Аспекти на нутритивна интервенција при хроничен алкохолен хепатитис - романски весник за медицина

Аспекти на нутритивна интервенција при хроничен алкохолен хепатитис

Раководител на работа. унив Д-р Анка Пантеа Стојан1,3, доц. Д-р Камелија Дијакону1,4, доц. Д-р Андријан Сусевеану2,5, доц. Д-р Андра Јулија Сусевеану2,5, проф. Унив. Д-р Кристијан Серафинцеану1,3

1 Универзитет за медицина и фармација „Керол Давила“ Букурешт, Романија, 2 Медицински факултет, Универзитет „Овидиус“, Констанца, Романија, 3Д дијабетес, исхрана, метаболички болести, 4 Внатрешна медицина и кардиологија, 5 Гастроентерологија

Примено: 15.07.2018 • Прифатено за објавување: 29.08.2018

Болеста на црниот дроб е вистинско глобално јавно здравје во сегашниот контекст. Хроничното консумирање алкохол може да доведе до појава на хроничен алкохолен хепатитис и, алтернативно, до неухранетост. Нутриционистичката интервенција кај пациенти со алкохолно заболување на црниот дроб има важна улога во превенцијата и третманот на неухранетост, а неговото присуство е негативен прогностички фактор на морбидитет и морталитет.

Клучни зборови: алкохолно заболување на црниот дроб, алкохол, исхрана, цироза, неухранетост, проценка на исхраната

МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА

Клинички лекции

Аспекти на нутритивна интервенција при хроничен алкохолен хепатитис

Хепаталните заболувања претставуваат вистински глобален јавен здравствен проблем во сегашниот контекст. Хроничното консумирање алкохол може да доведе до појава на хроничен алкохолен хепатитис и, пак, до неухранетост. Нутриционистичка интервенција кај пациенти со алкохолно заболување на црниот дроб игра важна улога во превенцијата и третманот на неухранетост, а неговото присуство е негативен прогностички фактор на морбидитет и морталитет.

Вовед

Во последно време, нутриционистичката медицинска интервенција (НСБ) станува сè поважна како составен дел на терапевтскиот став и во акутната и во хроничната патологија. Терминот НЦБ е општ поим кој како целина вклучува проценка на нутритивниот статус, изработка на персонализирани препораки за исхрана според секоја патологија како и интегрирано нутриционистичко образование на пациентот. Затоа, МНТ може да заземе централно место во терапевтскиот став, ефективноста на неговото спроведување може да зависи од неговиот успех, неуспехот на еволуцијата и прогнозата на секоја болест. Дури и проценката на исхраната е само по себе прогностички фактор, кој повеќе се користи при целокупната проценка на пациентот и проценката на морбидитетот и морталитетот. Нутриционистичката проценка ја вршат специјалисти, дијабетолози, но во иста мера може да ја вршат и матични лекари, лекари од други специјалитети или диететичари.

Хепаталната патологија, акутна или хронична, има придобивки во овој контекст од нутриционистичката евалуација, но и од спроведувањето на НЦБ, имајќи ја како централна цел неухранетост. Иако клиничката исхрана и нутриционистичката интервенција заедно со метаболичката проценка обично не се спроведуваат и нема прецизни стандарди во врска со ова, неухранетоста е важен аспект во тековната медицинска пракса во однос на патологијата на црниот дроб, особено хронична. Досега спроведените клинички испитувања не обезбедија постојани податоци, единствениот консензус во оваа област е оној развиен од ESPEN (1).

