Асимптоматска хиперурикемија Дали има праг над кој треба да се спроведе третман преку Интернет ЦФД
67-годишен пациент со дијабетес мелитус тип 2, статус после Миокарден инфаркт и стентирање на ramus interventricularis anterior (RIVA, LAD), артериска хипертензија и хипертриглицеридемија се презентирани кај општ лекар за преглед. Уричната киселина во серумот е 11,6 mg/dl. Досега нема напади на гихт или камен во бубрег. Не е познат генетски вид на гихт. Дали овој пациент треба да се лекува со алопуринол, на пример, со цел да се спречат идните манифестации на гихт и/или да влијае позитивно на нивниот кардиоваскуларен или бубрежен ризик?
Постои очигледен недостаток на високо квалитетни студии кои испитуваат превентивен третман со лекови на асимптоматска хиперурикемија. Индикациите досега достапни за можен позитивен ефект се во најдобар случај хипотеза. Со оглед на реткиот, но потенцијално фатален синдром на преосетливост на алопуринол, треба да се воздржите од терапија со алопуринол за асимптоматска хиперурикемија. Ова исто така важи и за многу високи нивоа на урична киселина во серумот.
позадина
Препораката С1 за дејствување на ДЕГАМ препорачува генерално да се воздржувате од третман со лекови при асимптоматска хиперурикемија [1]. Не постои експлицитна изјава за многу високи нивоа на урична киселина. Во реалноста на германското здравство, сепак, околу 60% од групата општи лекари анкетирани во Северна Рајна-Вестфалија, исто така, лекуваат асимптоматски пациенти без претходни напади на гихт, ако нивото на урична киселина е над 8 mg/dl [2]. Можните причини за ова се од една страна примарна превенција од напади на гихт и манифестации на уративни наслаги (уролитијаза, формирање на тофус), а од друга страна спречување на кардиоваскуларни настани и бубрежна инсуфициенција. Се чини дека на лекарите им е тешко едноставно да ги остават нелекувани, особено со многу високи нивоа на урична киселина.
Се поставува прашањето дали третманот со лекови за намалување на урична киселина навистина може да спречи манифестација на гихт или овој третман има корисен ефект врз кардиоваскуларните крајни точки или прогресивна бубрежна инсуфициенција.
Тековни студии
Во 2014 година беа објавени мултинационални препораки базирани на докази за дијагноза и управување со гихт [3]. Ова систематско пребарување во литературата можеше да идентификува само три студии на оваа тема наведени погоре (со мал број случаи ниту еден од трите не најде значителни предности за третман на асимптоматска хиперурикемија). Поради оваа причина, ние го ограничивме нашето пребарување во периодот од 2013 година па натаму. Ние извршивме несистематско пребарување на литература во Медлајн/Пабмед и Кохреин базата на податоци за систематски прегледи користејќи ги следниве термини за пребарување: асимптоматска хиперурикемија, третман или терапија со лекови, алопуринол или фебуксустат, бубрежна болест или ренална инсуфициенција или хронично заболување на бубрезите, спречување на гихтичен артритис или кардиоваскуларни настани. Само неколку трудови што се занимаваат со темата можеа да се идентификуваат.
Резултати
Во тригодишна, рандомизирана контролирана студија со отворена етикета, без регистрација на студии и претходно дефинирана примарна крајна точка, кинеска работна група го испита ефектот на третман со алопуринол врз функцијата на бубрезите кај 176 пациенти со дијабетес мелитус тип 2 и асимптоматска хиперурикемија [4]. Значително помало намалување на GFR е забележано во групата алопуринол (-0,8 ml/min наспроти -4,9 ml/min во контролната група) и процентот на пациенти со новоразвиена дијабетична нефропатија е помал под алопуринол ( 8,0% наспроти 13,6% во контролната група). Оваа разлика, сепак, не беше значајна, што авторите му ја припишуваат првенствено на недоволниот број на случаи во студијата. Всушност, апсолутно намалување на ризикот од 5,6% и затоа голем број потребни за лекување на 18 - потврдено од високо квалитетна студија со голем број случаи - би бил силен аргумент во корист на третманот. Сепак, оваа студија со голем број случаи треба да ги исполнува и другите критериуми за квалитет на висококвалитетен RCT, т.е. двојно слепа со плацебо контрола и однапред дефинирана примарна крајна точка.
