26 Хронична миелоидна леукемија (ХМЛ) Ажурирање

вовед

Хроничната миелоидна леукемија (ХМЛ) се смета како модел на болест во хематологијата, откако за првпат беше опишана од Вирчов и Бенет во 1845 година (1, 2). Како пејсмејкер во дијагностицирање и лекување на малигни заболувања, ХМЛ оттогаш го отвори патот за разбирање и евентуално заздравување на хемобластози и малигни пролиферативни заболувања.

миелоидна леукемија

Огромното зголемување на знаењето во текот на изминатата деценија донесе придобивки за пациентите кои страдаат од ХМЛ, а претходно не се сметаа за можни. Инхибицијата на патогенетски одговорната киназа со помош на ензимски специфични „мали молекули“ е прототипна терапија со импресивна клиничка ефикасност. Податоците од студијата ИРИС (Меѓународен рандомизиран интерферон наспроти СПИ 571) (3) за претходниот стандарден интерферон-α наспроти иматиниб како инхибитори на киназа го растераа почетниот скептицизам. Денес, се применуваат основните терапевтски прашања за оптимизација на терапијата, особено во однос на несаканите ефекти и усогласеност, како и одржување на терапевтскиот успех и на крајот превод на успехот на иматиниб за други леукемични болести и неоплазми.

клиника

ХМЛ сочинува околу 15% од целата ново дијагностицирана леукемија, инциденцата е 2/100,000, но се зголемува со возраста, така што поголемиот дел од пациентите се над 60 години за време на дијагнозата. Мажите имаат можност да бидат погодени околу 1,5 пати повеќе од жените.

Дијагнозата се поставува претежно случајно, најчесто врз основа на леукоцитоза, спленомегалија, тромбоцитоза или клинички симптоми на компромитирана еритропоеза со последователна анемија. Слабеење, тромбоцитопенија или треска се забележуваат во ретки случаи.

Конвенционално, цитогенетски, транслокацијата t (9; 22) (q34; q11) обично се наоѓа кај 90% од пациентите во типична, понекогаш посложена форма, т.е. повеќе од хромозомите 9 и 22. Користејќи проширени методи, на пр., Флуоресценција in situ хибридизација (FISH) или PCR, може да се откријат и таканаречени маскирани BCR-ABL-транслокации, само 7% од сите случаи на ХМЛ на крајот остануваат негативни на хромозомот во Филаделфија.
Постојат варијанти специфични за пациентите на генски производи BCR-ABL. Овие се разликуваат во положбата на точките на фузија и нивните производи што произлегуваат од фузија (на пр. B2a2-BCR-ABL или Iab3-ABL-BCR). Кратенките ја означуваат локацијата на точката на фузија помеѓу двата погодени гени. Иако функцијата на АБЛ киназата сè уште не е конечно разјаснета, може да се наведе дека и акутната лимфобластична и хроничната миелоидна леукемија можат да бидат активирани од нерегулираната активност на киназа во хематолошка матична клетка. Сепак, понатамошните цитогенетски промени се одговорни за прогресијата и динамиката на соодветната болест (анеуплоидија, генско засилување, на пр. C-myc или мутации на пр. Ras, p53)

До клиничкото воведување на Иматиниб (Glivec), ХМЛ може дефинитивно да се излечи со алогена трансплантација на матични клетки; цитогени ремисии, исто така, беа забележани во малцинство од нешто помалку од 10% од пациентите третирани со интерферон.

Почетна дијагноза

Во однос на диференцијалната дијагноза, ХМЛ мора да се разликува од другите хронични миелопролиферативни заболувања. Леукоцитози (10-20 G/L) без клиничко објаснување, на пр. Инфекција, стероиди, паранеопластични, треба да се изврши биопсија на коскена срцевина (СМ). Бројот на бели крвни клетки во комбинација со покачувања на тромбоцити со нормална Hb се сомнителни за присуство на ХМЛ. Во случај на ХМЛ, морфолошки незабележителното поместување налево е евидентно од намалувањето на АЛП (алкална леукоцитна фосфатаза). Понатаму, постојат нарушувања на созревањето на тромбоцитите, во смисла на анизотромбоцитоза и тромбоцитна макроцитоза, понекогаш со компликации на крварење. Еритроцитите првично се морфолошки нормални, потоа се појавуваат анизоцитоза и поикилоцитоза. Базофилијата, доколку е присутна, ја поддржува дијагнозата, но во исто време претставува прогностички неповолен знак.

