Аменореа причини, дијагноза и третман
Аменорејата е нарушување кое се карактеризира со отсуство на менструација или нарушување на менструацијата, што може да доведе до неплодност и намалување на квалитетот на животот на пациентите. Нарушувањето има разновидна етиологија: генетика, вродени анатомски дефекти, нерамнотежа на хипоталамусот или хипофизата или третман со лекови, утврдување на неговата причина што бара и физички преглед и ригорозна историја, заедно со лабораториски тестови за да се утврди соодветна терапија.
Аменорејата влијае на жени кои имаат потенцијал за раѓање
Аменорејата погодува помеѓу 2 и 5% од жените во репродуктивна возраст, што е шеста водечка причина за неплодност и се дефинира како отсуство на менструација во адолесценцијата или во зрелоста. Повеќе цевки може да доведат до амонијак, затоа е важна правилната дијагноза, со идентификување на причината [1,2].
Примарната аменореа, дефинирана како отсуство на менарха, најчесто е резултат на генетски (како што е Тарнеровиот синдром) или анатомски (како што е синдромот MRKH), што резултира со примарна оваријална инсуфициенција. Потребна е проценка кај пациенти кои немале менарха повеќе од 5 години по првичниот развој на градите или кои се постари од 15 години или кои на возраст од 13 години немаат развој на секундарни сексуални карактеристики [1, 2].
Секундарната аменореја се дефинира како прекин на редовните периоди повеќе од три месеци или неправилни периоди повеќе од 6 месеци. Треба да се има на ум дека нормалниот циклус може да варира помеѓу 21 и 35 дена и, иако интервалот може да варира во раните години, тој никогаш не е подолг од 45 дена [1]. Обично неговата етиологија вклучува синдром на полицистични јајници, хипоталамусна аменореа, хиперпролактинемија или оваријална инсуфициенција [1-4]. Првичните тестови вклучуваат тестирање на бременост за да се исклучи и анализираат нивоата на лутеинизирачки хормон (LH), фоликулостимуланс (FSH), тиротроп (TSH) и пролактин во крвта [1,3].
Причини за аменореа
Аменореа може да се појави физиолошки во следниве ситуации: доење, употреба на контрацепција, администрација на андрогени, менопауза и бременост [1].
Табела 1. Можни причини за аменореа [1,3,4]
Генитален тракт
Вродени: MRKH синдром, абнормалности во химен
Стекнати: Ашерманов синдром, стеноза на грлото на матката
Вродени: Тарнеров синдром или други варијации на истиот
Стекнато: автоимуно уништување или резултат на хемотерапија или терапија со зрачење
Автоимуна болест, употреба на кокаин, Кушингов синдром, хиперпролактинемија, саркоидоза, пролактином, Шиханов синдром, третман со лекови (антидепресиви, антипсихотици)
Хипоталамус
Нарушувања во исхраната, недостаток на гонадотропин, инфекции, малапсорпција, стрес, тумори или повреди на мозок
Ендокрини жлезди
Адренални заболувања, надбубрежна хиперплазија, тумори кои лачат андрогени, тумори на јајници, синдром на полицистични јајници, болест на тироидната жлезда
Примарна инсуфициенција на јајниците
Примарна инсуфициенција на јајниците или предвремена инсуфициенција на јајниците има преваленца од околу 1%, што е различно од физиолошкиот процес на менопауза, кој нормално се јавува кај жени постари од 50 години [1].
Ова вклучува континуирана дисфункција на јајниците или исцрпување на јајниците фоликули, дијагнозата се потврдува со утврдување на нивото на FSH. Определувањето треба да се изврши двапати во истиот месец и дијагнозата е позитивна кога нивото на овој хипофизен хормон е за нормално кај пациенти со менопауза кај пациенти под 40 години [1].
Во над 90% од случаите се јавува по хемотерапија или терапија со зрачење, инфекции, тумори или автоимуни процеси. Исто така може да биде предизвикана од Тарнеров синдром. Ова е генетско заболување предизвикано од хромозомска аберација и покажува неколку видливи знаци, како што е широк врат, пониска од нормалната линија на влакна на вратот, проширена градната коска, едем во рацете и нозете. Но, во некои случаи пациентите имаат само помал раст и варијабилна дисфункција на јајниците [1].
Аменореа од хипоталамусно или хипофизно потекло
Нормалниот развој на фоликулите е зависен, заедно со естрогенската синтеза, од дејството на хипофизата гонадотропини чие лачење го контролира хипоталамусот. Секундарна аменореја од хипоталамусно потекло се јавува поради промени во нормалното лачење на гонадолиберин, молекула што ја регулира хипофизата синтеза на фоликулостимулирачки и лутеинизирачки хормон [1,3-5].
