Бременост и уретерохидронефроза
Прво објавено: 6 јануари 2016 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
Апстракт
Резиме
Бременоста е физиолошка состојба што предизвикува одредени уникатни промени во женското тело. Некои од овие промени се однесуваат на оштетување, и функционално и морфолошки, на уринарниот тракт. Една од најчестите промени е уретерохидронефроза (проширување на карлицата и бубрежните чаши), што се јавува кај околу 90% од бременоста (1). И матичниот лекар и гинекологот треба да бидат запознаени со оваа промена што се случува толку често што може да се класифицира како скоро природна и очекувана. Меѓутоа, ако оваа промена се манифестира клинички со бубрежна колика, од нас се бара внимателно да ја процениме ситуацијата, бидејќи нашите одлуки можат да влијаат и на мајката и на фетусот.
Во случај на бремена жена со уретерохидронефроза и ренална колика, урологот е тој што е повикан да одлучи дали имаме работа со физиолошка уретерохидронефроза или е литичка опструктивна причина. Сепак, оваа одлука доаѓа како резултат на испитувања на слики ограничени од биолошката состојба и желбата да се заштити фетусот од изложеност на зрачење. Исто така, терапевтската одлука мора да биде избалансирана меѓу желбата за лекување на мајката и опасноста фетусот да биде изложен на токсични средства преку нашите терапевтски, анестетички или хируршки маневри (2) .
Уретерохидронефрозата е класифицирана во 5 степени, и тоа: степен 1 - дилатација на уретерот и карлицата, степен 2 - дилатација со стебла на чашката, без да има влијание врз чашите од чашката, тие ја задржуваат својата физиолошка форма, чаши од 3 степен - чаши се срамнето или балонирано, проширувањето на системот за пиелокалицеа го намалува бубрежниот паренхим за помалку од 50% од неговата нормална дебелина, степен 4 - влијанието врз бубрежниот паренхим е повеќе од 50% од неговата нормална дебелина, но бубрегот е сè уште функционален, а степенот 5 - бубрегот целосно е функционално уништен.
Уретерохидронефрозата што се јавува во бременоста е најчеста кај десниот бубрег (3,4), главните причини се компресија на уретерот, предизвикана од зголемен уретер и венски комплекс на јајници, а исто така и мускулно релаксантно дејство на прогестерон, што резултира со намалување на перисталтика на пиелокалицеалниот систем и уретер. Овој последен механизам главно ја објаснува уретерохидронефрозата што се појавува во првиот триместар од бременоста, кога матката не е многу обемна (5,6). Проширувањето на системот за пиелокалицеа може да се случи веќе во шестата недела и опстојува до 4-6 недели по раѓањето, а заедно со гликозурија, која постои во околу 70% од бременоста, ја изложуваат бремената жена на зголемен ризик од инфекција на уринарниот тракт. Хормоналното дејство исто така ја намалува локалната одбрана на слузокожата на уринарниот систем, со што бремената жена се изложува на зголемен ризик од развој на инфекции на уринарниот тракт (7) што може да ја комплицира постоечката уретерохидронефроза.
Бубрежната колика има слична инциденца во бременоста како кај општата популација (8). Влијае на околу 1/1500 бременост и се јавува во повеќето ситуации во 2-ри и 3-ти триместар (околу 80% од случаите). Составот на уринарни камења е малку модифициран во бременоста во споредба со општата популација, што е почест камен на калциум фосфат (70%), за разлика од оној на калциум оксалат (30%). Инциденцата на симптоматски камења во урина е помеѓу 1/244 и 1/3300 бременост (9,10,11,12). Најчести манифестации на ренална колика се болки во долниот дел на грбот со антеро-инфериорно зрачење, хематурија (макро- или микроскопска), полакиурија и пиурија. Дијагнозата за снимање што се користи во овие ситуации е обично ултразвук, ова е метод за снимање кој обезбедува доволно информации, без изложување на фетусот на ризик. Рентгенската слика (х-зраци, урографи, КТ-скенирање) се избегнува дури и во последните недели од бременоста, а скенирањето со МНР не дава корисни информации за откривање на литијаза.
Иако уретерохидронефрозата постои како нормална морфолошка промена во бременоста, нејзината поврзаност со разни други симптоми може да го постави урологот пред терапевтска одлука што вклучува форма на дејствие упатено на бремената жена. Поврзаноста со висока инфекција на уринарниот тракт (пиелонефритис) или со бубрежна колика, отпорна на третман (подземна просторија) може да го принуди урологот на акција, ова може да биде претставено или со започнување на третман со лекови (антиспазмодичен, антибиотик) или со изведување на бубрежна дренажа.
Методите за дренажа во оваа ситуација се претставени или со поставување на перкутана нефростома (надворешна дренажа), или со вметнување на JJ стент (внатрешна дренажа). Иако постојат поборници за надворешна дренажа, ние веруваме дека поставувањето на JJ стент е полесно толерирано и прифатено од пациентите. Вметнувањето на сондата JJ е едноставен, ефикасен и безбеден начин на бубрежна дренажа кај бремена жена со симптоматска уретерохидронефроза (13). Сепак, постојат многу несакани ефекти што ќе ги почувствува пациентот, кој, по вметнувањето на JJ стентот, ќе го носи сè до породувањето. Така, тие се познати како вообичаени иритантни манифестации (полакиурија, уринарна империјалност, болка во грбот), особено во контекст во кој по вметнување на стент матката продолжува да ги зголемува и компресира уретерот и мочниот меур (14). Исто така, депозитите на литијаза на стентот се појавуваат рано, веројатно се објаснети со хиперкалциурија и хиперурикозурија во бременоста. JJ стентовите се поврзани сами со зголемен ризик од бактериурија, инфекции на уринарниот тракт или дури и таложење за кои се потребни разни терапевтски ставови со променливо влијание врз бременоста .
