Алергиски ринитис - терапија со лекови • општ лекар преку Интернет
Алергискиот ринитис е најчесто заболување на имунолошкиот систем. Дури и ако симптомите не се опасни по живот, тие значително влијаат на квалитетот на животот на погодените. Исто така, често се поврзува со други коморбидитети. Во следната статија, ќе се дискутира за моменталните опции за терапија со лекови и за алергиски ринитис и за атопичен егзема, кои често се појавуваат истовремено.
Алергискиот ринитис (АР) влијае на приближно 10-20% од глобалното население [3]. Често започнува во детството и доведува до трајно нарушување на квалитетот на животот. Типични симптоми на АР се ринореја, назална опструкција, кивање и пруритус и симптоми на окото. Пациентите кои се засегнати од АР често страдаат и од атопичен егзема, кој меѓу другото. исто така може да доведе до егзема на ушниот канал. Симптомите на егзема на ушниот канал вклучуваат сува кожа на ушниот канал, лупење и пруритус [17].
Денес има голем број на ефективни терапевтски лекови за третман на АР. Сепак, соодветна терапија треба да се даде само по лекарска дијагноза. Според истражувањето, сепак, многу заболени во Германија го дијагностицираат и лекуваат својот алергиски ринитис сами без да се консултираат со лекар. Околу 20% од засегнатите дури се воздржуваат од каква било терапија [19].
Опции за терапија
Ако не е можно да се воздржите од супстанции кои предизвикуваат алергија, често се индицира третман со лекови на АР. Денес ова се состои главно од стабилизатори на мастоцитите, антихистаминици, глукокортикоиди, антагонисти на рецептори на леукотриен и деконгестиви (Табела 1). Ако се појави атопичен егзема во исто време, треба да се третира со терапија со чекор (Табела 2). Покрај локалната основна терапија, инхибиторите на глукокортикоиди и калцинеурин се особено ветувачки [8]. Во третманот на егзема на ушниот канал, локалната апликација на масна маст што содржи глукокортикоид се препорачува како профилакса [17].
Стабилизатори на мастоцити
Супстанциите кромоглична киселина и недокромил имаат стабилизирачки ефект врз мастоцитите кои произведуваат хистамин со блокирање на нивниот процес на дегранулација [22]. Сепак, во споредба со другите фармаколошки супстанции, како што се антихистаминици и глукокортикоиди, тие имаат послаб ефект. Употребата до четири пати на ден, исто така, има дополнителни недостатоци, така што овие активни состојки играат само подредена улога во терапијата со АР [3].
За третман на атопичен егзема, не се препорачува терапија со орални стабилизатори на мастоцити, бидејќи тие немаат терапевтски ефект [8]. Како компонента на кремите, сепак, се покажа дека кромогличната киселина може да има корисен ефект врз пруритусот [10].
Антихистаминици
Антихистаминиците се активни состојки кои ги блокираат рецепторите на хистамин и со тоа го намалуваат ослободувањето на хистамин. Овде голема улога играат антихистамините H1, бидејќи тие ги окупираат H1 рецепторите, главно одговорни за алергиската реакција. Во основа, се прави разлика помеѓу антихистаминици H1 од прва и втора генерација. Првата генерација на антихистаминици H1 има изразен седативен ефект, што има негативен ефект врз перформансите и моторните вештини [15]. Од друга страна, антихистаминиците од втора генерација на Х1 се способни само да ја преминат крвно-мозочната бариера во помала мера поради нивниот хидрофилен карактер и затоа имаат малку или воопшто немаат седативни својства. Соодветно на тоа, препаратите од втората генерација се претпочитаат во третманот на АР и, заедно со назалните глукокортикоиди, се првиот избор во третманот на АР [3].
Поновите антихистаминици како левоцетиризин, деслоратадин, фексофенадин и рупатадин се понатаму развиени форми на антихистаминици од втора генерација и честопати се нарекуваат антихистаминици од трета генерација. Овие современи антихистаминици треба да имаат и други антиинфламаторни својства како додаток на H1-блокирањето.
Релативно нов во Германија е рупатадин, антихистамин со проширен спектар на активност [29, 30]. Ефективноста на рупатадин во клиничката употреба е веќе потврдена во бројни студии [30]. Во споредба со утврдените препарати, рупатадинот бил поефикасен од лоратадинот или цетиризин во третманот на алергиски ринитис [30].
