Антидијабетична терапија за заболувања на црниот дроб - ендокринологија; Дијабетологија - универзимирана -

Заменик директор на Универзитетска клиника за интерна медицина I
Медицински универзитет Инсбрук
Е-пошта: [email protected]

Безалкохолно заболување на масен црн дроб (НАФЛД) е хепатална манифестација на метаболички синдром, така што преваленцата е многу голема, особено кај дебели пациенти со дијабетес мелитус тип 2. Клиничките студии укажуваат на придобивка во NAFLD за индивидуални активни состојки. Сепак, ситуацијата со податоците е многу ограничена за третман на лекови со дијабетес мелитус тип 2 кај напредно заболување на црниот дроб.

Клучните точки

Модификација на животниот стил со намалување на телесната тежина, медитеранска диета и физички вежби е најефективната терапија за NAFLD.
Студиите укажуваат на корисен ефект на инхибитори на пиоглитазон, лираглутид и SGLT2 во NAFLD, при што ситуацијата со податоците е најобемна за пиоглитазон.
Искуството со повеќето орални антидијабетични агенси или агонисти на рецептори на ГЛП-1 во напредна дисфункција на црниот дроб е ограничено.

Зголемен кардиоваскуларен ризик и смртност

Дијабетес мелитус тип 2 е многу често поврзан со безалкохолно заболување на замастен црн дроб. Ова опфаќа широк клинички спектар од едноставна стеатоза до безалкохолен стеатохепатитис (NASH) до цироза на црниот дроб. Покрај хепатолошките компликации, особено кај пациентите со НАСХ има значително зголемен кардиоваскуларен ризик и зголемена смртност. Една од причините за ова е влошување на чувствителноста на црниот дроб на инсулин како резултат на акумулацијата на липидите во хепатоцитите. Со цел да се прекине овој маѓепсан круг, целната терапија за НАФЛД е разумна и неопходна.

Ограничени опции со NA FLD и NA SH

Модификации на животниот стил
За некои активни состојки, претежно мали студии покажаа заштитен ефект. Единствената, во моментов, навистина воспоставена терапија, е модификација на животниот стил со намалување на телесната тежина во случај на прекумерна тежина или дебелина, зголемена физичка активност и медитеранска диета. Ромеро-Гомез и сор. 1 беа во можност да покажат во 2017 година дека намалувањето на тежината за 10% во споредба со почетната телесна тежина доведува до регресија на фиброза кај повеќе од 80% од пациентите и до подобрување на стеатозата кај 100% од учесниците во студијата. Она што отрезнуваше во оваа студија е дека само околу 10% од испитаниците навистина го постигнаа посакуваното намалување на телесната тежина. Како и да е, оваа студија покажува огромен терапевтски потенцијал за ваква модификација на животниот стил и потенцијална реверзибилност на оштетување на црниот дроб кај НАФЛД.

Глитазон
За глитазоните се достапни најробусните податоци за можна хепатопротекција на антидијабетик. Една студија на пациенти со пред-дијабетес и дијабетичар со напреднат НАФЛД покажа значително подобрување во резултатот на НАФЛД активност по неколку години терапија со пиоглитазон. 2 Во мета-анализата која вклучуваше студии и со росиглитазон и со пиоглитазон, беше докажано значително подобрување во напредната фиброза со терапија со глитазон. 3

Лираглутид
Резултатите од кратка, мала, плацебо-контролирана студија од фаза II со лираглутид се оптимистички. Во оваа студија, лираглутидот имаше значително поголем број на пациенти во ремисија на НАСХ отколку плацебо. Покрај малиот број случаи, мора да се напомене дека, како што се очекуваше, слабеењето беше поголемо и контролата на гликемијата беше подобра под терапија со лираглутиди отколку под плацебо. 4-ти

Емпаглифлозин
Инхибиторите на SGLT2 исто така се веќе оценети во однос на позитивниот ефект врз NAFLD. Во студијата Е-ЛИФТ, емпаглифлозин доведе до значително подобрување на степенот на стеатоза во споредба со другите антидијабетични терапии. 5

Метформин
Ситуацијата на податоците за прва линија со метформин е полоша. Ефектот на метформин е испитан во неколку мали студии, но јасна корист не е докажана. Како пример, Haukeland JW et al. подобрување на степенот на стеатоза кај пациенти третирани со метформин, но ефектот не бил значително поголем отколку кај плацебо групата. 6-ти

Заклучок
Сумирајќи, намалувањето на телесната тежина со медитеранска диета и редовната физичка активност е сепак најефективната терапија за НАФЛД. Заштитниот ефект во НАШ е докажан за глитазоните во неколку студии, првите мали студии исто така сугерираат корисни ефекти на агонистите на рецептори на ГЛП-1 и Инхибитори на SGLT2.

