Антиулцерозна терапија Класи на лекови лекови

класи

Антиулцерозни лекови делува патогено, погледнете барајте или со борба против нерамнотежата помеѓу агресорните фактори и заштитните фактори на мукозата, или со искоренување на инфекцијата со Helicobacter pylori (HP).

Главните класи на антиулцерозни лекови се:

  • АНТАЦИДИ
  • антисекретори: антихолинергици (неселективни и селективни), антагонисти на рецептори H2, антигастрини, инхибитори на протонска пумпа (PPI)
  • заштитници на мукозата
  • анти ХП антибиотици

  • агресор фактори се хлорхидропептична хиперсекреција (преку хиперплазија на париеталните клетки или хипертрофија, вагинална хиперстимулација, зголемена секреција на гастрин или хистамин) и нарушена подвижност на желудникот (антрална стаза при пилорна стеноза или дијабетична гастропареза, дуоденогастричен рефлукс). Секрецијата на HCl е резултат на активноста на париеталните (оксинтетички) клетки преку протонската пумпа H/K ATPase. Секреторната активност се стимулира вагинално (преку мускарински рецептори), ендокрина (преку гастрин излачувана од Г-клетки) и паракрина (преку хистамин), а вторите гласници се претставени со јони на Ca и cAMP. Намалувањето на дејството на агресорните фактори може да се постигне со инхибиција на лачењето на желудочната киселина (PPI, H2 блокатори, антихолинергици) и со стимулирање на гастрична евакуација (прокинетика). Неутрализација на секрецијата на киселина може да се направи со помош на антациди. Соматостатин е исто така корисен затоа што го инхибира аденилат циклазата, ја намалува достапноста на cAMP и, како резултат, ја намалува активноста на протонската пумпа.
  • заштитните фактори се претставени со слојот на слуз (кој пуферира хлороводородна киселина и пепсин), секреција на бикарбонат, богата васкуларност и брз обрт на мукозните клетки. Зголемена гастрична заштита се прави со администрација на мукозни заштитници и простагландини (кои ја зголемуваат локалната васкуларност, го стимулираат лачењето на слуз и бикарбонат).
  • бактеријата Хеликобактер пилори делува преку синтетизирање на ензим - уреаза - кој ја разложува уреата во јаглерод диоксид и вода; така формираниот јаглерод диоксид ја алкализира гастричната средина (формира бикарбонат и ја зголемува pH вредноста), со што ги стимулира париеталните клетки да лачат уште повеќе хлороводородна киселина; ова создава еден маѓепсан круг, бидејќи зголемувањето на pH вредноста доведува до масовно население на дигестивниот тракт со HP и продолжена стимулација на клетките доведува до зголемување на популацијата на париеталните клетки и влошување на чирот. Искоренувањето на инфекцијата со ХП се врши со антибиотски третман 14 дена со метронидазол/тинидазол и тетрациклин/амоксицилин/кларитромицин. Соединенијата на бизмутот исто така имаат супресивно дејство врз ХП, но не треба да се комбинираат со тетрациклин затоа што ја намалува неговата биорасположивост по орална администрација.

Дејството на антациди се состои во неутрализирање на кисела гастрична секреција со последователно зголемување на pH и инхибиција на протеолитичкото дејство на пепсинот. Покрај дејството на пуфер во киселоста на желудникот, антацидите можат да го променат цревниот транзит (соединенијата на магнезиум предизвикуваат дијареја и оние со алуминиумски запек) и можат да ја алкализираат урината.

Во зависност од степенот на апсорпција од луменот на желудникот во крвта, антациди може да бидат:

  • системски: може да предизвика метаболна алкалоза и синдром на калциум-алкали (под услови на зголемен внес на калциум).
  • несистемски: не ја менува киселинско-базната рамнотежа, не предизвикува алкалоза.

Антацидите можат да предизвикаат многу интеракции со лекови преку различни механизми: зголемената pH вредност може да ја смени биорасположивоста на орално администрираните лекови, алкализацијата на урината може да ја смени стапката на ренарен клиренс на некои лекови, а забрзаниот/нарушениот интестинален транзит може да влијае на цревната апсорпција на разни супстанции. Во врска со ова, се препорачува администрација на кој било друг лек да се изврши 2 часа по администрација на антацид. Со цел да се зголеми времето на дејство на желудникот кај антациди, може да се администрираат агенси за пенење или антихолинергици истовремено. Покрај употребата кај улцеративна болест, антациди се индицирани и кај гастроезофагеален рефлуксен синдром, синдром на Золингер-Елисон и за профилакса на аспирациона пневмонија кај пациенти со АТИ.