Во друга публикација на истата студија, авторите известуваат за подобрување на дебелината на интима-медиумите на каротидната артерија во групата алопуринол во споредба со контролите [5]. Освен дефицитите на квалитет што веќе беа споменати погоре, оваа публикација не дава докази за резултатите поврзани со пациентот.
Во рандомизирана контролирана студија објавена во 2010 година, ефектот на алопуринол врз функцијата на бубрезите и стапката на кардиоваскуларни настани беше испитан кај 113 пациенти со позната хронична бубрежна инсуфициенција (GFR 60 ml/min) [6]. Во контролната група има значително намалување на GFR во споредба со групата алопуринол (+ 1,4 ml/min под алопуринол наспроти -3,6 ml/min во контролната група). Немаше разлика помеѓу двете групи во однос на новите барања за дијализа (само по еден случај). Кардиоваскуларни настани се случиле кај 12,3% од пациентите третирани со алопуринол и кај 26,8% од контролните пациенти (p = 0,039). Сепак, студијата има некои фатални грешки, што ги поништува резултатите. Како прво, студијата не беше регистрирана. Колку што може да се види од публикацијата, ниту една примарна крајна точка не беше наведена однапред. Дефиницијата за кардиоваскуларен настан не одговара на меѓународниот стандард (на пример, срцева слабост и аритмии исто така беа сметани како „настани“).
Неодамна беше објавено 5-годишно следење на овој RCT, во кое беа пријавени 107 од првичните 113 пациенти [7]. Во текот на целиот период, имало 16 (28%) кардиоваскуларни настани во групата алопуринол и 23 (41%) во контролната група. По прилагодувањето за мешавините варијабли, односот на опасност беше 0,43 (95% CI 0,21-0,88, p = 0,02). Сепак, останува во мракот кои конфузни варијабли беа земени во предвид и очигледно се користеше различна дефиниција за кардиоваскуларните настани во следната студија, бидејќи додавањето на броевите од обете публикации е инаку неточно. Двете групи не се разликуваа во однос на смртноста од сите причини (30,3% за алопуринол, 33,9% за контролната група).
Не можевме да идентификуваме рандомизирана контролирана студија што ги испитува превентивните ефекти на терапијата со лекови за намалување на урична киселина врз инциденцата на манифестација на гихт кај пациенти со асимптоматска хиперурикемија. Во ретроспективна група студија се покажа дека ризикот од развој на акутен гихт се зголемува со почетното ниво на урична киселина. Во рок од седум и пол години следен период, само 0,1% од пациентите со почетно ниво на урична киселина под 7 mg/dl имале напад на гихт. Со урична киселина помеѓу 7 и 8,4 mg/dl, инциденцата на гихт за време на периодот на набудување беше 1,5%, помеѓу 8,5 и 9,9 mg/dl беше 12,5% и над 10 mg/dl беше 45, 5% Нивото на урична киселина над 10 mg/dl би било поврзано со годишна инциденца од 6%. За жал, може само да се погоди кој процент од овие напади на гихт може да се спречи со профилактичка терапија за намалување на урична киселина. Тука ќе треба да се изврши висококвалитетна, рандомизирана контролирана студија за да се добие јасност.
Со оглед на фактот дека првиот напад на гихт е болен и непријатен, но не и опасен по живот, ризикот и трошоците за превентивна терапија со лекови се во преден план. Во едиторијалот во ЈАМА, авторите јасно зборуваат против третманот на асимптоматска хиперурикемија со алопуринол [8]. Тие известуваат за десет случаи на сериозни несакани ефекти, некои со фатални последици од синдромот на преосетливост на алопуринол, што се очекува во околу 8 од 100.000 случаи [9]. Зачудувачки е дека авторите дозволуваат три исклучоци за третман на алопуринол кај асимптоматска хиперурикемија:
- 1. Со нивоа на урична киселина од 13 mg/dl кај мажи и 10 mg/dl кај жени, бидејќи тогаш, наводно, може да се влијае позитивно на прогресијата на бубрежната инсуфициенција. Напис за наративен преглед од 2002 година е даден како основана литература - целосно несоодветно.
