8 Безболно зголемување на содржината на скротумот - Медицинско здружение од Северна Рајна

Дополнителни информации и диференцијална дијагностика за овластениот извештај за случај "Зголемување на Шмцерлосе на содржината на скротумот"

научно оценета од професорот др. Малте Лудвиг, главен лекар на одделот за ангиологија и флебологија на внатрешната клиника др. Аргиров, планина.

од Мирко Милер

Симптоми и наоди

Во конкретниот случај, дијагностициран е стромален тумор на тестисот - малигнен тумор на Сертоли. Повеќето тумори на тестисите се јавуваат на возраст од 30 до 40 години. За семиномите има уште еден врв на фреквенција околу 60-та година од животот. Стромалните тумори сочинуваат помалку од 10 проценти од сите тумори на тестисите. Туморскиот клеточен тумор кој припаѓа на оваа група е реткост, со околу 250 пријавени случаи ширум светот. Малигната форма се јавува само во околу 10-20 проценти од случаите, така што од 25 до 50 случаи може да се претпостави низ целиот свет.

Опишаните симптоми - нејасно зголемување на температурата, несакано слабеење и синкопа - се нетипични за пациентите со карцином на тестисите и, меѓу другото, го објаснуваат долгиот пат до дијагностицирање. Освен синкопа, симптомите зборуваат за класичните симптоми Б, што може да се најде, на пример, во контекст на други малигни или хронични воспалителни болести. Медицинската историја на пациентот покажува дека тој често бил во странство поради работа (возач). Затоа, првично се размислуваше за заразна болест.

Иако присуството на малигна болест, на пример, хематолошко или гастроинтестинално потекло, беше земено предвид при диференцијалната дијагноза, пионерскиот наод за палпација на тестисот останал скриен долго време поради недостаток на испитување на надворешните гениталии. Во овој контекст, тука треба да се спомене дека нашите сопствени истражувања на студенти по медицина покажаа дека прегледот на надворешните гениталии, вклучително и ректалниот преглед, не се спроведува за време на приемниот преглед, најмногу поради неразбраното чувство на срам.

Бидејќи лабораториските анализи, со исклучок на анемијата и зголемувањето на CRP, беа нормални, а исто така и во процедурите за снимање (конвенционален рендген на градниот кош, компјутерска томографија на градниот кош и стомакот, сцинтиграфија на скелетот), постоеше сомневање дали симптомите продолжуваат на прием на заразна болест на одделот за инфекции на Универзитетската болница во Дизелдорф. Во тамошниот прашалник, пациентот изјавил дека е забележано зголемување на вредноста на PSA (неодамна на 9,52 ng/ml) во текот на претходните рутински прегледи. Затоа во изминатите четири години беа извршени вкупно четири биопсии на простата, секоја без докази за малигнитет. Наместо тоа, се појави хистолошката слика на хроничен простатитис. Во ниту еден момент не беше пријавено забележливо опипливо откритие на тестисот. Не само поради постојното сомневање за карцином на простата од страна на колегите, беше презентирана консултација до нашата клиника. За време на клиничкиот уролошки преглед, содржината на десниот скротум се чувствуваше значително зголемена и сомнителна.

Во однос на диференцијалната дијагноза, првично се сметаше за епидидимитис со вклучување на тестисот. Ова беше поткрепено со проблеми со опструктивна миктура со анамнестичко резидуално формирање на урина, хистолошка слика на простатитис и состојба по неколку биопсии на простатни удари. Понатаму, и покачените температури и анемијата - иако не во иста мера - и зголемувањето на вредностите на CRP одговараше на ова. Недостатокот на леукоцитоза не беше критериум за исклучување. Сепак, ова не би го разјаснило слабеењето. На крајот на краиштата, во конкретниот случај, тактилните наоди, заедно со сонографските наоди, беа важни за малигниот процес на тестисот. Индикацијата за изложеност на ингвинален тестис, што неизбежно резултираше од ова сомневање, го потврди сомнежот и интраоперативно и подоцна хистопатолошки.

Диференцијална дијагноза на тумор на тестисите

Тумори на тестисите

Туморите на тестисите обично може да се дијагностицираат релативно сигурно со палпација дури и од не-уролози. Во повеќето случаи, пациентот пријави безболно (околу 20-30 проценти исто така болно) зголемување на содржината на скротумот. Ова е претежно „тврдо тврдо“ и повремено со неправилна површина. Во конкретниот случај, пациентот не забележал зголемување на органите на скротумот - што довело до долг латентен период пред да се постави дијагнозата. Придружните симптоми како што се губење на тежината, ноќно потење, болки во грбот и исцрпеност обично карактеризираат напредни, метастатски случаи. За време на дијагнозата, ова е случај во 10 до 30 проценти од случаите.