Главните антациди се:

  • алуминиум хидроксид - несистемски антацид со слабо, бавно и долготрајно дејство. Несакани ефекти: запек, осиромашување на фосфат, остеопороза, енцефалопатија и миопатија во случај на ренална инсуфициенција, намалена биорасположивост (со механизам независен од алкализација на желудникот) на изонијазид, тетрациклин, индометацин, хлорпромазин, дигоксин и пропранол.
  • магнезиум хидроксид - несистемски антацид со интензивно, брзо и средно траење. Несакани ефекти: дијареја, депресија на ЦНС.
  • сода бикарбона - системска антацид со брзо, интензивно и краткотрајно дејство. Несакани ефекти: синдром на калциум-алкали, зголемен крвен притисок во срцето.
  • калциум карбонат - несистемски антацид со интензивно, брзо и средно траење на дејството. Несакани ефекти: враќање на кисела гастрична секреција како резултат на зголемена гастринемија, запек, алкалоза, хиперкалциурија (камења во бубрег).

з) Хистаминергичните блокатори на H2 дејствуваат со блокирање на H2 рецепторите во париеталните клетки и го спречуваат дејството на хистамин за стимулирање на гастричната секреција. И базалната и ноќната секреција на хлороводородна киселина се намалуваат.

Главните претставници на оваа класа на супстанции се циметидин (напуштен затоа што има ензимски инхибиторен ефект и може да го зголеми дејството на другите лекови администрирани истовремено кои се метаболизираат во црниот дроб: диазепам, фенитоин, карбамазепин, теофилин, кинидин, блокатори на калциум, лабеталол, пропранол, метропролол, метронидазол), ранитидин, фамотидин, низатидин.

Несакани ефекти на блокаторите на H2 се: главоболка, гадење, замор, несоница, вртоглавица, конфузија, мијалгии, осип на кожата, пруритус, антиандрогени ефекти со зголемување на секрецијата на PRL (гинекомастија, галактореја, импотенција), дијареја/запек, тромбоцитопенија, артралгија, хепатална цитолиза.

Хистаминергичните блокатори се даваат навечер, пред спиење. Тие се корисни и при гастроезофагеален рефлуксен синдром, Золлингер-Елисон синдром и преанестезија за да се намали ризикот од аспирација на гастричната содржина.

Еквипотентни дози за блокатори на H2 кај активен улкус се циметидин 400 mg двапати на ден, фамотидин 20 mg два пати на ден, низатидин 150 mg два пати на ден или ранитидин 150 mg два пати на ден. За да се спречи повторување, дозите се преполовуваат.

ii) Инхибитори на протонска пумпа (ППИ) дејствуваат со блокирање на H/K ATP-аза пумпата, што доведува до ефикасно намалување на лачењето на желудочната киселина. ППИ се индицирани во третман на гастричен/дуоденален улкус, гастроезофагеален рефлукс и синдром на Золингер-Елисон. Инхибиторите на H/K АТПаза се лекови: откако ќе се апсорбираат во крвотокот, тие се подложени на процес на протонирање (биолошки активна форма) и се врзуваат за тиолските (-SH) групи на остатоци од цистеин во компонентата на протонската пумпа, што тие блокови (блокадата е реверзибилна при администрација на глутатион). Полуживотот на АТПаза е 18 часа, така што секреторната активност на париеталните клетки е блокирана повеќе од 24 часа.

Главните претставници на класата се омепразол (има инхибиторен ензимски ефект), лансопразол, пантопразол. Несакани ефекти се: секундарна хипергастринемија, хиперплазија на гастрична мукоза, гастроинтестинални нарушувања (гадење, дијареја, болки во стомакот), нарушувања на централниот нерв (главоболка, вртоглавица, поспаност), осип и привремено зголемување на трансаминазите.

ЈПИ се даваат наутро, пред појадок. Еквипотентни дози за ППИ се: езомепразол 40 mg на ден, лансопразол 30 mg два пати на ден, омепразол 20 mg два пати на ден, пантопразол 40 mg два пати на ден или рабепразол 20 mg два пати на ден.

iii) Парасимпатолитиците ја намалуваат основната секреција и стимулираната секреција на хлороводородна киселина со блокирање на мускаринските рецептори. Намалувањето на стапката на празнење на желудникот е поволно за дуоденален улкус, но е ризично за чир на желудник во отсуство на антацидна заштита. Други недостатоци на антихолинергиците би биле тоа што ја влошуваат гастроезофагеалната рефлуксна болест (со опуштање на долниот езофагеален сфинктер) и ја намалуваат секрецијата на слуз и бикарбонат.

Атропин, неселективна парасимпатолитичка супстанција е напуштена при третман против чир поради несакани ефекти (сува уста - ксеростомија, мидријаза, зголемен интраокуларен притисок, оштетен вид, запек, отежнато мокрење, тахикардија) и повеќе контраиндикации (глауком, аденом) ГЕРБ, пилорна стеноза). Ова беше проследено со кватернарни соединенија на амониум - пропантелин, метантелин, бутателин - кои имаа ефикасност слична на атропинот во намалувањето на лачењето на киселина и ги задржаа само дигестивните несакани ефекти (запек, одложено празнење на желудник, фаворизиран гастроезофагеален рефлукс). Најновата генерација на антихолинергици е онаа на селективни мускарински антагонисти - пиренцепин и телензепин, кои блокираат само М1 мускарински рецептори во gastидот на желудникот.