Епидемиологија

Болеста на црниот дроб е вистинско глобално јавно здравје во сегашниот контекст. На глобално ниво, хроничното заболување на црниот дроб (ЦЛД) е потценето, со околу 844 милиони пациенти со ЦЛД и повеќе од 2 милиони умираат годишно ширум светот (2). Во Европа, хроничен алкохолен хепатитис (ALD) -12% и безалкохолен масен црн дроб (NAFLD) 17-46% имаат зголемена преваленца и се податоци што шпекулираат за поголема инциденца и на NAFLD и на безалкохолен стеатохепатитис (NASH). Ова се должи на фактот дека и NAFLD и NASH се потценети, малку се знае за личната историја на оштетување на црниот дроб на пациентот и, особено, не постои „златен стандард“ за активен скрининг. Трансплантацијата на црн дроб е ефикасна, но и скапа терапевтска опција, во Соединетите држави над 41 000 пациенти имале корист од трансплантација на црн дроб помеѓу 1990-2000 година. Над 54% од нив имале ALD-асоцирана цироза на црниот дроб и 12,5% ALD (3, 4, 5).

Во овој епидемиолошки контекст, а особено поради фактот што оваа патологија може да се спречи и да се лекува (CHB, CHC, ALD, NASH, NAFLD) потребни се итни активности за насочување и на превенција и навремено дијагностицирање и на терапевтско управување. Главниот дезидератум е скрининг на заболувања на црниот дроб кај општата популација, но исто така и на инсталираните рани компликации.

патофизиологија

Од метаболичка гледна точка, црниот дроб може да се смета за една од метаболните централни станици, на ова ниво се случуваат над 500 процеси. Една од нејзините главни метаболички улоги е интеграција на метаболизмот на јаглени хидрати во протеини и маснотии. Од друга страна, неговата функција на складирање и активирање на многу витамини и минерали, претворање на амонијак во уреа, како и клучно значење за метаболизмот на стероидите, го прават неопходен во општата метаболичка јамка. Метаболниот супстрат кај хронични заболувања на црниот дроб има како централен елемент отпорност на инсулин. Така, се засегнати и механизмите за транспорт на гликоза и неговото складирање во скелетните мускули. Прометот во протеините е нормален или зголемен и е накалемен со зголемување на катаболизмот и метаболизмот на липидите се карактеризира со оштетување на метаболичкиот клиренс и липидната оксидација во блиска врска со степенот на оштетување на црниот дроб.

Кај пациенти со ALD, неухранетоста е главниот израз на повреда на црниот дроб како резултат на прекумерна долготрајна потрошувачка на алкохол. Првичната штета, кај над 90% од хроничните корисници на алкохол, е замастен црн дроб, само 35% од нив исто така имаат воспаление на црниот дроб и 20% од овие пациенти ќе преминат во цироза на црниот дроб (6). Голем број на студии кај хоспитализирани пациенти со ALD покажаа дека сериозноста на протеинско-калорична неухранетост е поврзана со степенот на оштетување на црниот дроб и е поврзана со зголемен ризик од смртност (7).

Неисхранетоста се дефинира како губење на скелетната мускулна маса и масното ткиво како резултат на променетиот енергетски метаболизам, состојба што може да ја влоши неухранетоста до глад. Саркопенијата е ексклузивно губење на мускулната маса на скелетот и е компонента на неухранетост. Неухранетост е присутна кај 20-90% од пациентите со хронично заболување на црниот дроб и 70% од нив имаат саркопенија.

Општи принципи на медицинска нутритивна интервенција при заболувања на црниот дроб

Процесот за нега на исхраната (НЦП), дефиниран од Американската асоцијација за диети (АДА) е глобален концепт со кој нутриционистите го проценуваат нутритивниот статус, развиваат и спроведуваат препораки за нутриционистичка терапија заснована на постоечката патологија, за да се обезбеди сигурност и квалитет на оптимална исхрана на пациенти со акутно и хронично страдање (8).

NCP се состои од 4 фази: проценка на исхраната, нутриционистичка дијагноза, нутритивна интервенција и мониторинг на исхраната.

Црниот дроб игра важна улога во метаболизмот на хранливите материи и дисбалансот во исхраната може да доведе до неповолна еволуција на основната болест. Особено, овие аспекти се влошуваат од условите во кои е засегната и функцијата на црниот дроб.