Х1 антихистаминици се достапни и за системска и за локална употреба. Двете форми на употреба се ефикасни во намалување на повеќето симптоми на АР, како што се: Ринореја, пруритус и окуларни симптоми, додека назалната опструкција е подобро намалена со форма на апликација за локална употреба. Локални антихистаминици како што се Азеластин, дејствувајте особено брзо, во приближно 15 минути и затоа се особено корисни за акутни симптоми [21]. Нема постојан резултат во споредба со назалните глукокортикоиди. Додека некои студии припишуваат подобра ефикасност на назалните глукокортикоиди [28], други студии покажуваат дека и двата форми на терапија имаат слична ефикасност [14].
За третман на локален егзема, орални антихистаминици се користат како потпора, во комбинација со други препарати. Антихистаминици од прва генерација на Х1 често се користат кај пациенти чиј сон е нарушен од егзема. Антихистаминици од втора генерација Х1, од друга страна, можат да помогнат во ублажување на симптомите на пруритус [8].
Тематски глукокортикоиди
Назалните глукокортикоиди се првиот избор во третманот на АР, бидејќи тие се ефикасни во сузбивање на сите симптоми на носот [3]. Локалните несакани ефекти се претежно ограничени на епистакса, назална сувост, иритација во областа на грлото и главоболка. Системски несакани ефекти, како што се предизвикани од системска администрација на глукокортикоиди, од друга страна, се јавуваат само ретко и инхибицијата на растот кај децата досега е докажана само со администрација на беклометазон дипропионат [26] Како и да е, растот на децата треба редовно да се проверува со долготрајна администрација.
За разлика од антихистаминиците, назалните глукокортикоиди имаат ефект на доцен почеток до две до три недели. Затоа, терапијата мора да се започне рано и да се користи редовно и не треба да се спроведува „кога е потребно“.
Локалните глукокортикоиди се меѓу најважните антиинфламаторни супстанции во третманот на атопичен егзема. Тие се поделени во четири класи во зависност од нивната ефикасност. Нормално, глукокортикоидите од класа 1 и 2 се доволни и класи на поголема јачина треба да се препишуваат само за тешка егзема. Овие посилни глукокортикоиди треба да се користат само на лицето и ушниот канал во исклучителни случаи. Несакани ефекти вклучуваат атрофија, инфекции на кожата и дисенија на стрии. Соодветно на тоа, терапијата со глукокортикоиди не треба да се спроведува трајно, туку треба да се спроведува во интервали [8].
Антагонисти на рецептори на леукотриен
Леукотриените доведуваат до силна бронхоконстрикција, зголемена пропустливост на капиларите и зголемена секреција на мукозните жлезди [25]. Антагонистите на рецепторите на леукотриен го спречуваат овој процес или со блокирање на самиот рецептор (монтелукаст, зафирлукаст) или со инхибиција на ензимот 5-липоксигеназа (зилеутон), кој е вклучен во формирањето на леукотриени.
Антагонистите на рецепторите на леукотриен имаат слична ефикасност како оралните H1 антихистаминици [24]. Во комбинација со орален антихистамин H1, тие се поефикасни од оралните H1 антихистаминици, па затоа активните состојки треба да се користат заедно [24]. Поради супериорната ефикасност на назалните глукокортикоиди, антагонистите на леукотриен рецептори се само втор избор во третманот на АР. Во Германија, само активната состојка монтелукаст е моментално одобрена за третман на АР.
Нема јасни докази дека монтелукаст е успешен во атопичен егзема. Додека некои студии припишуваат позитивен ефект на активната состојка [27], други студии не можат да го докажат тоа [11].
Деконгестиви (α-симпатомиметици)
За акутен третман на АР, се користат α-симпатомиметици, кои се врзуваат и активираат α-адренорецептори. Резултатот е вазоконстрикција на назалната мукоза, што доведува до намалување на воспалението и деконгестија на мукозните мембрани. Супстанциите може да се администрираат локално, како и системски.
Несаканите ефекти на системските лекови вклучуваат тахикардија, немир, несоница и хипертензија [13]. Локалната употреба на деконгестиви може да доведе до сувост на носот и нагон за кивање. Долготрајната употреба може да доведе и до ринитис медикаментоза. Терапијата со деконгестиви не треба да трае подолго од три до пет дена [3].