Вообичаените дози на пиренцепин се 50 mg PO 2-3 пати на ден, а за телензепин 3 mg на ден.

iv) Антигастрините се супстанции кои ги блокираат рецепторите на гастрин во париеталните клетки. Претставникот на класата - проглумид - ги блокира рецепторите на гастрин и холецистокинин. Вообичаената доза е 400 mg PO 3 пати на ден пред главните оброци.

v) Инхибиторите на јаглеродна анхидраза - како што е ацетазоламидот - се напуштени во антиулцерната терапија. Механизмот на дејствување се состои во блокирање на јаглеродна анхидраза, ензим кој интервенира во процесот на формирање на јони H потребни за синтеза на HCl. Ацетазоламидот има и антиепилептични, диуретични и антиглаукомни својства. Несакани реакции може да вклучуваат: парестезии на екстремитетите, астенија, поспаност, мијалгии, алергиски реакции, дискразии на крвта.

vi) Аналозите на простагландин имаат и заштитни ефекти (го зголемуваат лачењето бикарбонат и мукус, ја подобруваат локалната васкуларизација) и антисекреторни ефекти (со инхибиција на аденилат циклаза, намалување на концентрацијата на cAMP и последователно намалување на стимулацијата на протонската пумпа). Претставници на класа - мисопростол (PGE1) и енпростил (PGE2) - се особено индицирани во профилакса и третман на чиреви предизвикани од НСАИЛ. Несакани ефекти може да вклучуваат: дијареја, гадење, стимулација на матката (окситоцичен ефект), хипотензија. Се користи со претпазливост кај пациенти со откажување на црниот дроб, откажување на бубрезите, коронарна срцева болест или цереброваскуларна болест. За спречување на чиреви кај НСАИЛ, мисопростол се администрира во дози од 200g 3 пати на ден.

vii) Аналози на соматостатин (октреотид) ги имитираат ефектите на СС (хормон кој се лачи и во мозокот и во панкреасот) - го инхибира лачењето на ентеропанкреатичните пептиди (гастрин, серотонин, ВИП, глукагон, инсулин). Октреотид е индициран кај гастриноми (синдром на Золингер-Елисон, повеќе чиреви и атипична локализација), при контрола на тешки крварења во горниот дел од дигестивниот систем, кај други гастроентеропанкреатични ендокрини тумори (VIPom, глукагоном, инсулином) и во акромегалија. Несакани ефекти може да вклучуваат: оштетена толеранција на глукоза, анорексија, гадење, повраќање, надуеност, болки во стомакот, дијареја, ретко хепатитис со жолтица.

Тие се супстанции кои ги фаворизираат заштитните фактори на ниво на гастрична мукоза и вршат цитопротективни ефекти.

Главните претставници се:

Повеќето пациенти со чир имаат инфекција со Helicobacter pylori, така што искоренувањето на бацилот е важна компонента на третманот. Бидејќи HP развива отпорност брзо, се користат комбинации на антибиотици: метронидазол/тинидазол и тетрациклин/амоксицилин/кларитромицин.

За третман на ХП позитивен улкус, стандардизирани се 2 режими на третман:

1. Тројна терапија (PO, 14 дена, стапка на искоренување над 90%): кларитромицин 500 mg 2 пати на ден + метронидазол 400 mg 3 пати на ден + PPI (езомепразол 40 mg на ден, лансопразол 30 mg двапати/ден, омепразол 20 mg два пати на ден, пантопразол 40 mg два пати на ден или рабепразол 20 mg два пати на ден). Дози за други антиХП антибиотици се амоксицилин 500 мг 3 пати на ден или тетрациклин 500 мг 3-4 пати на ден.

2. Четирикратна терапија: бизмут 525 мг субсалицилат се додава на тројната терапија 3-4 пати на ден.

Третманот со антибиотици се прекинува по 14 дена, а остатокот се продолжува 4-8 недели. Евалуацијата на терапијата се врши ендоскопски (особено ако пациентот е симптоматски на крајот од терапијата), и ако улцеративните лезии не се затворени во пропорција од повеќе од 50%, ќе се изврши биопсија (со сомневање за малигнитет); ако улкусот е бениген и е отпорен на третманот, ќе се изврши хируршка ресекција. Ако ХП инфекцијата опстојува, режимот на антибиотици ќе се промени. За компликации на улкусна болест, ќе се практикува ендоскопска или хируршка терапија.

За третман на негативен HP чир (пост НСАИЛ, синдром на Золингер-Елисон, чир на стрес или поврзан со други состојби) H2 блокатори се администрираат 4-8 недели кај дуоденален улкус и 10-12 недели кај чир на желудник.