Туморски маркери

Ако постои сомневање за тумор на тестисите, пред-оперативно утврдување на туморските маркери е задолжително.

„Класичните маркери на тумор на тестисите“ вклучуваат алфа-фетопротеин (AFP), хуман хорионски гонадотропин (бета-HCG), плацентарна алкална фосфатаза (PLAP) и неспецифична лактат дехидрогеназа (LDH). Иако споменатите маркери не можат да се користат за скрининг, тие служат како параметри на напредокот за време и по терапијата во случај на патолошко зголемување.

Ултразвучниот преглед денес стана неопходен дел од дијагностиката. Во зависност од основниот субјект на туморот, сонографската слика е многуслојна. Заедничко за сите нив е дека интратестикуларната маса може да се разграничи од непроменетиот паренхим на тестисите. Ако туморот е веќе многу голем, може да се види дека не може да се забележи недопрен паренхим на тестисите.

Анализата на урината не е задолжителна кај сомнителни тумори на тестисите, но се изведува како дел од општата уролошка дијагностика. Трансскротална биопсија е забранета ако постои сомневање за тумор поради ризик од истурање на туморските клетки. Ако постои дури и најмало сомневање за тумор на тестис, изложеноста на ингвинал е задолжителна.

Малиген тумор на тестисите обично може да се идентификува макроскопски без никакви проблеми по изложеност на хирургија. Хистолошкото пишување е исклучително важно за прогноза и терапија. Ако дијагнозата на „малиген тумор на тестисите“ е потврдена хистолошки, степенот на болеста се дијагностицира со помош на компјутеризирана томографија (КТ) на градниот кош и стомакот. Ако пациентот има невролошки симптоми, мора да се изврши КТ череп. Конвенционалните рендгенски зраци практично немаат никаква улога во проценката на метастазите на туморот на тестисот. Томографијата со магнетна резонанца е резервирана за посебни индикации и, како скентиграфија на скелетот и томографија со емисии на позитрони (ПЕТ), не е една од стандардните процедури. Вториот е од интерес само за текот на хемотерапија на тумор на тестис во однос на достоинството на виталното ткиво на туморот, при што тератомите не можат да се дијагностицираат со ПЕТ.

Хидроцела е базен со вода во тестисот на туника вагиналис. Вториот се спојува по спуштањето на тестисот. Ако затворањето не се случи, резултатот е отворен вагинален процес. Како резултат на траума или воспаление, може да се појави зголемено производство на течности во тестисот на вагиналис туника, што резултира во хидроцела.

Клинички, хидроцелата се карактеризира со бавно зголемување на содржината на скротумот. Овој процес често се развива со месеци и години. За време на испитувањето, хидроцелата се чувствува како еластичен, неболен отпор. Ова може многу лесно да се дијагностицира сонографски како маса без ехо околу тестисите или епидидимисот. Не ретко, ова е исто така коморен.

Доказите за хидроцела не исклучуваат присуство на тумор на тестис или епидидимитис. Може да биде случајно или да се појави како последователна реакција на воспалението (т.н. придружна хидроцела).

Диафаноскопија, односно испитување на содржината на скротумот, денес веќе не е важна. Пред да се воведе сонографија, тоа беше едноставен метод за дијагностицирање на хидроцела преку нејзиниот проucирен ефект. Повремено, претежно постарите колеги вршат трансскротална пункција за хидроцела тестис. Ова е поврзано со зголемен ризик од инфекција и, згора на тоа, само со привремен успех. Симптоматска хидроцела се санира хируршки.

Епидидимитис

Воспаление на епидидимисот (епидидимитис) може да биде добро нацртано врз основа на историјата и скоро непроменливата констелација на инфекции во крвта. Следниве предиспонирачки фактори зборуваат за присуство на епидидимитис: проблеми со опструктивна миктура, евентуално со преостаната урина и статус по ендоскопски и/или хируршки мерки на простатата или мочниот меур.

Често се опишуваат симптоми на инфекција на уринарниот тракт кои претходат на епидидимитис. Овие вклучуваат полакиурија и дизурија. Клинички, зголемената болка на погодениот епидидимис, подоцна исто така и на целата содржина на скротумот, црвенило на погодената половина на скротумот и исчезнување на наборите на кожата на скротумот, зголемување на големината на содржината на скротумот и зголемување на температурата укажуваат на ова.

Во напредни случаи, кожата на скротумот над тестисот повеќе не може да се поместува бидејќи се јавува придржување кон обвивките на тестисот предизвикани од воспаление. Зголемениот епидидимис може добро да се визуелизира со ултразвук. Не е невообичаено текстурата да изгледа нехомогена, повремено со калцификации како индиректен знак на воспаление во минатото. Придружната хидроцела е вообичаена.

