Акутен апендицитис кај деца - Конзервативна терапија во пораст • Општ лекар на Интернет

Акутниот апендицитис е најчеста причина за акутен абдомен кај деца и адолесценти. Симптомите можат да бидат многу различни, така што дијагнозата не е секогаш лесна за поставување. Таа се заснова на три столба: клиника, сонографија и лабораторија. Лапароскопската апендектомија се смета за златен стандард во терапијата со воспаление на слепото црево. Конзервативниот третман на некомплицираните форми со или дури и без антибиотици се чини дека е алтернатива.

Riskивотниот ризик за развој на акутен апендицитис во моментов е околу 7-9% во развиените земји (машко-женски сооднос: 1,4: 1), додека животниот ризик за апендектомија е 23% за жени и 12% за Мажите се повисоки [1]. Општата инциденца на воспаление на слепото црево во Европа е приближно 100/100 000 жители/година со врв на фреквенцијата на возраст од 10 до 19 години [16]. Перфориран апендицитис се јавува во околу 20-30% од случаите [1, 16]. Околу една третина од индикациите за прием во стационар кај деца со абдоминална болка се прават кога постои сомневање за дијагноза или да се исклучи апендицитисот [13]. И покрај фреквенцијата на оваа болест, засега нема меѓународни униформни стандарди за дијагноза и терапија.

Функција на додатокот

Вермиформниот додаток не е рудимент. Постои најмалку 80 милиони години и бил „измислен“ најмалку двапати во текот на еволуцијата: еднаш во австралиските торбари и еднаш во еден од вообичаените предци на стаорци, леминг, некои други глодари, многу примати и луѓе [11].

Додатокот е дел од цревниот имунолошки систем. Во субмукозата има бројни лимфни фоликули кои се максимално развиени во втората декада од животот и повторно се намалуваат со возраста [14]. Покрај тоа, додатокот служи како безбедна куќа за физиолошката цревна флора кај дијарејални заболувања, што овозможува комензалните бактерии повторно да се инокулираат во дебелото црево за време на процесот на заздравување [3].

Патогенеза

Етиологијата на апендицитисот е мултифакториелна и нецелосно разбрана. Хиперплазија на лимфните фоликули кај заразни болести (на пр. Тонзилитис, гастроентеритис, вирусни инфекции) може, меѓу другото, предизвикуваат опструкција на луменот на додатокот [14, 21]. Покрај тоа, се верува дека опструкција или стеноза на луменот на додатокот како резултат на туѓи тела (Слика 1), фекални камења (Слика 4), паразити (оксиури) и кикси или адхезии, се причина за воспаление на слепото црево. Последователното задржување на течности со прекумерен раст на бактериите и лимфна конгестија доведува до хиперперфузија на органот (слика 5). Со зголемување на оток и венска конгестија, интралуминалниот притисок се зголемува и циркулацијата на крвта е загрозена. Исхемијата доведува до улцерации и/или некроза; гангренозниот додаток може потоа да се перфорира [14, 21]. Времетраењето на прогресијата на болеста е многу променливо (од неколку часа до денови) [2].

Дијагноза

Симптомите се движат од помалку симптоматски пациенти до манифестации на илеус или сепса. Класични знаци на воспаление на слепото црево ретко се среќаваат кај мали деца. Одлуката за амбулантско или стационарно оценување и терапија е често тешка. Иако утврден, објективен алгоритам сè уште не е достапен, дијагнозата на воспаление на слепото црево се заснова на комбинација на медицинска историја, физички преглед, сонографија и лабораторија, а клиниката и искуството на испитувачот играат одлучувачка улога.

Медицинска историја и преглед

Симптомите обично започнуваат со слабост, губење на апетит, гадење/повраќање и дифузна болка во стомакот. Често се забележува лута болка - започнувајќи епигастрично/перимибиликално со зголемување на локализацијата во десниот долен дел на стомакот, како и треска и олеснување на држењето на телото. Исто така, може да се појават дисурични симптоми, дијареја или запек.

