Безалкохолен стеато-хепатитис
Безалкохолен стеатохепатитис е хронично заболување на црниот дроб што предизвикува оптоварување на масен црн дроб, а етиолошките фактори се инкриминирани освен етанол (одговорен за алкохолен стеатохепатитис). Оваа патолошка состојба еволуира од едноставна стеатоза до безалкохолен стеатохепатитис и цироза.
Безалкохолен стеатохепатитис се јавува во контекст метаболички синдром X што е предизвикано од инсулинска резистенција, хиперлипидемија и хипертензија. Безалкохолен стеатохепатитис достигна епидемиски размери во западните земји каде што е најпозната причина за хронично заболување на црниот дроб.
Дијагнозата и третманот на безалкохолен стеатохепатитис и блиската корелација со метаболичкиот синдром го поттикна интересот за улогата на оваа состојба во утврдувањето и напредувањето на кардиоваскуларните болести, како што ќе покажеме за време на изложеноста.
Епидемиологија
Меѓу возрасната популација во западните земји приближно 20-30% од возрасните има безалкохолен стеатохепатитис. Преваленцата на оваа состојба е 70-90% до дебели луѓе или оние со дијабетес. Овие пациенти имаат зголемен ризик од развој на фиброза на црниот дроб и цироза.
Во студија заснована на ултразвук во северна Италија, 75% од дебелите луѓе биле пронајдени со хепатална стеатоза. Покрај тоа, 16% од луѓето со нормална тежина кои не биле алкохоличари имале висок замастен црн дроб. Иако најчестите причини кај возрасните се дебелината и дијабетесот тип 2, бројот на деца со замастен црн дроб е во пораст. Во Англија, помеѓу 1984 и 1994 година, бројот на дебели деца е двојно зголемен.
патогенеза
Безалкохолен стеатохепатитис е состојба специфична за дебели лица. Централна (висцерална) дебелина тоа е онаа што најмногу предиспонира за хепатална стеатоза. Бесплатни масни киселини полесно се мобилизираат од висцералната маст отколку од поткожното, тие се исцедуваат директно во црниот дроб каде што го сочинуваат материјалот за синтеза на триглицериди.
Друг инкриминирачки фактор во патогенезата на оваа болест е отпорност на инсулин.
Два механизма се вклучени во развојот на стеатохепатитис: оксидативен стрес произведени со пероксидација и ослободување на липидите реактивни видови кислород (РОС) и проинфламаторни цитокини.
Слободните масни киселини се ендогени лиганди за пероксизомални рецептори. Тежината на стеатохепатитисот е во корелација со серумските нивоа на слободни масни киселини. Кај цицачите, пероксизомите вршат оксидација на слободните масни киселини со долги ланци. Резултира со реактивни видови кислород (водород пероксид и супероксид), како и дикарбоксилни масни киселини кои се токсични за митохондриите, предизвикувајќи апоптоза и некроза.
Оксидативниот стрес и проинфламаторните цитокини предизвикуваат некроза и воспаление, а вишокот слободни масни киселини доведува до активирање stвездести клетки што генерира фиброза. Хистопатолошки преглед на фрагменти од биопсија земени од лица со хепатална стеатоза покажа дека постои директна пропорционална врска помеѓу полнењето на маснотиите во црниот дроб и бројот на активирани elвездени клетки.
Цитокините се проинфламаторни клетки кои се физиолошки отсутни или се многу малку во ткивата. Семејството цитокини вклучува: интерлеукини, фактор на некроза на тумор (TNF), интерлеукин 6, интерферон, интерлеукин-8, TGFβ. Кај алкохолен и безалкохолен стеатохепатитис, преовладуваниот цитокин е TNF-α, што посредува и во оптеретувањето на масниот црн дроб и во прогресијата на црниот дроб.
Улогата на хипертензија кај безалкохолен стеатохепатитис може да се објасни со фактот дека ангиотензин II (вазоконстрикторски фактор) предизвикува производство на TGF-β1 (трансформирачки фактор на раст-β1) што придонесува за активирање на elвездените клетки. Отпорност на лептин (хормон произведен од масни клетки вклучени во инсулинска резистенција) е уште еден фактор одговорен за фиброгенезата на црниот дроб.