Постојат најмалку два главни нутриционистички ставови кон болести поврзани со топлина (ЛД). Од една страна, нутриционистичката интервенција во акутни заболувања на црниот дроб (вирусен хепатитис) има за цел рано враќање на функцијата на функцијата на црниот дроб и избегнување на рана неухранетост, а од друга страна, нутриционистички став кај хронични заболувања (NAFLD, NASH, ALD, CH) или трансплантација заболување на црниот дроб вклучува долгорочно управување со нутриционистичка интервенција, главната цел е да се поправи неухранетоста (9).

Методите за проценка на исхраната ќе бидат предмет на друг напис заради комплексноста на овие маневри. Во моментов, сепак, проценката на исхраната се состои во мерење на обемот на раката, преклопот на кожата, силата на стегање определена со динамометарот, одредувањето на составот на телото со биомипеданса, но исто така и биохемиски определувања, како што се евалуација на азотниот баланс, плазма албумин, креатинин, уреа, ензими на црниот дроб, билирубин, фактори на коагулација.

Постојат повеќе софистицирани и поскапи методи кои се користат при проценка на мускулната маса: двојна апсорпција на Х-зраци (DEXA), плетизмографија, ултрасонографија, компјутерска томографија и нуклеарна магнетна резонанца.

Кај пациенти со ALD, поради хроничното консумирање алкохол што предизвикува неухранетост, скоро целата количина на калории се добива од потрошувачката на алкохолни пијалоци на штета на храната. 1 g алкохол обезбедува 7,1 Kcal и 1 g јаглени хидрати само 4,1 Kcal. Алкохолот станува главен извор на енергија. Покрај директната токсична токсичност на хепато, алкохолот има негативно влијание врз протеинско-калорискиот метаболизам. Алкохолот ја инхибира синтезата на хепаталните протеини, синтезата на протеините за скелетните мускули, синтезата на протеините со улога во имунолошката одбрана, ја зголемува цревната пропустливост и ја подобрува мускулната протеолиза предизвикана од ендотоксини/цитокини, заменува други калориски извори во исхраната, но со мала енергетска ефикасност овие Ова е исто така механизам со кој се поставува анорексија, нејзината сериозност се развива во зависност од времетраењето и количината на потрошувачка на алкохол и степенот на оштетување на црниот дроб. Во овој контекст, малапсорпција и варење на принципите на храна ја придружуваат анорексијата.

Во повеќето случаи, постои и егзокрино оштетување на панкреасот (инсуфициенција на панкреасот) истовремено со оштетување на црниот дроб, што ја влошува малапсорпцијата, особено на аминокиселини, фолати и витамин Б12. Ензимскиот дефицит, особено лактазата, влијае на варењето и метаболизмот на јаглехидратите во смисла на намалување на нивната апсорпција. Отпорноста на инсулин е природна последица на овие процеси. Метаболизмот на липидите е нарушен, менувајќи ги процесите на оксидација на липидите, што резултира во зголемени депозити на масното ткиво во ткивото на црниот дроб и зголемени нивоа на триглицерид во серумот. Синтезата на протеини се намалува во црниот дроб и го зголемува нивниот катаболизам во цревата. Присуството на стеатореја ја комплетира клиничката слика и го влошува недостатокот на микро и макроелементи. Особено влијае на нивото на витамини растворливи во маснотии. Недостаток на витамин А е причина за рано губење на ноќниот вид и недостаток на тиамин, почеток на Вернике енцефалопатија. Во напредни фази, се инсталираат недостатоци на витамин Б6, витамин Ц, Е Д, К, цинк, селен и хипокалцемија, хипомагнеземија и хипокалемија и недостаток на цинк ја придружуваат АЛД (10).