- 2. Со екскреција на урична киселина повеќе од 1100 мг/ден во урината. Овој исклучок е оправдан со две сомнителни студии од 1974 и 1986 година.
- 3. Кај пациенти пред радио или хемотерапија за да се спречи синдромот на лиза на тумор. Студијата на случај од 1974 година се користи и за овој исклучок.
Значи, не можете да ги следите правилата за исклучоци на овие автори кои ги кршат тековните упатства.
Генерално, постои извонреден недостаток на високо квалитетни студии, така што во моментов нема убедливи докази што би го оправдале третманот на асимптоматска хиперурикемија. Веројатно исчезната епидемиолошка врска помеѓу хиперурикемијата како ризик фактор и кардиоваскуларните настани, како што неодамна беше докажано во две големи скандинавски групи [10], зборува против превентивно намалување на урична киселина врз основа на лекови Препораката да не се лекуваат лекови очигледно важи и за многу високи нивоа на урична киселина, дури и ако тука се очекува голема инциденца на напади на гихт.
1. Енгел Б, Прауцч Х. ДЕГАМ С1 препорака за акција: Чести напади на гихт и хроничен гихт. www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/S1-Handlungsempfänger/S1-HE_chronische%20 Gicht_Langfassung_2.pdf (последен пат на 23 ноември 2015 година)
2. Енгел Б, Блеквен М, Векбекер К. Како општите лекари третираат гихт? Резултати од истражување во NRW. Z Allg Med 2014; 90: 277-281
3. Сивера Ф, Андреас М, Кармона Л, и др. Мултинационални препораки засновани на докази за дијагностицирање и справување со гихт: интегрирање на систематски преглед на литературата и стручно мислење на широк панел на ревматолози во иницијативата 3е Ен Реум Дис 2014; 73: 328-335
4. Лиу П, Чен Ј, Ванг Б и др. Третманот со алопуринол ја подобрува бубрежната функција кај пациенти со дијабетес тип 2 и асимптоматска хиперурикемија: 3-годишна рандомизирана паралелно контролирана студија. Клин Ендокринол 2015; 83: 475-482
5. Лиу П, Ванг Х, hangанг Ф и др. Ефектите на алопуринолот врз дебелината на каротидните интима-медиуми кај пациенти со дијабетес тип 2 и асимптоматска хиперурикемија: тригодишна рандомизирана паралелно контролирана студија. Практикант Мед 2015; 54: 2169-2137
6. Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Verdalles U, et al. Ефект на алопуринол во хронична прогресија на болести на бубрезите и кардиоваскуларен ризик. Клин Ј Ам Соф Нефрол 2010; 5: 1388-1393
7. Goicoechea M, Garcia de Vinuesa S, Verdalles U, et al. Алопуринол и прогресија на ХББ и кардиоваскуларни настани: долгорочно следење на рандомизирано контролирано испитување. На J Kidney Dis 2015; 65: 543-549
8. Carnovale C, Venegoni M, Clementi E. Allopurinol прекумерна употреба во асимптоматска хиперурикемија. Момент на учење Интерна медицина ЈАМА 2014; 174: 1031-1032
9. Гутиерез-Марсијас А, Лизаралде-Палавес Е, Мартинез-Одриозола П и др. Фатален синдром на преосетливост на алопуринол по третман на асимптоматска хиперурикемија. БМJ 2005 година; 331: 623-624
10. Palmer ™, Nordestgaard BG, Benn M, et al. Асоцијација на плазматска урична киселина со исхемично срцево заболување и крвен притисок: анализа на рандомизација на Менделија за две големи групи БМJ 2013; 347: f4262