Генетскиот механизам
Генетската подложност на безалкохолен стеатохепатитис може да се објасни со прекумерна експресија на ензимот 11β-хидроксистероид дехидрогеназа тип 1 кој го контролира активирањето на глукокортикоидите во масното ткиво што доведува до фенотипот на централната дебелина.
етиопатогенија
Најчестиот безалкохолен стетохепатитис е опишан во контекст на метаболички синдром.
Низа други поретки фактори можат да ја предизвикаат оваа состојба.
Повеќе од 10% од пациентите со џејуно-илеален бајпас развива безалкохолен стеатохепатитис, фиброза на црниот дроб, па дури и откажување на црниот дроб или компликации на цироза на црниот дроб обично 1-2 години постоперативно.
Баријатриска хирургија претставува модерен третман за морбидна дебелина (БМИ> 40). Но, кај една четвртина од пациентите е забележан развој на безалкохолен стеатохепатитис, чиј механизам може да се разбере со масовно мобилизирање на слободни масни киселини постоперативно, што резултира со оптоварување на мастите во црниот дроб.
Драстични диети може да предизвика декомпензација на црниот дроб и цироза.
Тотална парентерална исхрана по ресекција на тенкото црево предизвикува безалкохолен стеатохепатитис кај 15% од пациентите, што може да се објасни со губење на тежината и масовно ослободување на слободни масни киселини, што може да биде поврзано со бактериска интестинална контаминација со ослободување на TNFα.
лекови
Најпознатиот лек одговорен за овој несакан ефект е амиодарон. Псевдоалкохолен црн дроб е пронајден кај 1% од пациентите кои примале амиодарон по 1 година од администрацијата. Лиганд на рецептори на естроген, тамоксифен е вклучен во хепатална стеатоза. Но, многу од испитаните пациенти биле дебели, така што не може точно да се утврди дали вистинската причина за стеатоза е дебелината или тамоксифенот.
Една студија спроведена во Бразил сугерира постоење на врска помеѓу изложеност на петрохемикалии на работа; некои од работниците покажаа подобрувања во функцијата на црниот дроб и хистологијата по отстранувањето од токсичната средина. Односот помеѓу овие супстанции и развојот на стеатоза не е доволно проучен.
Кај пациенти со фамилијарна липодистрофија присутна е тешка инсулинска резистенција. Некои од нив развиваат стеатохепатитис со тела на Мелори и дегенерација на хепатоцитите.
Клинички преглед
Повеќето од пациентите се paucisimptomatici или може да има симптоми карактеристични за хронично заболување на црниот дроб. Приближно 30% од пациентите пријавуваат замор и летаргија, 30% имаат епигастрична непријатност (во отсуство на холелитијаза), а 50% од сите пациенти се асимптоматски.
историја мора да се направи внимателно за да не информирате за потрошувачката на алкохол. Историјата на патолошката историја е многу важна: присуство на болести поврзани со метаболички синдром (дијабетес тип 2, дислипидемија и хипертензија). Исто така е важно ако пациентот има историја на дебелина, неговото времетраење и диетата што се користи за губење на тежината.
Физички преглед не носи убедливи информации. Палпација на црниот дроб не открива никакви знаци кои сугерираат заболување на црниот дроб, освен ако не се развијат компликации од цироза.
Во случај на пациент со безалкохолен стеатохепатитис, важно е да се одреди неговата тежина и да се пресмета индексот на телесна маса (БМИ се одредува врз основа на тежината и висината). Исто така се пресметува однос на половината: бутот што е корисно при проценка на дебелината на централниот тип.
дијагноза
Лабораториски истраги
Кај безалкохолен стеатохепатитис, односот AST: ALT (аспартат аминотрансфераза: аланин аминотрансфераза) е под-единица, додека во случај на алкохолен црн дроб, односот е над-единичен. Во тежок стеатохепатит АСТ честопати е повисок од АЛТ.