Напредно заболување на црниот дроб

Без оглед на етиологијата, напредните заболувања на црниот дроб генерално се поврзани со нарушувања на метаболизмот на гликозата. Типично, пациентите со цироза на црниот дроб покажуваат изразена отпорност на инсулин со последователна хиперинсулинемија.

Метформин
Иако досега не е прикажана специфична придобивка од текот на NAFLD за метформин, ретроспективната проценка на пациентите со напредно заболување на црниот дроб укажува на барем безбедноста на метформин кај пациенти со цироза на црниот дроб; е употреба без ознаки. Hangанг Х и др. Во споменатата ретроспективна студија, евалуирани пациенти со цироза на црниот дроб во различни фази и исто така различни етиологии за да се утврди дали терапијата со метформин е прекината рано или дали метформинот е пренесен. 7 Оваа анализа покажа дека пациентите третирани со метформин имале подобро преживување, како кај пациентите со Фајлд-Пју, фаза А и Б. Како ограничување, сепак, мора да се забележи дека резултатот од студијата може да бил под влијание на пристрасност на третманот што може да се исклучи само со потенцијален дизајн на студијата.

Пиоглитазон
Додека се покажа дека пиоглитазонот е корисен кај NAFLD, лекот е контраиндициран кај пациенти со нарушена функција на црниот дроб според информациите за производот.

Инхибитори на DPP-4
Ситуацијата на податоците е исто така ограничена за инхибиторите на DPP-4; за ситаглиптин, Cui J et al. Покажете безбедност кај пациенти со Child Pugh A фаза на цироза на црниот дроб. 8-ми

Сулфонилуреа
Употребата на сулфонилуреа во напредно заболување на црниот дроб треба да се разгледа критички. Од една страна, ова би довело до понатамошно влошување на хиперинсулинемијата, од друга страна, ризикот од хипогликемија е значително зголемен ако бубрежната инсуфициенција е често присутна во исто време. Соодветно на тоа, двата најчесто користени сулфонилуреати гликлазид и глимепирид се контраиндицирани при тешка дисфункција на црниот дроб.

Инхибитори на SGLT2
Клиничките податоци за инхибитори на SGLT2 се исто така ограничени; за повеќето од нив, поради недостаток на искуство, експресно не се препорачува употреба при сериозно оштетување на црниот дроб. Слично како и сулфонилуреите, нивната употреба е често контраиндицирана поради придружната бубрежна инсуфициенција, а се препорачува и претпазливост во случај на напредно заболување на црниот дроб поради алкохолизам поради ризик од еугликемична кетоацидоза.

Агонисти на рецептори на GLP-1
Доколку слабеењето е посакувано или прифатливо, агонистите на рецептори на GLP-1 може да се користат и при напредна хепатална инсуфициенција. Според информациите за производот, дозата на агонисти на рецептори GLP-1 достапна од нас не мора да се прилагодува во случај на напредна нарушена функција на црниот дроб, иако некои од нив експресно привлекуваат внимание на недостаток на искуство во оваа ситуација во информациите за производот.

Заклучок
Сумирајќи, податоците за орални антидијабетични агенси и агонисти на рецептори на ГЛП-1 кај напредната дисфункција на црниот дроб се многу ограничени. Заради честите и претежно тешки истовремени болести, забранети се и разни активни супстанции, така што инсулинската терапија е крајно неопходна за многу од овие пациенти.

ПРАКТИЧНА СОВЕТ

Во NAFLD, на пациентите треба да им се советува да го менуваат својот животен стил со медитеранска диета, вежбање и губење на тежината. Ако имате напредно заболување на црниот дроб, од друга страна, тешко дека можете да избегнете инсулинска терапија.