Под овие услови, беа проучени придобивките од нутриционистичката интервенција кај овие пациенти. Спроведени се 15 студии во овој поглед и заклучоците покажаа дека раната нутритивна интервенција може да има придобивки и врз нутриционистичкиот статус и врз подобрените нутриционистички параметри Се разбира, оптималната исхрана и препорачаните мерки во овој поглед не се универзална лек за третман на ALD, но тие покажаа дека има директни придобивки во спречувањето на неухранетост.

NCP ќе го следи управувањето со NCP, во случај на пациенти со ALD, почитувајќи ги 4-те фази. Нутриционистичката проценка е исклучително важна.

Дијагнозата на неухранетост последователно го диктира терапевтскиот став, но исто така и нутритивниот. Нутриционистичката интервенција во ALD има за цел да ја надополни количината на хранливи материи, администрацијата на азотни подлоги како што се на пример аминокиселини со разгранет ланец (BCAA), минерали и витамини со недостаток. Придобивката од краткотрајната администрација на додатоци на БЦАА е позитивниот биланс на азотот; на долг рок, овие придобивки не се јасни. (1, 12).

Од гледна точка на дневната калориска исхрана, барањето се препорачува помеѓу 35-45 Kcal/kg, со дистрибуција на хранливи принципи: протеини 1,5-2,0 g/Kg, додаток со 0,3-0,5 g/Kg BCAA, особено во случај на нетолеранција на протеини, јаглехидрати 2,5-4,5 g/Kg и липиди 1,5-5 g/Kg со најмалку 50% масни киселини со среден ланец (MCFA). Течно ограничување на 2 l/ден и ограничување на натриумот, помеѓу 1-1,5 g/ден, се препорачуваат само во присуство на напредна цироза. Посебно место има додаток на микроелементи, витамини и минерали, во смисла на корекција на дефицитите, доколку тие се присутни. Распределбата на оброците е диктирана од присуство на анорексија, се препорачува во овој поглед мали и чести оброци, на растојание од 2 часа, кои се состојат од главни оброци и закуски, густа калорична можност дополнета со орални раствори подобрени со принципите на исхрана (табела 1) (13, 14) ).

Кај пациенти со тешка ALD, може да се разгледа ентерална исхрана, особено кога нутриционистичкиот статус е сериозно нарушен или не може да се постигне орална исхрана. Вештачкото хранење со предодредени раствори се покажа како многу поефикасно од хранењето со ад либ, подобрувајќи ја прогнозата за преживување и функцијата на црниот дроб. Податоците покажуваат дека оптималното барање за калории е помеѓу 30 - 40 kcal/kg, со протеинска рација од 1,5g/Kg/ден. Иако овој нутриционистички став не е целосно прифатен, особено во присуство на варикси на хранопроводот, немало студии кои покажуваат дека назогастричната цевка е контраиндицирана (15, 16). Препорачаната ентерална формула е хиперкалорична со 1,5 -2,4 Kcal/ml, хипосодиум (40 mmol/d) и збогатена со BCAA (40-45%). Ограничување на протеините кај пациенти со АЛД и цироза не само што не се препорачува, туку може да има негативни ефекти што преципизираат епизоди на енцефалопатија.

Табела 1. Барања за калории, микро и макроелементи кај пациенти со алкохолно оштетување на црниот дроб. (Преземен и адаптиран по Сринивасан Д.) (17)

Како што покажаа голем број студии, нутриционистичката интервенција кај пациенти со алкохолно заболување на црниот дроб има важна улога во спречувањето и лекувањето на неухранетост. Во огромното мнозинство на случаи, еден се одлучува за орална исхрана, само во критични ситуации или декомпензација, се препорачува ентерална или парентерална исхрана.

Најважниот аспект е нутриционистичката проценка и раната интервенција за ограничување на појавата на неухранетост, а неговото присуство е негативен прогностички фактор на морбидитет и морталитет.

Конфликт на интереси: не постои

Признанија: Сите автори имаа еднаков придонес кон овој напис.