Податоците што треба да се соберат за време на дијагнозата се:

  1. Историјат: симптоми, претходни болести, лекови, перформанси (Карнофски/СЗО), никотин
  2. Социјална анамнеза: потврда за напуштање на училиште, брачен статус, статус на вработување (овие податоци се прогностички!)
  3. Клиника: големина, тежина, големина на слезина/црн дроб клинички или сонографски, срцев, црн дроб, бубрежна инсуфициенција, екстрамедуларни манифестации.
  4. Лабораторија: крвна слика со диференцијација, ретикулоцити, нормобласти, креатинин, уреа, LDH, GOT, GPT, gGT, билирубин, вкупен протеин, Quick/INR, TSH
    ХМ хистологија и цитологија: биопсија, Гиемса, боење на влакна, боење на железо
    Цитогенетика: Хромозом во Филаделфија + ?, Понатамошни аберации, Del 9q + ?, Доколку PCR негативно РИБ
  5. Молекуларна дијагностика: периферна крв, прашањето е позитивно на BCR-ABL или има нетипични транскрипти.
  6. ХЛА пишување: За потенцијални кандидати за трансплантација, можеби браќа и сестри, стандардна дијагностика за подготовка на трансплантација во центар
  7. Определување на фазата на болеста: Процентот на базофили и еозинофили во периферната крв од повеќе од 20% го означува почетокот на фазата на забрзување. Ако експлозиите надминуваат 30% од PMN во периферната крв, се случи кризата на експлозијата.

EBMT-резултат [ризик поврзан со трансплантација за CML-Pat. Гратвол и сор. (4)] и резултатот Хасфорд (5) се решавачки. Последново се определува со користење на параметрите собрани погоре и може да се одреди со помош на програма достапна на Интернет (www.pharmacoepi.de).

терапија

Очекувања од терапија

Иматиниб е многу успешен во третманот на ХМЛ. Во споредба со најдобрата претходна терапија која се состои од интерферон-α и ниски дози Ара-Ц, очекуваниот животен век во вкупниот колектив на лекувани иматиниби „однапред“ е зголемен за 6,23 години или двојно повеќе (10). Но, ова е само половина од просечниот животен век на колектив што одговара на возраста, 15,3 наспроти 31 година. Значи, сè уште има простор за подобрување и потреба што ја подвлекува корисноста за активно регрутирање на пациенти во тековните студии.

Табела 1: Преглед на моментално активни, важни студии за CML (зголемена слика: кликнете на сликата)


Табела 2: Тековни краци на студијата за CML IV (зголемена слика: кликнете на сликата)

· Имитиниб на оружје по IFN-α и иматиниб + АраЦ се затворени
· За тековните студии, видете исто така на www.kompetenznetz-leukaemie.de

Arm C се базира на набудувања во центарот MD Anderson во Хјустон дека со оваа доза (во споредба со иматиниб 400 mg/ден) значително повеќе пациенти (90% наспроти 60%) и побрзо влегоа во целосна цитогенетска ремисија (11). Цената на зголемувањето на дозата беше зголемена миелотоксичност, што направи намалување на дозата и, во некои случаи, неопходна употреба на фактори за раст. Две третини од пациентите сè уште може да се третираат со зголемена доза по една година, половина од другите пациенти сè уште примале 600 mg иматиниб на ден.


Следење под терапија со иматиниб: Цитогенетски и молекуларни биолошки методи се користат за следење на успехот на терапијата. Ова го дефинира одговорот на пациентот. Покрај метафазата РИБИ (коскена срцевина), транскриптите на BCR/ABL во периферната крв се квантифицираат со употреба на PCR. На почетокот на терапијата, оптоварувањето на туморските клетки обично е повеќе од 1012 клетки. Ако постои целосна молекуларна ремисија, типичните транскрипти за CML повеќе не можат да се детектираат. Ова го постигнуваат само околу 5% од пациентите. Еве еден од преостанатите оптоварувања на туморските клетки од Др. медицински Френк Стенер, клиника и поликлиника за онкологија, универзитетска болница во Цирих