Дуплексната сонографија на содржината на скротумот помага да се одреди V. a. да се зацврсти епидидимисот. Зафатениот епидидимис е хиперваскуларизиран на ултразвук на дуплекс. За разлика од сомнителен тумор на тестисите или хидроцела, во случај на сомневање за епидидимитис, откривањето или исклучувањето на инфекција на уринарниот тракт е задолжително, бидејќи особено кај постарите мажи тоа е скоро исклучиво инфекција на уринарниот тракт. Последните обично се сфаќаат како последица на субвезикална опструкција со преостаната урина и секундарна инфекција. Затоа, определување на резидуална урина е задолжително.

Ако има резидуално формирање на урина, се одвива супрапубична дренажа на урина. Вметнување на трансуретрален катетер е забрането поради ризик да предизвика понатамошно издигнување на микроб и влошување на симптомите како резултат на механички стрес на уретрата на простатата и истовремена инфекција.

За разлика од помладите пациенти, кај кои најчесто се јавуваат инфекции со хламидија и уреаплазма, спектарот на герминација ја вклучува групата ентеробактерии.

Хематогените инфекции главно се забележуваат кај деца или адолесценти по респираторни заболувања со латентен период од 14 дена. Физички одмор, издигнување на скротумот со гребен на тестисите или џокстреп и локално ладење се дополнителни конзервативни мерки на задолжителната антибиотска терапија. Во случај на акутен, топечки епидидимитис во времето на првичната дијагноза или за време на тековната антибиотска терапија, потребен е хируршки третман во смисла на поделба на апсцесот. Оваа постапка главно се спроведува транскротално.

Ако хроничен епидидимитис опстојува, присуството на урогенитална туберкулоза, исто така, мора да се земе предвид во диференцијалната дијагноза.

Торзијата на тестисите првично секогаш е многу акутен настан. Пациентите ја пријавуваат најсилната болка, која одеднаш започнала да пука. Овој настан може да се случи за време на вежбање, на пример за време на спорт или сексуален однос, но исто така и на одмор, буквално од сон. Торзија на тестисите може да се појави на која било возраст, но адолесцентите се најверојатно погодени.

Сонографски, промената во структурата на паренхимот на тестисите може да се забележи само во напредни случаи - но тогаш е тешко да се разликува од туморот. Кај дуплекс ултразвук, перфузијата на погодениот тестис често се намалува или целосно се елиминира во странична споредба. Но: изведувањето на сигнал за проток не ја исклучува торзијата на тестисите. Перфузијата често се забележува во случај на парцијална торзија, на пример - опструкција на протокот на венска крв резултира со хеморагичен инфаркт во зависност од времето на настанот. Ова може да се посомнева сонографски со нехомогена претстава на паренхимот.

Поради краткото време на толеранција на исхемија на тестисот, најмногу шест часа по торзијата, принципот секогаш се применува во случаи на сомнеж дека тестисите мора да бидат изложени за конечно разјаснување. Свежа или стара торзија на тестисите може да се препознае со синкаво-црно-промена на бојата - претежно на целиот тестис. Ова е резултат на повеќе или помалку изразен хеморагичен инфаркт. Доколку не дојде до спонтано подобрување на перфузијата на тестисите по повторно вртење на извртениот тестис, останува само орхиектомијата. Хеморагичен тумор на тестисите или хематом честопати може јасно да се разликува со употреба на диференцијална дијагноза.

Интраскроталниот или интратестикуларниот хематом е практично секогаш поврзан со траума, за што треба да се распрашува врз основа на анамнестички. Сонографски, ова може да биде и хомогено и нехомогено. Во случај на организација на хематом, може да бидат претставени и течни делови. Во овие случаи, диференцијалната дијагноза, исто така, мора да го земе предвид присуството на апсцес.

Примарниот малиген лимфом на тестисот е редок и претставува приближно 5 проценти од сите тумори на тестисите. Меѓутоа, кај мажи постари од 60 години, тоа е најчестиот тумор на тестисите, така што во овој случај дефинитивно беше неопходно да се разгледа од диференцијална дијагноза. Првенствено малигниот лимфом на тестисот е поврзан со лоша прогноза. Стапката на 5-годишно преживување е помеѓу 16 и 50 проценти. Само орхиектомијата ретко се лекува. Во случај на неуспех на терапијата, често има екстранодален релапс, претежно во централниот нервен систем и/или во контралатералните тестиси.