Земајќи го предвид сето ова, се подразбира дека физиолошката состојба што се јавува за време на бременоста сепак може да нè стави пред терапевтски став со значително влијание врз бремената жена и фетусот. Ова е токму причината зошто нашата одлука мора да биде добро измерена и прилагодена на конкретните ситуации што се среќаваат.
Возраста на пациентите варира од 17 до 41 година, а просекот на групата (26,20 години) е близу до просечната вредност (27 години) (слика 1). Може да се види дека повеќето пациенти биле на возраст меѓу 20 и 29 години. Возрасната возраст за гестација беше релативно рамномерно распоредена во студиската група, без корелација помеѓу возраста на пациентите и гестациската возраст, со мала тенденција да се презентираат случаи во вториот и третиот триместар (слика 2).
Степенот на уретерохидронефроза на презентацијата е распределен на следниов начин: минимална дилатација - 10%, уретерохидронефроза степен I - 56%, одделение II - 28%, одделение III - 6%, додека дилатациите на одделение IV или V не биле присутни во ниту еден случај (слика 3).
Забележавме зголемување на степенот на уретерохидронефроза, корелирано со повисока гестациска возраст. Така, пациентите кои претставиле минимално проширување, имале просечна гестациска возраст од 17,71 недела, кај оние со дилатација I степен, просечната гестациска возраст била 22,41 недела, во II, 24,15 недела и III степен., 29 недели (слика 4).
Повеќето случаи (72,9%) покажаа дилатација на десниот пиелокалицеален систем, додека левата и билатералната уретерохидронефроза беа многу поретки (Слика 5).
Од хоспитализираните пациенти, 45 имале поволна еволуција по конзервативен третман (антиспастичен/антибиотик), само 25 (35,7%) барале хируршки гест за време на хоспитализација, поради неповолна еволуција, овој гест е претставен со вметнување на стент JJ.
Забележавме период на одржување на JJ стентот во позиција за период од 10-12 недели, поради што замената на JJ стентот за време на бременоста беше неопходна само кај 8 пациенти, овој факт беше директно во корелација со гестациската возраст во моментот на вметнување на JJ стентот. (помеѓу 12 и 22 недела). По раѓањето, пациентите се претставија за целосна проценка на слики, при што само три случаи бараа терапевтски пристап прилагоден на пречката од литијаза откриен во оваа пригода. Со преостанатите 63 пациенти кои не биле дијагностицирани со опструкција на литијаза, супресијата на стентот на Ј.Ј. била единствениот маневар што бил потребен.
Од 134 бремени пациенти кои беа претставени во триагија на клиниката за урологија, 70 се хоспитализирани со цел да се следи еволуцијата под конзервативен третман. Од овие пациенти, на 25 им беше потребна дренажа на урина (8, исто така, бараа замена на овој катетер за време на бременоста). Конечно, по породувањето, на 3 пациенти им беше потребна операција за да се реши постојаната патологија на литијаза (Слика 6).
За време на бременоста има голем број на анатомски, хормонални и метаболички промени, кои често резултираат во уретерохидронефроза, камења и инфекции на уринарниот тракт. Појавата на посебни ситуации во кои уретерохидронефрозата е поврзана со висока инфекција на уринарниот тракт или литична опструкција на уринарниот систем може да нè стави пред важна терапевтска одлука, што може да вклучи започнување на антиспатичен и/или антибиотски третман и што, на крајот, може да рамнотежа дури и со вметнување на JJ стент. Поради мускулно релаксантно дејство на прогестерон и декстроротација на бремена матка, уретерохидронефрозата е најчеста на десната страна. Степенот на проширување на пиелокалицеата се чини дека е поврзан со гестациската возраст, бидејќи бремената матка станува пообемна, предизвикувајќи сè поважна компресија на уретерот. Просечната возраст на презентација на бремени жени е 26 години, иста како онаа спомената во литературата (17) .
Од испитуваната група забележавме дека појавата на симптомите нема директна врска со гестациската возраст, толку имплицитно со тежината на фетусот. Иако со напредувањето на бременоста, зголемувањето на волуменот на матката ќе доведе до зголемена компресија на уретерот, како што е наведено од други автори, немаме точна корелација на тежината на фетусот и големината на бремената матка со степенот на уретерохидронефроза (1), постои мала тенденција да се зголеми степенот на пиелокалицеална дилатација кај постарите гестациски возрасти.
Треба да се напомене дека наидовме и на 10 ситуации во кои уретерохидронефрозата беше билатерална. Ова е важно при поставувањето на диференцијалната дијагноза помеѓу билатералното бубрежно оштетување и радикуларната лумбосакрална болка, бидејќи е познато дека приближно 50% од бремените жени имаат ваков тип на лумбална болка што може да трае и по раѓањето (20) и може да ја одложи проценката на бубрежниот ултразвук. . Евалуација на бубрежен ултразвук секогаш треба да се изврши кога се појавува лумбална болка за време на бременоста, со цел да се избегне оваа потенцијална конфузија.
Забележавме период на in situ задржување на JJ стентови, кој варираше помеѓу 10 и 12 недели, ова корелираше со младата гестациска возраст во моментот на првата интервенција, за време на бременоста беше потребен дополнителен маневар за замена на сондата кај 8 пациенти. Меѓутоа, во времето кога, по раѓањето, пациентите се вратиле за да бидат целосно проценети и идентификувана е пречка за литијаза за да се објасни првичниот настан, само тројца од нив се појавиле со пречка од литијаза за која е потребен куративен уролошки маневар.