Инхибитори на калцинеурин
Инхибитори на калцинеурин се користат за лекување на атопичен егзема. Тие го инхибираат ензимот калцинеурин, кој е вклучен во активирање на имуните клетки. Инхибитори на калцинеурин блокираат ослободување на воспалителни цитокини.
Локалните инхибитори на калцинеурин пимекролимус и такролимус се одобрени во Германија. Тие треба да се користат за егзема на ушниот канал кога локалните глукокортикоиди се слабо толерирани [17].
Системскиот инхибитор на калцинеурин Циклоспорин А треба да се дава само во случај на хронична, отпорна на терапија форма на атопичен егзема, бидејќи има силен профил на несакани ефекти [8].
Алерген-специфична имунотерапија
Алерген-специфичната имунотерапија (СИТ) е единствената форма на терапија која не се бори против симптомите, туку има за цел долгорочна толеранција на алергените. За таа цел, алергените со зголемена концентрација се инјектираат под кожата (поткожна имунотерапија: SCIT) или со капки преку оралната мукоза (сублингвална имунотерапија: SLIT). Апликацијата се одвива подолг временски период (приближно три години) и има за цел нормализирање на преосетливоста на алергените. Стапката на успех на обете форми на терапија зависи од алергенот, алергијата на полен особено може да се третира добро со СИТ [16]. Новите студии за SCIT покажуваат дека оваа форма на терапија е исто толку ефикасна во намалувањето на симптомите како и фармакотерапијата во првата година [18].
Повеќето несакани ефекти на SCIT се локални реакции како што се црвенило или оток. Сепак, овие несакани реакции се само со лесна до умерена тежина и релативно се лекуваат со помош на антихистаминици [16]. Анафилактичен шок е многу поретко. Како и да е, пациентот треба да се набудува во пракса најмалку 30 минути по инјекцијата, така што лекарот може да преземе контрамерки доколку е потребно [16]. Со СЛИТ, повеќето несакани ефекти се јавуваат и локално и се претежно благи. Силни системски реакции обично не се јавуваат [16].
СИТ исто така може да игра улога во третманот на атопичен егзема во иднина. Се покажа дека оваа форма на терапија е ефикасна кај пациенти со алергија на грини од домашна прашина [4]. Сепак, потребни се дополнителни клинички студии за да се докаже користа од терапијата кај атопичен егзема.
Нови принципи на работа
Потребен е понатамошен развој и подобрување на денешните терапевтски пристапи, бидејќи и покрај бројните опции за терапија, симптомите не можат да бидат доволно ублажени за многу од погодените. Студиите покажуваат дека околу 40% од пациентите користат комбинирана терапија со различни препарати [5, 7], иако дополнителната придобивка од вториот препарат не е докажана во многу студии [1, 9].
Спротивно на тоа, една студија покажа дека комбинацијата на назален глукокортикоид (флутиказон пропионат) и назален антихистамин (азеластин) е поефикасна во ублажувањето на симптомите отколку администрацијата на индивидуалните активни состојки [23]. Додека во студијата на Ратнер и сор. требаше да се користат два различни спрејови за нос, сега има понови студии кои ја опишуваат употребата на двете активни состојки во заеднички спреј за нос [6, 12, 20]. Првите студии покажуваат дека оваа нова формулација (MP29-02; неодамна одобрена во Германија како Dymista®) ги ублажува сите симптоми на носот значително повеќе од монотерапија со назален глукокортикоид или антихистамин [6, 12, 20]. Покрај тоа, симптомите се подобрија побрзо отколку со терапија со одделни активни супстанции [6]. Овој нов пристап може да стане алтернатива на сегашните терапевтски опции за алергиски ринитис во иднина.
заклучок за пракса
- Треба подобро да се дијагностицираат страдалниците и да добијат соодветна грижа за нивно следење.
- Назалните глукокортикоиди во моментов се првиот избор во третманот на алергиски ринитис.
- Нов активен принцип, кој комбинира администрација на глукокортикоид и антихистамин, во иднина би можел да претставува алтернатива на сегашните терапевтски опции за алергиски ринитис.
- Кај атопичен егзема, локалните глукокортикоиди и калцинеуринските инхибитори се првиот избор за третман покрај локалната основна терапија
Објавено во: Општ лекар, 2013; (10) Страници 46-52