Овој вид аменореја се јавува кога постои нарушување на оската на хипоталамусот - хипофизата - јајниците поради енергетски дефицит предизвикан од стрес, изразено слабеење, интензивно вежбање или нарушувања во исхраната и е одговорен за околу 20-35% од случаите на аменореа. секундарна и 3% од примарната аменореа [1,3,5,6].
Лабораториските тестови покажуваат ниско ниво на гонототропини (FSH, LH) и естроген, но имајќи предвид дека намалени нивоа може да се појават од повеќе причини, клиничкиот контекст е многу важен [1]. Најчесто, оваа функционална аменореја се јавува во случај на спортисти со перформанси, кога три фактори се основаат на нејзиниот почеток: намален внес на калории, интензивен физички напор и развој на нарушувања во исхраната. Во нивниот случај, треба внимателно да се земат предвид диетата и навиките во исхраната, заедно со скрининг за синдроми на малапсорпција [1,3,7].
Во исто време, овие пациенти имаат високо ниво на кортизол и ниско ниво на инсулин и тироидни хормони, со манифестации во коските, кардиоваскуларниот и нервниот систем (вознемиреност, депресија) [3, 7, 8].
хиперпролактинемија
Зголемените нивоа на пролактин се главниот фактор во појавата на аменореа на хипофизата. Може да биде физиолошка, за време на бременост или лактација, или патолошка, предизвикана од хипотироидизам, аденом на хипофизата, хронична бубрежна инсуфициенција, хипоталамо или лезии на лекот (психотропни, верапамил, метилдопа) [1,5,9].
Зголемениот пролактин ја инхибира секрецијата на гонадотропин (LH, FSH) и се препорачува контрола на хипофизата, освен ако не постои третман со лекови со молекула која има хиперпролактинемија како пропратен ефект [1].
Синдром на полицистични јајници
Синдромот на полицистични јајници е мултифакториелно ендокрино нарушување, кое се карактеризира со овулаторна дисфункција, инсулинска резистенција (откриена со спроведување на орален тест за толеранција на гликоза), хиперандрогенизам (биохемиски откриен) и полицистични јајници (нагласени со ултразвук). Дијагнозата се потврдува кога се присутни хиперандрогенизам и дисфункција на овулацијата или полицистични јајници [1].
Иако важен симптом е отпорност на инсулин, липидниот профил на пациентите треба да се анализира за правилна проценка на кардиоваскуларниот ризик. Кај пациенти со прекумерна тежина, слабеењето и вежбањето се прва линија на третман [1].
Аменореа на тироидната жлезда или надбубрежните жлезди
Тежок хипертироидизам е многу поверојатно причина за аменореа од умерениот хипертироидизам или хипотироидизам [1]. Адреналната хиперплазија и Кушинговиот синдром може да бидат причина за аменореа, а хиперандрогенизмот треба да се разликува од оној што може да се појави кај синдромот на полицистични јајници [1].
Пост-хемотерапија аменореа
Антиканцероген третман воспоставен за пациенти со рак на дојка може да предизвика аменореја или предвремена менопауза. Нивната инсталација не само што доведува до намалена плодност или неплодност, туку и до сексуална дисфункција и намалување на коскената маса, со негативно влијание врз квалитетот на животот [10].
Меѓу употребените хемотерапевтски препарати, циклофосфамид, левомицил и тиотепа имаат зголемен ризик за развој на аменореа, со среден ризик за цисплатин и низок ризик за винкристин, винбластин и метотрексат [10]. Појавата на јатрогена аменореа треба да се земе предвид при утврдување на распоредот на лекување, возраста на пациентот и планирањето на семејството се главните фактори при изборот на терапијата [10].
Дијагноза на аменореа
Корисно е да се покријат сите можни причини во дијагнозата на аменореа, вклучително и дефекти на гениталниот тракт, дисфункција на јајниците, хипофизата или хипоталамусот и други ендокрини жлезди. Физичкиот преглед и деталната анамнеза, заедно со лабораториските анализи, честопати доведуваат до правилна идентификација на причината [1]. Првично, бременоста треба да се исклучи и сите можни причини за секундарна аменореа треба прво да се земат предвид пред да се земат предвид оние за примарна аменореа [1].
Медицинска историја
Навиките на исхрана и распоредот за вежбање на пациентите треба да бидат добро познати, заедно со сите неодамнешни промени во телесната тежина, со евалуација на неодамна користените лекови. Исто така, треба да се утврди регуларноста на претходните периоди (доколку ги има), присуството на галактореја или симптоми на хиперандрогенизам, дисфункција на тироидната жлезда или други хронични болести. Семејната историја мора да ја вклучува возраста на менархот и можните хронични заболувања. Испитувањето на вратот, ноктите и линијата на косата може да биде корисно при дијагностицирање на Тарнеровиот синдром [1].
Физички преглед
Ова вклучува одредување на висината, тежината и индексот на телесна маса, палпација на тироидната жлезда и набудување на развојот на секундарни сексуални карактеристики. Акните и хирзутизмот укажуваат на зголемено ниво на андрогени хормони [1].
