено на базолатералната мембрана на цевката за собирање. Тие го регулираат вградувањето на каналите на аквапорин 3 во мембраната на луминалната клетка. Кај здрави луѓе, Ваптанс предизвикува значително зголемување на волуменот на урина со намалена стапка на мокрење (7).
Првите студии покажаа значително зголемување на волуменот на урина, намалување на уриносмоланост и зголемување на екскреција на бубрежна вода кај пациенти со цироза на црниот дроб и асцит без хипонатремија (8).
Следните студии го испитуваа влијанието на Ваптанен врз цироза на црниот дроб, асцит и хипонатремија: Имаше значително зголемување на серумскиот натриум во просек од 1-2 недели по почетокот на терапијата; ова резултираше со просечно зголемување на натриумот од 2-7 mmol/l. Понатаму, кај оваа група на пациенти, серумскиот натриум се нормализирал кај 27-54% од пациентите.
Досега, сепак, нема искуство со долгорочна употреба на ваптани. Клиничка, проспективна студија го испита ефектот на сатаваптан кај пациенти со цироза на црниот дроб и хипонатремија во текот на една година од терапијата (13). Сепак, сè уште нема понатамошни студии кои имаат долгорочен пристап.
Меѓу несаканите ефекти на Ваптанс, особено треба да се спомене жедта, што доведува до непожелно зголемување на внесот на течности. Неколку клинички, двојно слепи студии резимираат за зголемено чувство на жед кај пациентите кои земаат Ваптанс. Понатаму, постои редок ризик од хипернатремија под ваптани (фреквенција 2-4%), така што редовните проверки на електролитите и параметрите за задржување на бубрезите се неопходни. Сепак, сликата на централната миелинолиза на понтинот досега не е прикажана кај ниту еден пациент со цироза на црниот дроб кој бил третиран со ваптани (6,7,8). Сумирајќи, употребата на овие супстанции се чини дека е ефективна, но веројатно не го продолжува животот и, со оглед на ограничениот број на студии, сè уште не може да се препорача како стандард. Треба да следат студии кои ги испитуваат долгорочните ефекти и можните несакани ефекти на Ваптанс. Сепак, треба да се спомене уште еден позитивен ефект на ваптаните: клинички, потенцијални, повеќецентрични студии покажаа намалување на формирањето на ацити во неизлечива фаза на третман; ова може да се чини дека е/ќе биде друга област на примена на ваптаните во третманот на цироза на црниот дроб (14).
- Ограничување на вода и натриум
- Прекинете ја терапијата со диуретик
- евентуално користење на ваптани
- со изразена, симптоматска хипонатремија: инфузија на хипертоничен солен раствор
Табела 2 Терапија на хипонатремија кај цироза на црниот дроб
Хипонатремија како прогностички фактор во цироза на црниот дроб
Оценката MELD (Модел за крајна фаза на заболување на црниот дроб) сега се користи за проценка на прогнозата на цироза на црниот дроб. Резултатот на МЕЛД (скала од 6 до 40, високите вредности одговараат на сериозна цироза на црниот дроб) се пресметува врз основа на вредностите на серумскиот билирубин, серумскиот креатинин и меѓународниот нормализиран сооднос (INR). Врз основа на овој резултат на MELD, параметарот натриум во серумот е вклучен во пресметката како дополнителен фактор: MELD-Na (= MELD - Na - (0,025xMELDx (140-Na)) + 140. Пример за пресметка за пациент со MELD резултат од 10 и серумска концентрација на натриум од 125 mmol/l со MELD Na резултат од 21. Ова значи дека пациентот со MELD 10, но концентрација на натриум 125 mmol/l има ист лош опстанок како пациент со МЕЛД од 21 (15).
Понатаму, пациентите со хипонатремија и цироза на црниот дроб се особено изложени на ризик од развој на хепаторенален синдром (HRS) (16). И обратно, разбирливо е дека многу пациенти со ХРС имаат хипонатремија (9,10).
библиографија
Рунион БА; Комитет за упатства за пракса, Американско здружение за проучување на болести на црниот дроб (ААСЛД); Менаџмент на возрасни пациенти со асцит поради цироза - Ажурирање Хепатологија 2009; 49: 2087-107
Gines P, Cardenas A, Arroyo V, et al.; Менаџмент на цироза и асцит. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54
Гербес АЛ.; Пациентот со огноотпорни асцити. Најдобра практика Res ClinGastroenterol 2007; 21: 551-60
Moreau R., Asselah T., Condar B. et al.; Споредба на ефектот на терлипресин и албумин врз волуменот на артериска крв кај пациенти со цироза и напнат третиран асцит е парацентеза: рандомизирана пилот студија. Добра 2002 година; 50: 90-4
Салерно Ф., Кама Ц., Енеа М. и сор.; Трансјугуларен интрахепатичен портосистемски шант за огноотпорни асцити: мета-анализа на индивидуални податоци за пациентите Гастроентерологија. 2007 година; 133: 825-34
Gines P., Guevara M. Хипонатремија кај цироза: патогенеза, клиничко значење и управување Хепатологија 2008; 48: 1002-1010
Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M et al. Толваптан, селективен антагонист на орален вазопресин V2-рецептор за хипонатремија. N Engl J Med 2006; 355: 2099-112
Gines P., Wong F., Watson H., Milutinovic S., del Arbol L.R., Olteanu D. Effects of Satavaptan, селективен антагонист на рецепторот за вазопресин V2 врз асцити и серумски натриум при цироза со хипонатремија: рандомизирана студија Хепатологија 2008; 48: 204-213
Ким Р., Бигинс С., Кремерс В. и сор. Хипонатремија и смртност кај пациенти кои се на списокот на чекање за трансплантација на црн дроб N Engl J Med 2008; 359: 1018-26
Анџели П, Вонг Ф, Вотсон Х, Гинес П. Хипонатремија кај цироза: Резултати од истражувањето на популацијата на пациентите. Хепатологија 2006 година; 44: 1535-42
Абасоглу О. Голдстајн Р.М., Водапали МС. и сор., Трансплантација на црн дроб кај хипонатремични пациенти со акцент на централната миелинолиза на понтинот. Трансплантација на Клин 1998 година; 12: 263-269
Мек Кормик П.А., Мисти П., Кеј Г., Бароуз А.К., Мекинтир Н. Интравенска инфузија на албумин е ефикасна терапија за хипонатремија кај цирозни пациенти со асцит. Добра 1990 година; 31: 204-207
Gines P. Wong F. Watson H. Долгорочно подобрување на серумскиот натриум со антагонист на V2-рецептори сатаваптан кај пациенти со цироза и хипонатремија. Ј Хепатол 2007 година; 46: А90
Вонг Ф, Гинес П, Вотсон Х.Р., Кујунџиќ М, Анџели П, Хорсманс Ј. Ефекти на селективен антагонист на рецепторот за вазопресин В2, сатаваптан врз повторното појавување на асцитите по голема волуменска парацентеза. Хепатологија 2006, 44 (Додаток): A180
Londofio MC., Cardenas A., Guevara M. et al. MELD резултат и серумски натриум во предвидувањата за преживување на пациентите со цироза кои чекаат трансплантација на црн дроб. Добра 2007 година; 56: 1283-1290
Gines A., Escorsell A., Gines P., et al. Инциденца, предвидливи факти и прогноза на хепаторенален синдром кај цироза Гастроентерологија 1993; 105: 229-236