Комплетен, пријателски настроен физички преглед на децата е неопходен, исто така, за диференцијална дијагноза. Општата состојба на детето со израз на лицето и држење на телото може v. а даваат важни информации на мали деца. Осетливоста на прислушување и притисок обично се појавуваат во десниот долен дел на стомакот. Треба да се провери контралатерална болка при пуштање, локална или генерализирана одбранбена напнатост и знакот псоас. Ненадеен интервал без болка со последователен перитонитис сугерира појава на перфорација и може да доведе до неправилна проценка во контекст на клиничкиот преглед [14, 21].

лабораторија

Рутинската дијагностика вклучува број на бели крвни клетки, Ц-реактивен протеин (ЦРП) и анализа на урина. Лабораториските тестови се, сепак, неспецифични. Вредностите на незабележително воспаление не исклучуваат апендицитис. Неутрофилијата може да биде индикативна и за нормални леукоцити. Повторното утврдување на вредностите на воспалението најмалку шест, подобро дванаесет часа по првичното мерење може да ја подобри дијагностичката прецизност.

Резултати од апендицитис

Кај децата, важноста на Алварадо и Резултатот за педијатриски апендицитис (ПАС) се здобија со важност (Табела 1) [14]. Иако единствената примена на резултатите не дозволува сигурна дијагноза, нивната комбинација со сонографија може значително да ја подобри точноста [6].

Сонографија и МНР

Ако клинички постои сомневање за воспаление на слепото црево, абдоминалната сонографија е стандардна процедура за сликање. Со искусни испитувачи се постигнува чувствителност од над 90% и специфичност од околу 95% [6]. Предностите се достапност, неинвазивност и ниска цена. Покрај тоа, повторената сонографија ја зголемува веродостојноста на дијагностиката. Квалитетот на наодите на ултразвукот, сепак, зависи од испитувачот и може да се процени во случај на дебелина или метеоризам, на пр. T. ограничен. Некои важни сонографски параметри се прикажани во Табела 2 (Слика 2 - 5) [6, 17]. Стадиумот на апендицитисот опишан во литературата го комбинира статусот на перфузија на слепото црево со структурата на wallидот и со тоа претставува препорака за терапија (Табела 3) [15].

Во исклучителни случаи, може да се наведе пресечна слика. МНР скенирање е најпосакувано за деца. Сепак, ова обично бара седација или општа анестезија за мали деца. Особено кај пациенти со перипуберталност, МНР може да биде корисно за утврдување или исклучување на диференцијални дијагнози.

терапија

Ако постои сомневање за воспаление на слепото црево кај дете, третманот треба да биде болнички. Иако апендектомијата останува стандардна терапија за акутен апендицитис, во моментов постојат индикации за промена на парадигмата. Нехируршкиот третман на воспаление на слепото црево се повеќе се истражува во студии ширум светот.

Конзервативна терапија

Почетна конзервативна терапија е оправдана ако дијагнозата е нејасна и треба, доколку е можно, да се спроведе во (детска) хируршка клиника или со блиска врска со (детски) хирург. Оваа постапка вклучува парентерална замена на течности, апстиненција на храна, одмор во кревет и лаксативни мерки. Адекватната аналгезија е задолжителна и нема негативно влијание врз дијагнозата [7, 10]. Активно следење со тесна клиничка повторна проценка (првично на секои 4 - 6 часа) е апсолутно неопходно. Покрај тоа, повторувањето на сонографијата и/или утврдувањето на параметрите на воспалението може да донесе нови аспекти и да ја поддржи одлуката помеѓу понатамошна конзервативна терапија или хирургија. Овој пристап може да овозможи спонтано разрешување на некомплициран апендицитис и да го намали бројот на погрешни дијагнози без зголемување на перфорацијата или стапката на компликации [2, 21].