Лабораториски тестови
Прво, се тестира присуството на хорионски гонадотропин и серумски нивоа на лутеинизирачки хормон (LH), фоликулостимуланс (FSH) и тиростимулант (TSH). Неразвиеноста на секундарните сексуални карактеристики, исто така, го прави неопходно да се утврди нивото на естрадиол во серумот. Тестостерон и дехидроепиандростерон може да се утврдат ако има знаци на можен хиперандрогенизам. Во исто време, анализата на профилот на хемолеукограм, липиди и јаглени хидрати може да открие различни хронични болести како причина за аменореа [1].
Други тестови
Со помош на абдоминален ултразвук, разни абнормалности може да се истакнат во репродуктивниот систем, како што се отсуството на матката или истакнувањето на полицистичните јајници [1].
Магнетната резонанца е корисна при дијагностицирање на тумори на хипофизата, а анализата на кариотип е корисна за исклучување на Тарнеровиот синдром [1]. Евалуацијата на естрогениот статус може да се изврши и со хормонален тест, кој вклучува администрација на 10 mg/ден ацетат на медроксипрогестерон за 10 дена со набvationудување на појава на крварење при прекинување на третманот кај пациенти со нормална естрогенска секреција. За дијагноза на хипоталамусна аменореа, може да се примени гонадолиберин тест, откако ќе се потврдат ниските нивоа на FSH и LH, што вклучува следење на нивото на гонадотропин при администрација на 100 µg гонадолиберин [1,3,5].
Третман
Примарна инсуфициенција на јајниците
Индицирана е хормонска терапија за замена, 100 µg естрадиол на ден, трансдермално на 1-26 дена од менструалниот циклус и 10 mg медроксипрогестерон ацетат 12 дена (денови 14-26), до менопауза, за да се намали ризикот од остеопороза, кардиоваскуларни болести и вазомоторни симптоми [1].
Естропрогестативните орални контрацептиви имаат поголеми дози на естроген и прогестерон од оние потребни за замена на хормоните во овие случаи и може да го зголемат ризикот од тромбоемболизам, без да обезбедат, во повеќето случаи, задоволителен контрацептивен ефект, затоа се препорачуваат методи на бариера. во случај на овие пациенти [1]. За да се обезбеди оптимална заштита на коскениот систем, се препорачува додаток на калциум, 1.200 mg на ден и витамин Д3, 800 IU/ден, заедно со редовно вежбање [1].
Аменореа од хипоталамусно или хипофизно потекло
Третманот на функционална аменореа се фокусира на исхрана и намалување на физичкиот напор и нивото на стрес. Покрај тоа, бихевиорална терапија се препорачува за промена на ставовите, навиките во исхраната и сликата за себе. Општо, по корекција на внесот на енергија и психо-емоционалните стресори, се забележува целосно закрепнување [1,5,7].
Ако менструацијата не се појави повторно по период од 6 месеци или главната причина не е исправена (спортски перформанси, балетанки) може да се користи терапија за замена со естропрогестативни комбинации [5].
Реминерализацијата на коските е исто така важна, се препорачуваат додатоци на калциум и витамин Д3. Иако оштетувањето на коскениот систем главно се должи на намалувањето на естрогенот, нивната администрација или комбинирани контрацептиви, без соодветно внесување на исхраната, не покажуваат задоволителни резултати. Не се препорачува администрација на бифосфонати кај жени кои сè уште не достигнале менопауза, со оглед на нивниот тератоген потенцијал [1].
Администрацијата на лептин, молекула која нормално се лачи од клетките на масното ткиво со комплексни невроендокрини функции, доведе до нормализирање на нивото на гонадотропин и овулацијата кај овие пациенти, но не е јасно неговиот ефект врз густината на коските [1].
хиперпролактинемија
Ако аменорејата е предизвикана од зголемување на нивото на пролактин, се препорачува третман со допаминергични агонисти [1].
Синдром на полицистични јајници
Хроничната ановулација придружена со високи нивоа на естроген е важен фактор на ризик за развој на ендометријален карцином и администрацијата на комбинирани контрацептиви во ниски дози се претпочита од употребата на прогестогени. Естропрогестивните комбинации го намалуваат лачењето на андрогени и се корисни за намалување на акните и хирзутизмот. Во исто време, употребата на метформин ја зголемува чувствителноста на инсулин, ја подобрува овулацијата и ја регулира менструацијата [1].
заклучоци
Аменорејата е состојба со важни последици врз плодноста, со различни причини, па затоа правилната дијагноза е многу важна за подобрување на функцијата на јајниците и за подобрување на квалитетот на животот на пациентите. Терапевтскиот пристап е различен во зависност од етиологијата, вклучувајќи промени во животниот стил, дополнување на внесот на исхраната или воспоставување на третман со лекови.