Тумор на клетките на Сертоли

Како стромален тумор на сперматичниот мозок, тумор на клетката Сертоли е еден од ретките ентитети на туморот. Тоа сочинува околу 0,4-1,5 проценти од сите примарни тумори на тестисите и 17 проценти од не-герминативните клетки. Ниската инциденца дозволува да се дадат само несоодветни изјави за симптомите, природниот тек и третманот на болеста (околу 260 случаи се објавени ширум светот). Во досега објавените случаи, гинекомастијата беше повремено присутна. Во овие случаи, производството на естроген беше зголемено. Маркери на тумор на тестисите беа негативни во секој случај. Често е опишан недостаток на тестостерон поради атрофија на тестисите.

Огромното мнозинство на тумори на клетките на Сертоли се бенигни (90 проценти). Во случај на првенствено метастатски тумор на Сертоли, прогнозата е многу слаба (максимум две години). Метастазата е веројатно примарно лимфогена. Досега е нејасно како и кога се случува хематогена метастаза. Од објавените случаи, метастазите најмногу се појавиле во првите пет месеци по дијагнозата. Во еден единствен случај, туморот метастазирал 15 години по примарната терапија.

Единствениот сигурен критериум за малигност е доказ за метастаза. Големината на туморот (над 5 см), клеточна атипија со тенденција на некроза, лимфоваскуларна инвазија, висока митотична стапка и ширење на туморот надвор од тестисите предиспонираат за малигнен тек. Доколку овие фактори се присутни, се препорачува модифицирана ретроперитонеална лимфаденектомија (RLA) заснована врз третман на несеминоматозни тумори на тестисите. Како и кај сите тумори на тестисите, примарна терапија е ингвинална орхиектомија.

Хистолошки се разликуваат три подвида:

класичниот,
калцифицирање со големи клетки и
склерозирачкиот тумор на клетките на Сертоли.

На класичен тумор на клетките на Сертоли (класичен тумор на сертолии, СКТ) е забележан кај секоја возрасна група, но во просек околу 45-та година од животот. Тоа е бавно растечка, добро дефинирана маса во тестисот, што предизвикува болка во помалку од 8,5 проценти од случаите. Билатерална појава и наследна варијанта не се опишани. Повремено зголемените нивоа на естроген резултираа во гинекомастија и/или забрзан раст на коските кај адолесцентите. Малигните форми се опишани во 10-20 проценти од овие случаи. Меѓутоа, ако туморот се појави во зрелоста, се пријавуваат до 30 проценти малигни курсеви. Малигните курсеви се карактеризираат со време на преживување помалку од две години и предвремена метастаза во лимфните јазли, белите дробови и црниот дроб.

Средната возраст на појава на големи клетки кои калцифицираат тумор на Сертоли (големи клетки кои калцифицираат тумор на клетките на сертоли, LCCSCT) има 34 години; Повремено беа пријавени и многу рани манифестации: од 2 до 51 година. Овој субјект често се забележува билатерално; 28 проценти од пријавените случаи биле еднострано мултифокални. Пријавени се наследни случаи. Многу често (36 проценти) беше забележана поврзаност со комплексни диспластични синдроми, на пример, синдром на Пеуц-gегерс, Борнвилов синдром или, најчесто, со комплексот на Карни. Нивото на тестостерон има тенденција да биде покачено во овие случаи; од друга страна, производството на естроген ретко се зголемува, а кога е тоа, тоа е поврзано со синдромот Пеуц-gегерс. Во однос на возраста на почетокот, се прави разлика помеѓу групата „ран почеток“ и „доцна почеток“. Покрај просечната возраст на почеток, 17 наспроти 37 години, овие исто така се разликуваат во терапијата и текот. Додека во првиот случај малигниот тек е прилично редок, во втората група малигна дегенерација се јавува во околу 20-30 проценти од случаите.

Третата група, склерозирачки тумор на сертоли (склерозирачки тумор на сертолии, ССКТ), се јавува во просек на 37-годишна возраст (од 18 до 80 години). Досега се опишани само 13 случаи ширум светот. Не е забележано зголемено производство на хормони или наследен тек. Малигните курсеви сè уште не се опишани.

Не постои единствен режим на терапија за малигни тумори на клетките на Сертоли поради реткоста на наодите. Очигледниот недостаток на чувствителност на хемотерапија и/или зрачна терапија драстично ги намалува терапевтските опции. Затоа, некои автори препорачуваат да се изврши ретроперитонеална лимфаденектомија заснована на метастатски несеминоматозни тумори на тестисите како ефикасно средство за точна стадирање и лекување на болеста. Бидејќи прогнозата е слаба во случај на метастаза, хируршката терапија е единствената достапна опција.