Третман со антибиотици

Тековната мета-анализа покажува стапка на успех од над 90% за антибиотска терапија кај деца со некомплициран апендицитис, при што најчеста причина за неуспех на терапијата е присуството на слепо црево [8]. Во шведска рандомизирана пилот студија, 62% од пациентите со некомплициран апендицитис биле успешно третирани со антибиотици (48 часа меропенем и метронидазол IV + 8 дена ципрофлоксацин и метронидазол по) [19]. Во моментов се спроведуваат неколку повеќецентрични рандомизирани студии на оваа тема [9]. Резултатите сè уште чекаат.

Посебна форма на утврден конзервативен третман на воспаление на слепото црево е перитифлитичен апсцес кај стабилни пациенти. Како алтернатива на операцијата, стационарна терапија со IV антибиоза и, доколку е потребно, интервентна дренажа може да се спроведе под строга клиничка контрола се додека апсцесот не се повлече. Ендектомијата на интервалниот лобус рутински не се препорачува тука [13, 18].

Зошто да се однесувам конзервативно?

Еден аргумент во корист на конзервативна терапија за некомплициран апендицитис - покрај избегнување на можни компликации на хируршката процедура и анестезија - е зачувување на органите. Како што веќе споменавме, додатокот е лимфен орган и резервоар за микробиомот. Меѓу другите, зборувајте против конзервативната терапија. можни повторувања. Кога користите антибиотици со широк спектар, не треба да се потценува развојот на резистенција.

Оперативна терапија

Иако лапароскопската апендектомија нуди предности како златен стандард, отворената апендектомија е исто така утврден, на крајот еквивалентен метод на лекување. Во минимално инвазивна детска хирургија, лапароскопската апендектомија е најчесто изведуваната интервенција во детството (слика 6). Предности во однос на отворената хирургија се пониски постоперативни болки, пократки периоди на хоспитализација, намалени стапки на инфекции на рани, подобри козметички резултати и можност за дијагноза [5]. Лапароскопското истражување може да овозможи идентификување на понатамошни патологии.

Стапките на акутна компликација (интра- и постоперативна) на хируршкиот третман се околу 2 - 5% и вклучуваат Нарушувања на заздравувањето на раните/инфекција на раната (приближно 3% со некомплициран апендицитис и до 40% со перфорации), интраабдоминални апсцеси и инсуфициенција на трупците. Интраабдоминалните апсцеси може да се третираат првенствено со IV антибиоза, но доколку се влошат, потребна е интервенција со наводнување и дренажа [21]. Долгорочни компликации се илеус, адхезии и засечни хернии [12, 20].

На крајот на краиштата, и покрај високата стапка на перфорација кај мали деца, прогнозата за воспаление на слепото црево е многу добра. Стапките на смртност кај деца се 0,1 - 1% [14].

Апендицитисот е најчеста причина за акутен абдомен - но не и единствена!
Кај децата, стапките на перфорација се обратно пропорционални на возраста на пациентот; Малите деца се разболуваат поретко, но курсот е понетипичен и поинтензивен.
Додатокот вермиформис не е рудимент; припаѓа на имунолошкиот систем на цревата и функционира како резервоар за цревната флора во гастроентеритис.
Сонографијата е метод на слика по избор; Пресечна слика (МРТ/КТ) е потребна само во исклучителни случаи.
Клиничкиот преглед е одлучувачки за утврдување на индикацијата - лабораторијата и сонографијата треба да се сметаат за поддршка.
Терапија со умерена болка треба да се одвива и во текот на фазата на евалуација.
Вклучувањето на детски хирург се препорачува за "активно набудување" и во случај на конзервативна терапија.
Лапароскопската апендектомија е златен стандард за хируршки третман на акутен апендицитис кај деца.

Фотографии со благодарност од Др. М. Еберт, детска радиологија, болница Бармерциге Бридер, Регенсбург

Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден

Објавено во: Општ лекар, 2018; 40 (17) страници 42-48