GGT (гамаглутамилтранспептијаза) е покачена и кај безалкохолен и кај алкохолен стеатохепатитис.
Многу малку пациенти со безалкохолен стетохепатитис имаат зголемен просечен волумен на еритроцитите, а макроцитозата е индикатор за потрошувачката на етанол.
Присуството на антитела против хепатитис Ц ја исклучува дијагнозата на безалкохолен стеатохепатитис. Треба да се испита автоимуната патологија. Во исто време, се проценува степенот на хепатално оптоварување со железо, бидејќи железото може да предизвика воспаление и фиброза преку генерираниот оксидативен стрес.
Истражувања на слики
Биопсија на црн дроб
Еволуција и компликации
Безалкохолен стеатохепатитис напредува во цироза на црниот дроб. Неколку клинички и лабораториски параметри се користат за проценка на сериозноста и прогнозата. Возраста е најважниот предиктор за фиброза; фиброза под 45 години не е тешка, по 50 години е евидентна септална фиброза. Други фактори вклучуваат хипертензија и централна дебелина.
Поаѓајќи од премисата дека се развива хепатална стеатоза наспроти позадината на метаболичкиот синдром, се разви интересот за вклучување на оваа состојба во прогресијата на кардиоваскуларните заболувања. Студија на 3497 испитаници покажала дека хепаталната стеатоза е силно поврзана со процесот на атеросклероза, со ултразвучен преглед откриени атеросклеротични плаки по патот на каротидните артерии. Наспроти позадината на дислипидемијата, кај овие пациенти се развиваат коронарни, цереброваскуларни и периферни васкуларни заболувања.
Третман
Третманот на безалкохолен стеатохепатитис се состои во губење на тежината, отстранување на лекови и токсини, контрола на придружните метаболички нарушувања (дијабетес и дислипидемија). Неколку студии покажаа дека диетата и вежбањето го подобруваат ултразвучниот резултат, лабораториските тестови и хистопатолошкиот преглед. Интензивно нутриционистичко советување фаворизира слабеење и хистопатолошки исход.
И покрај тоа што е инкриминирачки фактор кај хепатална стеатоза, баријатриската хирургија предизвикува значително губење на тежината и ја намалува отпорноста на инсулин, ја ублажува дислипидемијата, ги намалува медијаторите вклучени во воспаление и фиброза на црниот дроб.
Кога етиолошкиот фактор на стеатохепатитис е лек, третманот се состои во отстранување на етиолошкиот агенс. Со повлекување на лекот, прогресијата на болеста е прекината, со што се спречува еволуцијата кон цироза, а хепаталната архитектура се враќа во нормала.
Слабеење и вежбање
Лекови кои ја зголемуваат чувствителноста на инсулин
Бидејќи хепаталната стеатоза е предизвикана од инсулинска резистенција, лековите кои ја олеснуваат улогата на инсулин во организмот се ефикасни во лекувањето на безалкохолен стеатохепатитис. Метформин ја ублажува стеатозата на црниот дроб кај дебелите луѓе. Пилот-студија за метформин кај пациенти со безалкохолен стеатохепатитис откри намалување на трансаминазите и намалување на волуменот на црниот дроб по 4 месеци.
Тиазолидионионис биле користени во терапијата на стеатохепатитис бидејќи тој ги фаворизира улогите на инсулин во ткивата преку посредување во навлегувањето на глукозата од мускулите и намалувањето на хепаталната глуконеогенеза Троглитазон, лек од прва генерација на тиазолидиндион, бил администриран со нормализирани тестови на црниот дроб и хистологија на црниот дроб, но бил повлечен од пазарот на лекови затоа што предизвикува ретка, но тешка хепатотоксичност. Розиглитазонот и пиоглитазонот добро се толерираат и даваат задоволителни резултати со зголемување на чувствителноста на инсулин и подобрување на тестовите на црниот дроб. Недостаток на користење на овие лекови е зголемување на телесната тежина (4-7. 3%) и развој на телесни масти. Иако има намалување на стеатозата и нормализирање на титарот на црниот дроб трасаминаза, тиазолидиндиони не влијаат на некроинфламација или фиброза.